河南省城鄉(xiāng)地區(qū)育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生現(xiàn)況分析

張軍喜，孫盼盼，柴 健，王雨虹，董 瑋，紀鵬慧， 蔣麗芳

河南省人口和計劃生育科學技術(shù)研究院社會醫(yī)學中心；國家衛(wèi)健委出生缺陷預(yù)防重點實驗室；河南省人口缺陷預(yù)防技術(shù)重點實驗室 鄭州 450002

產(chǎn)后非意愿妊娠是指女性分娩后在無準備且不愿意懷孕的情況下再次發(fā)生的妊娠。有文獻[1-2]報道，國內(nèi)產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生率在4%～20%。生育間隔(inter-pregnancy interval，IPI)是指分娩與下一次懷孕之間的間隔。生育間隔時長會對母嬰的健康狀況造成影響。根據(jù)前次妊娠結(jié)局，不同人群適宜的最佳生育間隔不同。對于正常妊娠的女性，其最佳生育間隔為2～5 a[3]。產(chǎn)后短期內(nèi)再次妊娠絕大部分是非意愿妊娠，非意愿妊娠再次分娩可導致產(chǎn)前出血、產(chǎn)時并發(fā)癥、產(chǎn)后出血、胎盤粘連、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等風險增高，尤其是剖宮產(chǎn)后近瘢痕子宮妊娠，可危及胎兒和產(chǎn)婦的生命[4]。河南省是人口大省，每年約有160余萬育齡婦女生產(chǎn)，關(guān)注其非意愿妊娠發(fā)生狀況，對落實產(chǎn)后非意愿妊娠控制措施、調(diào)整相關(guān)政策意義重大。本研究通過橫斷面調(diào)查了解河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)再次妊娠情況，包括再次懷孕發(fā)生的時間及原因、懷孕結(jié)局等，著重分析非意愿妊娠發(fā)生情況及原因，為河南省產(chǎn)后避孕宣傳和措施落實提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1樣本量估算產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率高于產(chǎn)后1 a內(nèi)，為了使樣本更有代表性，最終采用產(chǎn)后1 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率估算樣本量。根據(jù)以前研究[1-2]結(jié)果，預(yù)計產(chǎn)后1 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率(P)在8%左右。按照公式N=K×Q/P(K值根據(jù)研究項目的容許誤差大小而定；容許誤差為10%，K=400，Q=1-P)，計算得到樣本量為4 600；考慮到地區(qū)經(jīng)濟、地理位置、城鄉(xiāng)等差異，增加10%的樣本量。最終確定樣本量不少于5 060。

1.2調(diào)查對象抽樣方法選取河南省許昌、焦作、周口、濮陽、鄭州、洛陽、平頂山7個省轄市為項目地區(qū)，原則上每項目地區(qū)抽取一家市級和縣區(qū)級醫(yī)院作為項目點，共13家醫(yī)院。每家醫(yī)院應(yīng)用隨機數(shù)字表在2015年7月至2016年12月隨機確定調(diào)查起始月，從該月1號0時開始，按分娩時間順序依次抽取產(chǎn)婦。10家醫(yī)院年分娩量大于5 000例，調(diào)查500名產(chǎn)婦；3家醫(yī)院年分娩量在3 000～5 000例，調(diào)查300名產(chǎn)婦；最終共調(diào)查5 900名產(chǎn)婦。

1.3調(diào)查方法采用橫斷面研究方法，使用2017年上海計劃生育科研所產(chǎn)后避孕項目(編號PD2017-10)課題組設(shè)計的調(diào)查問卷，采用電話調(diào)查方式收集調(diào)查對象年齡、受教育程度、職業(yè)、生育史等一般情況和產(chǎn)后2 a內(nèi)是否避孕、非意愿妊娠發(fā)生情況、人工流產(chǎn)情況等；調(diào)查時間為2017年9月1日至2018年3月31日。

