ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變的臨床效果

聶洲

膽總管結(jié)石是臨床常見疾病之一，其病情十分復(fù)雜。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且部分患者同時(shí)伴有膽囊良性病變（主要包括膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石合并膽囊炎等）[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)（膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)）治療膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變較為有效，但術(shù)中創(chuàng)傷較大、手術(shù)并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[2]。隨著近年來消化內(nèi)鏡及腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已在臨床治療中逐漸被廣大醫(yī)生和患者所接受，但有關(guān)ERCP+LC與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變的效果研究較少[3]。為此本研究對ERCP+LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變的效果進(jìn)行了評估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的97例膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)B超、腹部CT或磁共振胰膽管造影成像（MRCP）檢查確診，手術(shù)指征明確；（2）均為首次進(jìn)行膽道手術(shù)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心肝腎等主要臟器疾?。唬?）存在惡性腫瘤、血液疾病或急性膽源性胰腺疾病等；（3）嚴(yán)重精神疾病不能配合治療[5]。其中男64例，女33例；年齡41～79歲，平均（55.78±8.45）歲。根據(jù)治療方式的不同將其分為ERCP+LC組（39例）和開腹組（58例）。所有患者及家屬均對本研究知情同意。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、膽管結(jié)石數(shù)目、膽管結(jié)石直徑、總膽紅素及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

ERCP+LC組：采用ERCP聯(lián)合LC治療，具體如下：行局部或全身麻醉后取仰臥位，進(jìn)行ERCP，經(jīng)口插入十二指腸鏡，注入30%泛影葡胺逆行胰膽管造影，在確定膽總管結(jié)石的數(shù)量、大小、位置及硬度及明確膽管解剖結(jié)構(gòu)后，行Oddi括約肌切開10～15 mm，采用電凝和電切混合電流，切開后行內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)，插入取石網(wǎng)籃或球囊取石，對于較大的結(jié)石可采用機(jī)械碎石網(wǎng)籃碎石后進(jìn)行取石，并根據(jù)殘余結(jié)石情況決定是否留置鼻膽管引流。待ERCP術(shù)后病情穩(wěn)定2～5 d后再行LC術(shù)。LC術(shù)具體如下：在全麻下取頭高腳底位，臍孔下做一10 mm切口，以CO2建立氣腹，深入腹腔鏡探查腹腔，在腹腔鏡直視下，于劍突下刺入10 mm套管作為主操作孔，用于置入分離鉗、電鉤、施夾器等。于右鎖骨中線及右腋前線肋下水平分別做5 mm切口，刺入套管后置入器械，用爪鉗顯露Calot三角，先用分離鉗或電鉤解剖后三角，再通過前三角解剖出膽囊管與膽囊動(dòng)脈，用hem-o-lock夾閉兩端并用剪刀剪斷，將膽囊從膽囊床上剝離下來，之后從劍突下或臍孔處開口取出。術(shù)后密切監(jiān)測患者的血、尿淀粉酶情況，必要時(shí)給予蛋白酶抑制劑或生長抑素進(jìn)行治療。

開腹組：采用開腹膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療。行全身麻醉后取仰臥位，于患者上腹部劍突下正中切口，給予開腹膽總管切開取石術(shù)+膽囊切除術(shù)，膽囊三角分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，膽囊管距膽總管0.5 cm處結(jié)扎切斷，膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷，膽囊床電凝剝離膽囊，膽囊切除后，切開膽總管的前壁將結(jié)石取出放置T管，腹壁引流置管，待術(shù)后2周造影正常后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹痛緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用）、血清炎性因子[白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）]、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、膽道感染、肺部感染、腹腔感染、膽瘺及高淀粉酶血癥）及膽管炎、膽管積氣、結(jié)石復(fù)發(fā)情況。出院后采用門診隨訪的形式對患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

分別于術(shù)前、術(shù)后1、3 d清晨采集患者空腹靜脈血3～5 ml于干燥試管，待分離血清后上機(jī)檢測，3 500 r/min離心10 min后（離心半徑12 cm）于-20 ℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA法）測定IL-1、IL-6、CRP水平。所用ELISA試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

