超聲在腦卒中后偏癱患者肩痛中的臨床應(yīng)用價值

許梅娜 常建東 劉曄 王玲

腦卒中作為常見的難治性疾病，嚴重危害著人類的健康和生命安全[1]。隨著現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和提高，腦卒中的病死率明顯下降，但是腦卒中后患者的機體基本都會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，最常見的就是腦卒中后偏癱[2]，部分偏癱患者又伴隨著肩痛，當患者出現(xiàn)肩部疼痛時，就會引起肩關(guān)節(jié)活動障礙，進而影響患者的康復(fù)訓(xùn)練、功能恢復(fù)和生活質(zhì)量[3-4]。偏癱后肩痛的病因有很多，其中肩關(guān)節(jié)的軟組織損傷是其重要的原因之一。日趨成熟的肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSU）可以充分診斷人體的軟組織和關(guān)節(jié)病變[5]。其具有較高的分辨率，能清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶、滑囊及外周神經(jīng)等結(jié)構(gòu)并判斷其病變情況，所以能快速、安全、有效地提供更多有價值的肩關(guān)節(jié)軟組織損傷的信息[6]。目前肌骨超聲已經(jīng)在運動醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。本研究旨在探討腦卒中后偏癱患者肩周軟組織的超聲表現(xiàn)及其臨床康復(fù)評定，分析腦卒中后偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）的可能原因，探討肌骨超聲在腦卒中HSP患者康復(fù)診療中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院住院腦卒中偏癱患者28例，納入標準：（1）符合第4屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準；（2）首次發(fā)病；（3）因腦卒中單側(cè)肢體出現(xiàn)癱瘓；（4）意識清楚，能配合檢查治療，可進行感覺的表達；（5）偏癱側(cè)在發(fā)病前肢體活動正常，6個月內(nèi)無肩痛病史。其中男22例，女6例；年齡33～84歲，平均（61.0±14.1）歲；右側(cè)偏側(cè)9例，左側(cè)偏癱19例；11例腦梗死，17例腦出血；根據(jù)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)是否存在肩痛將其分為肩痛組（13例）和非肩痛組（15例）。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)評定 上肢運動功能應(yīng)用Brunnstrom運動功能6級恢復(fù)分期進行評價：1期、2期、3期、4期、5期、6期。Brunnstrom分期以3期為界，運動功能良好者表現(xiàn)為分期＞3期，運動功能不良表現(xiàn)為分期≤3期[7-8]。

1.2.2 超聲檢查 采用法國聲科大型超聲診斷儀，選用線陣探頭，探頭頻率4～15 MHz，患者采取坐姿，暴露雙側(cè)肩關(guān)節(jié)并進行對照檢查。依次檢查：（1）肌腱。包括肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱。了解肌腱是否腫脹或撕裂、內(nèi)部是否出現(xiàn)異?；芈暤取＃?）肱二頭肌長頭腱腱鞘有無積液。（3）三角肌下滑囊：觀察滑囊有無增厚或積液，以及分布位置。（4）盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊：觀察囊內(nèi)有無增厚或積液，并測量其厚度[9]。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，采用Spearman進行相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組性別、年齡、病程、卒中類型及偏癱側(cè)別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；肩痛組上肢運動功能不良發(fā)生率高于非肩痛組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組超聲檢查結(jié)果比較

肩痛組肱二頭肌長頭腱腱鞘病變、岡上肌腱病變發(fā)生率高于非肩痛組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肩痛組三角肌下滑囊擴張程度、盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊增厚程度均大于非肩痛組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組超聲檢查結(jié)果比較

2.3 Brunnstrom分期與超聲檢查結(jié)果的相關(guān)性

Brunnstrom分期與超聲檢查結(jié)果的相關(guān)性分析顯示，三角肌下滑囊擴張程度、盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊增厚程度與Brunnstrom分期呈負相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 Brunnstrom分期與超聲檢查結(jié)果的相關(guān)性

3 討論

文獻[10-12]報道，腦卒中偏癱后肩痛的發(fā)病率為5%～84%，如果患者無法忍受疼痛，加上肩關(guān)節(jié)活動受到限制，就會影響偏癱康復(fù)治療的效果。Kalichman等[13]總結(jié)了HSP發(fā)生的病因及相關(guān)因素，即肩關(guān)節(jié)的軟組織損傷、運動功能障礙及肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。其中，肩關(guān)節(jié)軟組織損傷是HSP發(fā)生的重要原因之一。因此臨床醫(yī)師需要對肩關(guān)節(jié)軟組織的損傷進行充分的評估，以便更好地指導(dǎo)和調(diào)整康復(fù)方案。X線、CT、MRI等可以對HSP進行評估，但是X線、CT等檢查具有輻射性，且不適用于軟組織的檢查，MRI檢查價格昂貴，且受到患者體位的影響，因此對HSP的檢查有一定的局限性。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，肌骨超聲因其具有較高的分辨率，可以清晰地顯示肌肉、肌腱等肩周軟組織結(jié)構(gòu)并判斷其損傷情況，具有快速、安全、有效等優(yōu)點，因此得到了臨床的廣泛認可[14]。本研究顯示，兩組肱二頭肌長頭腱腱鞘病變發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能是由于偏癱患者上肢多呈內(nèi)收內(nèi)旋位，在家屬或康復(fù)人員不正確的牽拉過程中，加上肌肉的不協(xié)調(diào)運動，就會導(dǎo)致結(jié)節(jié)間溝受力不均，引起肱二頭肌長頭肌腱與結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁摩擦增多，導(dǎo)致肌腱發(fā)生慢性勞損、炎癥滲出，從而出現(xiàn)病變。Falsetti等[15]在研究腦損傷合并肩部肌骨關(guān)節(jié)病患者的超聲檢查時，同樣也發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱腱鞘病變是HSP患者最常見的病理類型，其發(fā)生率達到66.6%。