1.4統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)經(jīng)邏輯檢查無誤后應(yīng)用SPSS 21.0進行分析。城市和農(nóng)村地區(qū)調(diào)查對象年齡、民族、文化程度、職業(yè)構(gòu)成的比較采用χ2檢驗；采用壽命表法描述產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生情況，城鄉(xiāng)地區(qū)非意愿妊娠發(fā)生情況的比較采用Log-rank檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般情況13家醫(yī)院共計調(diào)查產(chǎn)后婦女5 900人，剔除沒有填寫月經(jīng)恢復(fù)時間的不合格問卷，回收有效問卷5 860份，有效應(yīng)答率為99.32%，其中城市3 344人(占比57.06%)，農(nóng)村2 516人(占比42.94%)；漢族5 796人(占比98.91%)；25～29歲年齡段產(chǎn)婦2 799人(占47.76%)。

調(diào)查對象社會學特征詳見表1。城市高年齡段產(chǎn)婦占比大于農(nóng)村；城市產(chǎn)婦大專及以上文化程度者占54.78%，農(nóng)村產(chǎn)婦初中及以下文化程度者占74.60%；城市產(chǎn)婦主要職業(yè)是其他(占46.98%)，農(nóng)村產(chǎn)婦主要職業(yè)是農(nóng)民(占64.27%)。

表1 城市和農(nóng)村地區(qū)調(diào)查對象人口社會學特征比較 人(%)

圖1 河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生曲線(壽命表法)

2.3非意愿妊娠原因分析非意愿妊娠原因構(gòu)成分析詳見表2。473名非意愿妊娠婦女中，避孕失敗184人(38.90%)，未采取避孕措施289人(61.10%)。安全期避孕、不規(guī)范使用避孕套、體外排精是避孕失敗的主要原因。認為哺乳期不會懷孕和認為偶爾一次不會懷孕是未采取避孕措施的主要原因。

表2 非意愿妊娠原因構(gòu)成分析 人(%)

續(xù)表2 人(%)

2.2非意愿妊娠發(fā)生情況5 860名調(diào)查對象中,473人(8.07%)產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠。產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生曲線見圖1。產(chǎn)后3、6、9、12、15、18、21和24個月內(nèi)累積非意愿妊娠發(fā)生率分別為0.03%、0.50%、1.91%、3.49%、6.34%、8.05%、10.04%和11.21%。經(jīng)Log-rank檢驗，農(nóng)村育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生水平高于城市(χ2=9.136，P=0.003)。

城市地區(qū)避孕失敗比例為49.79%(118/237)，未采取任何避孕措施比例為50.21%(119/237)；農(nóng)村地區(qū)為27.96%(66/236)和72.04%(170/236)。城市和農(nóng)村地區(qū)避孕失敗首要原因分別是不規(guī)范使用避孕套和安全期避孕，但兩組避孕失敗原因構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(P=0.310)。城市和農(nóng)村地區(qū)未采取避孕措施的首要原因分別是認為偶爾一次不會懷孕和認為哺乳期不會懷孕，兩組未采取避孕措施原因構(gòu)成差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.362，P=0.035)。

2.4非意愿妊娠結(jié)局見表3。非意愿妊娠婦女中，人工流產(chǎn)254人(53.70%)，繼續(xù)妊娠190人(40.17%)，自然流產(chǎn)15人(3.17%)，計劃流產(chǎn)9人(1.90%)，宮外孕5人(1.06%)。城市和農(nóng)村地區(qū)妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義。

表3 非意愿妊娠的結(jié)局 人(%)

3 討論

多數(shù)研究[1-2,5]表明產(chǎn)后1～2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率為(2.5～28.6)/100婦女年，提示我國產(chǎn)婦產(chǎn)后非意愿妊娠狀況需要引起足夠重視。本研究結(jié)果顯示：產(chǎn)后1 a內(nèi)非意愿妊娠累積發(fā)生率為3.49%，低于肖漢等[6]報道的湖北恩施地區(qū)(10.3%)，高于李媚等[7]報道的北京密云地區(qū)(2.5%)。武靜[8]對2015年10月至11月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院產(chǎn)科分娩的300名產(chǎn)婦進行電話隨訪，產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠累積發(fā)生率為11%，本次調(diào)查結(jié)果(11.21%)與其接近。本研究結(jié)果還顯示，城市地區(qū)產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率低于農(nóng)村，考慮非意愿妊娠可能與產(chǎn)婦避孕知識水平、月經(jīng)恢復(fù)時間、是否母乳喂養(yǎng)、避孕服務(wù)獲得可及性和長效避孕措施落實狀況等有關(guān)。

