頭位陰道分娩會陰切開影響因素Logistic回歸分析＊

陳紅珍

隨著循證醫(yī)學(xué)的進展，會陰切開術(shù)作為各種母兒并發(fā)癥的高危因素得到證實[1]。常規(guī)會陰切開受到限制，WHO建議將會陰切開率控制在10%左右[2]。本文擬通過回顧性調(diào)查分析，探討頭位陰道分娩會陰切開的影響因素，以期建立分娩時母兒綜合評估指標(biāo)，為助產(chǎn)士客觀評估母兒情況，正確選用助產(chǎn)方式，合理運用會陰切開術(shù)提高科學(xué)依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法選取2019年1-6月在本院行頭位陰道分娩的產(chǎn)婦400例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎頭位陰道分娩；排除標(biāo)準(zhǔn)：死胎死產(chǎn)、嚴(yán)重精神生理疾病，不能有效配合分娩。其中會陰切開分娩200例，自然分娩200例。

1.2 方法

采用回顧性觀察研究，在文獻(xiàn)[3-5]的基礎(chǔ)上，結(jié)合助產(chǎn)士實踐經(jīng)驗，歸納出包括產(chǎn)次、年齡、孕周、產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)、新生兒體重、羊水性狀、分娩鎮(zhèn)痛、第二產(chǎn)程時間、胎心變異、妊娠期高血壓疾病、臍帶繞頸、會陰條件、胎頭吸引、肩難產(chǎn)共14項會陰切開的可能影響因素，通過查閱產(chǎn)房分娩登記本及產(chǎn)婦病程記錄獲取數(shù)據(jù)，采用雙人錄入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件，對各影響因素先行單因素分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。將單因素分析得出的有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用Logistic回歸模型進行多因素分析，以選入界值α≤0.05、剔除界值α≥0.10為標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，篩選對會陰切開有意義的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 會陰切開影響因素的單因素分析

產(chǎn)次、羊水性狀、分娩鎮(zhèn)痛、第二產(chǎn)程時間、胎心變異、妊娠期高血壓疾病、會陰條件、胎頭吸引、肩難產(chǎn)共9項影響因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 會陰切開影響因素的單因素分析 例（%）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 會陰切開影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.2.1 變量賦值 以會陰切開為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量賦值，進行多因素非條件Logistic多元回歸分析，見表2。

表2 Logistic回歸分析變量賦值表

2.2.2 回歸分析結(jié)果 對相關(guān)因素賦值后進行多因素分析，結(jié)果顯示經(jīng)產(chǎn)是會陰切開的保護因素，羊水性狀、第二產(chǎn)程時間、肩難產(chǎn)是會陰切開的危險因素，見表3。

表3 會陰切開影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究單因素分析結(jié)果提示產(chǎn)婦年齡、孕周、孕期體重指數(shù)、新生兒體重、臍帶繞頸非會陰切開影響因素，與目前研究及產(chǎn)科臨床認(rèn)知存在分歧主要表現(xiàn)為新生兒體重。Steiner[6]研究認(rèn)為巨大胎兒是實施會陰切開的危急情況，梁禮莉等[7]一項回歸性研究中將胎兒體重＞3 500 g作為會陰側(cè)切指征。本研究中，新生兒體重不是會陰切開的影響因素，隨著新產(chǎn)程的廣泛應(yīng)用，助產(chǎn)士有機會等待產(chǎn)婦軟產(chǎn)道自然充分地擴張，會陰體最大化地伸展[8]。如無明顯頭盆不稱，新生兒體重達(dá)4 kg并不是會陰切開的適應(yīng)證，且胎頭具有一定可塑性，在分娩過程中，顱骨可通過輕度移位重疊以縮小頭顱體積，以利胎頭娩出，本研究中新生兒體重達(dá)4 kg行自然分娩者，亦未出現(xiàn)母嬰不良結(jié)局，因而，評估胎兒與產(chǎn)道的相容度比單純評估胎兒體重，具有更大地指導(dǎo)會陰切開的意義。本研究胎頭吸引在多因素分析中未能進入回歸方程，考慮樣本量不足，自然分娩組沒有胎頭吸引病例有關(guān)，需增加樣本量以觀察陰道助產(chǎn)術(shù)對會陰切開的影響。