ERCP+LC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹痛緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 腹痛緩解時(shí)間（d） 黃疸消退時(shí)間（d）ERCP+LC 組（n=39） 34.63±11.27 33.54±4.61 1.31±0.46 2.23±0.38開腹組（n=58） 122.42±21.46 51.84±6.73 2.44±0.72 4.42±0.75 t值 5.534 3.381 3.759 4.237 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05表2（續(xù)）組別 排氣時(shí)間（d） 臥床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬元）ERCP+LC 組（n=39） 1.19±0.21 2.41±0.36 8.67±2.12 1.83±0.39開腹組（n=58） 1.48±0.33 3.95±0.64 13.36±2.74 2.35±0.51 t值 4.862 3.523 3.227 2.816 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組血清炎性因子比較

術(shù)后1 d，兩組IL-1、IL-6及CRP水平均較術(shù)前明顯升高，且開腹組均高于ERCP+LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，兩組IL-1、IL-6及CRP水平均較術(shù)后1 d明顯降低，且ERCP+LC組低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清炎性因子比較 （±s）

表3 兩組血清炎性因子比較 （±s）

組別 IL-1（μg/L）IL-6（μg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d ERCP+LC 組（n=39） 10.06±3.15 29.76±8.74* 6.71±2.48*# 6.61±2.35 24.29±5.22* 2.55±1.16*#開腹組（n=58） 9.92±2.96 83.55±11.67* 17.14±4.33*# 6.52±2.19 77.38±7.35* 16.34±3.14*#t值 1.247 4.631 5.167 1.301 5.035 11.282 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 （續(xù)）

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較

ERCP+LC組并發(fā)癥發(fā)生率為28.21%（11/39），膽管炎發(fā)生率為7.69%（3/39），膽管積氣發(fā)生率為5.13%（2/39），結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.13%（2/39），均低于開腹組的41.38%（24/58）、13.79%（8/58）、10.34%（6/58）、8.62%（5/58），但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

目前傳統(tǒng)開腹手術(shù)是治療膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變的主要手段[6]。但隨著近年來消化內(nèi)鏡及腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽結(jié)石的治療逐漸趨于微創(chuàng)化，微創(chuàng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用少、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[7]。雖然ERCP+LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變具有明顯優(yōu)勢，但仍有不少患者選擇開腹手術(shù)進(jìn)行治療，分析其原因不外乎以下兩點(diǎn)：一是ERCP+LC術(shù)在進(jìn)行治療時(shí)需先進(jìn)行ERCP術(shù)，待ERCP術(shù)后病情穩(wěn)定2～5 d后再行LC術(shù)，部分患者寧愿選擇開腹手術(shù)一次性完成治療；二是膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變患者對微創(chuàng)手術(shù)治療缺乏了解，質(zhì)疑微創(chuàng)治療技術(shù)的效果，故而選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療[8]。

有關(guān)膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變的治療方式近年來學(xué)者們做了大量的研究，目前主要有以下幾種術(shù)式：ERCP+LC術(shù)、開腹膽總管切開取石術(shù)+膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)+膽囊切除術(shù)[9-14]。曹伯樂等[15]對ERCP聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的效果及其對相關(guān)炎癥因子的影響進(jìn)行了探討，研究結(jié)果表明，ERCP聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)具有療效好、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，ERCP+LC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹痛緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于開腹組（P＜0.05），表明ERCP+LC可明顯改善膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變患者臨床指標(biāo)；術(shù)后1 d，兩組IL-1、IL-6及CRP水平均較術(shù)前明顯升高，且開腹組均高于ERCP+LC組（P＜0.05）。術(shù)后3 d，兩組IL-1、IL-6及CRP水平均較術(shù)后1 d明顯降低，且ERCP+LC組低于開腹組（P＜0.05），表明ERCP+LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕。因此應(yīng)加強(qiáng)外科醫(yī)生與患者對ERCP治療認(rèn)識了解，在膽總管結(jié)石治療中推行ERCP+LC術(shù)，使該類患者受益。

總之，ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊良性病變，可有效改善臨床指標(biāo)，緩解術(shù)后炎癥反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。