我國產(chǎn)婦產(chǎn)后避孕狀況不容樂觀，產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的原因主要是缺乏避孕意識及知識不足[9]。本研究結(jié)果顯示，非意愿妊娠原因城市地區(qū)以避孕失敗為主，農(nóng)村地區(qū)以未采取避孕措施為主，提示城市婦女產(chǎn)后避孕意識強于農(nóng)村婦女，應(yīng)加強農(nóng)村婦女產(chǎn)后避孕知識宣教，提高她們產(chǎn)后避孕的認知水平。避孕失敗的主要原因有安全期避孕、不規(guī)范使用避孕套和體外排精。從結(jié)果看避孕失敗皆因使用了避孕失敗率較高的避孕方法，說明育齡婦女，尤其是農(nóng)村婦女，產(chǎn)后避孕相關(guān)知識匱乏，對有效的避孕方法缺乏了解；提示應(yīng)對育齡婦女加強避孕方法選擇方面的宣教，指導育齡婦女根據(jù)產(chǎn)后再次生育意愿和合理生育間隔選擇合適的避孕方法。

張祎等[10]報道產(chǎn)后首次避孕中位時間為4個月，普遍比性生活恢復(fù)時間滯后。劉小舟等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)約有37.6%以上的婦女產(chǎn)后未采取避孕措施而導致非意愿妊娠。本研究發(fā)現(xiàn)有61.10%的婦女未采取避孕措施而導致產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠；認為哺乳期不會懷孕、偶爾一次不會懷孕是主要原因，提示河南省育齡婦女避孕意識淡漠，尤其是農(nóng)村婦女。

非意愿妊娠后多數(shù)家庭會選擇人工流產(chǎn)，人工流產(chǎn)對女性身心健康危害嚴重，一是會增加育齡婦女產(chǎn)后焦慮、恐懼、抑郁風險[12]；二是流產(chǎn)可導致盆腔炎性疾病、宮腔粘連、繼發(fā)不孕，增加早產(chǎn)、低出生體重、極低出生體重兒，增加自然流產(chǎn)、未足月胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)前出血等近期和遠期并發(fā)癥[13]。自然流產(chǎn)可能會引發(fā)感染、出血、盆腔炎性疾病等[14]。即便是繼續(xù)妊娠至分娩，母親往往會疏于照顧第一個嬰兒。因此，產(chǎn)后非意愿妊娠結(jié)局多不良，嚴重影響母兒健康，甚至危及生命。本研究結(jié)果顯示，河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生后，人工流產(chǎn)占53.70%，繼續(xù)妊娠約占40.17%。非意愿妊娠也是我國人工流產(chǎn)發(fā)生率升高的重要原因之一。因此，減少非意愿妊娠可降低人工流產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率，有利于婦女生殖健康。

綜上所述，河南省非意愿妊娠發(fā)生率居全國中等水平，農(nóng)村發(fā)生率高于城市，婦女產(chǎn)后避孕意識不強、長效避孕措施落實率低、避孕知識知曉率不高是目前存在的主要問題。各級婦幼保健機構(gòu)(尤其農(nóng)村地區(qū))應(yīng)采取多種措施，加大避孕宣傳力度，提高育齡婦女的避孕知識水平和產(chǎn)后避孕依從性，加強產(chǎn)后避孕指導，尤其是產(chǎn)后避孕時機和避孕方法的選擇，切實降低產(chǎn)后非意愿妊娠率及人工流產(chǎn)率[15]，保障母嬰健康。