經(jīng)產(chǎn)是（OR=0.212）會陰切開的保護因素，在本研究中再次得到證實，初產(chǎn)婦因會陰體組織緊密，軟產(chǎn)道阻力大，是會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷的危險因素，也是臨床上降低會陰切開的難點所在[9]。助產(chǎn)士在產(chǎn)程中，需給予初產(chǎn)婦更多耐心，等待會陰體充分伸展，避免產(chǎn)婦用力過猛，在充分評估會陰條件的基礎(chǔ)上，權(quán)衡利弊，審慎實施會陰切開術(shù)。

羊水Ⅲ度污染（OR=15.923）在會陰切開危險因素中的權(quán)重很高，單純羊水Ⅲ度污染雖不是胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷依據(jù)，但仍然與胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)[10]。羊水糞染對分娩方式改變及新生兒結(jié)局的影響，也得到證實[11-12]。當(dāng)羊水污染合并胎心監(jiān)護Ⅲ類圖形，需立即實施宮內(nèi)復(fù)蘇，給予吸氧、改變體位、靜脈補液、停用縮宮素等措施，如宮內(nèi)復(fù)蘇效果不明顯，應(yīng)考慮終止妊娠，在產(chǎn)道無梗阻的情況下，可行會陰切開以盡快終止分娩，否則需行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，以避免發(fā)生不可逆的新生兒損傷。助產(chǎn)中，醫(yī)務(wù)人員對羊水污染需具體分析，并結(jié)合胎心監(jiān)護指標(biāo)，采用合適的助娩方式，確保母兒安全。

第二產(chǎn)程超過1 h（OR=4.514），在多因素Logistic回歸分析中被證實是會陰切開的危險因素。產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、孕婦精神心理任何因素都會對分娩進展造成影響，覃秀、王文祥等[13-14]研究指出年齡、孕周、產(chǎn)次、入院時BMI、骨盆狹窄、胎方位異常、新生兒體重均與產(chǎn)程延長密切相關(guān)。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中，第二產(chǎn)程時間得到延長[15]。筆者認(rèn)為，隨著產(chǎn)程觀察時間延長，母嬰產(chǎn)時并發(fā)癥風(fēng)險加大，增加了產(chǎn)程觀察及處理的復(fù)雜性，在出現(xiàn)產(chǎn)程延長時，積極查找原因，避免因骨產(chǎn)道異常導(dǎo)致的梗阻性難產(chǎn)，因胎位異常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位，擬實施徒手旋轉(zhuǎn)、器械助產(chǎn)時，應(yīng)及時行會陰切開，避免發(fā)生嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷及新生兒產(chǎn)傷[16]。此外，陪伴分娩、自由體位、按摩、水浴、口服補液等非藥物措施有利于產(chǎn)程進展，能有效緩解產(chǎn)婦因緊張、疲勞導(dǎo)致的產(chǎn)程延長，助產(chǎn)中需加強對產(chǎn)婦的人文關(guān)懷和生活照護，教會產(chǎn)婦正確呼吸和有效使用腹壓，提高產(chǎn)婦配合度，積極開展無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)，降低會陰切開率[17]。

肩難產(chǎn)在會陰切開的危險因素中權(quán)重較高（OR=4.907）。肩難產(chǎn)若處理不當(dāng)，易造成軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂、新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病乃至死亡等嚴(yán)重后果，是產(chǎn)科糾紛高發(fā)點。目前，國內(nèi)產(chǎn)科普遍采用的是英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）制定的處理流程，第四步即：建議實施會陰切開以增加陰道內(nèi)操作空間[18]。發(fā)生肩難產(chǎn)時，一般需實施器械助產(chǎn)，2015年RCOG指南中表明，在陰道器械助產(chǎn)時應(yīng)行會陰側(cè)切預(yù)防嚴(yán)重軟產(chǎn)道損失的發(fā)生[18]。本研究中有3例肩難產(chǎn)，未行會陰切開術(shù)，母嬰結(jié)局良好，提示可能與助產(chǎn)技巧、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道條件相關(guān)，臨床上需不斷加強對肩難產(chǎn)處置的應(yīng)急演練，提高應(yīng)對肩難產(chǎn)的技能。

綜上所述，會陰切開的影響因素諸多，目前開展的研究結(jié)論不一。文獻(xiàn)[19]會陰切開適應(yīng)證的描述中，對“會陰過緊”“胎兒過大”缺乏量化指標(biāo)；“估計分娩時會陰撕裂難以避免”“母兒有病理情況急需結(jié)束分娩”在實際操作中，受助產(chǎn)者主觀判斷影響大，不同的接產(chǎn)者，會陰切開率相差大，因此，未來需開展更多的前瞻性研究，探索更客觀、全面、量化的會陰切開指征，為臨床提供可操作性標(biāo)準(zhǔn)。