腦卒中偏癱患者需要正確的手法訓(xùn)練，如果外展的方式不正確，可能引起肩峰跟肱骨的撞擊，導(dǎo)致三角肌下滑囊發(fā)生病變。三角肌下滑囊病變主要表現(xiàn)為積液或滑膜增生，即滑囊的擴張。本研究顯示，肩痛患者三角肌下滑囊擴張程度與非肩痛組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示滑囊病變也是發(fā)生肩痛的原因，與文獻[16-17]研究結(jié)果一致。腦卒中偏癱患者年齡一般比較大，肌腱本身的脆性增加，容易引起損傷，如果再加上康復(fù)手法不恰當，就會造成岡上肌腱出現(xiàn)病變[18]。本研究顯示，肩痛組岡上肌腱病變發(fā)生率高于非肩痛組，提示岡上肌腱病變也是引起HSP的原因之一。文獻[19-20]提出，可以在超聲引導(dǎo)下進行臭氧灌注治療HSP或肩峰下注射透明質(zhì)酸減輕肩周軟組織損傷，這些治療可以達到較好的臨床效果。本研究顯示，肩痛組盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊增厚程度明顯大于非肩痛組。說明肩痛組更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊炎癥病變。其原因可能是患者發(fā)生腦卒中后，偏癱側(cè)的肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不平衡的肌力，如果上肢制動的時間過長，就會出現(xiàn)造成關(guān)節(jié)囊萎縮，關(guān)節(jié)的活動度就會減少，關(guān)節(jié)間隙也會變小，結(jié)局就出現(xiàn)了關(guān)節(jié)腔的炎癥，以及粘連和攣縮，形成粘連性關(guān)節(jié)囊炎，其病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)囊出血、水腫、炎性滲出，同時可以出現(xiàn)其他周圍組織的纖維變性、肌腱滑膜炎及骨性改變[21]。粘連性關(guān)節(jié)囊炎是肩關(guān)節(jié)損傷過程的一個部分，常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛和不穩(wěn)。Pompa等[22-23]的研究發(fā)現(xiàn)，具有粘連性關(guān)節(jié)囊炎的患者肩痛發(fā)生率高，與本研究結(jié)果一致。Barlak等[24]對187例腦卒中患者進行的超聲研究發(fā)現(xiàn)，HSP與粘連性關(guān)節(jié)囊炎之間存在相關(guān)性。Cheng等[9]的研究認為，出現(xiàn)HSP的其中一個主要原因是粘連性關(guān)節(jié)囊炎，其認為盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊的超聲厚度測值在檢查粘連性關(guān)節(jié)囊炎方面具有較高的特異性。因此，腦卒中肩痛患者早期的康復(fù)介入治療，就能有效緩解粘連性關(guān)節(jié)囊炎引起的疼痛，改善預(yù)后。李俊等[25]認為粘連性關(guān)節(jié)囊炎在松解之前，可以先采用臂叢神經(jīng)超聲引導(dǎo)下的阻滯術(shù)。

在Brunnstrom運動功能恢復(fù)6級分期中，肩痛組上肢運動功能不良發(fā)生率高于非肩痛組。相關(guān)性分析顯示肩痛患者三角肌下滑囊擴張程度、盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊增厚程度與Brunnstrom分期呈負相關(guān)。即三角肌下滑囊擴張越大、盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊增厚程度越嚴重，Brunnstrom分期越低，運動功能越差。提示HSP的發(fā)生可能與上肢運動功能有關(guān)，這與Huang等[26]的報道一致，其在研究中發(fā)現(xiàn)異常的超聲表現(xiàn)與疼痛程度和運動機能分期之間具有相關(guān)性。而Lee等[27]研究了71例患有HSP的中風患者，發(fā)現(xiàn)多種原因可引起疼痛，但超聲檢查軟組織異常和運動功能分期之間并沒有相關(guān)性，與本次研究結(jié)果不一致，可能與病例選擇不同有關(guān)。

綜上所述，肌骨超聲能及時發(fā)現(xiàn)HSP患者的軟組織損傷，為HSP患者提供客觀的影像學依據(jù)，偏癱患者肩痛得到個體化治療，康復(fù)的整個過程更加高效。本研究仍存在兩個方面的局限性，首先，樣本量小，未來需進一步擴大樣本量以便深入研究超聲檢查結(jié)果與HSP的相關(guān)性；其次，由于腦卒中好發(fā)于是中老年，因此本研究中患者年齡總體偏高，所以無法排除退行性病變對本研究的影響。