操作技能直接觀察評(píng)估法在實(shí)習(xí)護(hù)士靜脈輸液教學(xué)中的應(yīng)用

王姣姣，譚 覃，祁靜文，朱佳林，孫尚念，徐 征

(北京大學(xué)第一醫(yī)院 北京市100034)

靜脈輸液是護(hù)士臨床工作的重要內(nèi)容之一，也是護(hù)士最重要的基本功，因此對(duì)臨床實(shí)習(xí)護(hù)士的教學(xué)尤為重要。按照臨床護(hù)理教學(xué)安排，實(shí)習(xí)護(hù)士外科臨床實(shí)踐時(shí)間為4周，教學(xué)內(nèi)容較多。因此，需要一種簡(jiǎn)便有效的教學(xué)評(píng)估方法，鞏固學(xué)生理論知識(shí)，幫助其在較短時(shí)間內(nèi)有效掌握靜脈輸液技術(shù)，做到理論知識(shí)與臨床能力并重，考核與培養(yǎng)互促很有必要。操作技能直接觀察評(píng)估(DOPS)是評(píng)估者通過(guò)直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過(guò)程即時(shí)給予評(píng)估及回饋，是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具，常用于評(píng)估住院醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技術(shù)[1]；在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用仍有待開(kāi)展。本研究探討了DOPS法在實(shí)習(xí)護(hù)士靜脈輸液教學(xué)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性自身對(duì)照研究，采用自身配對(duì)計(jì)量資料樣本量計(jì)算公式得出樣本量為71名。2018年 3月～4月我院實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生共83名，排除請(qǐng)假超過(guò)3 d 者2名，最終入組81名，男14名、女67名，平均年齡20.9歲；本科61名(75.3%)，專科20名(24.7%)；其中普外科實(shí)習(xí)31名，骨科實(shí)習(xí)26名，泌尿科實(shí)習(xí)24名?？己藘?nèi)容為靜脈輸液，所有入組學(xué)生均自愿入組并簽署知情同意書(shū)。

1.2 考核標(biāo)準(zhǔn)化 每科設(shè)定帶教老師3名，帶教老師要求工作5年以上、從事臨床帶教工作2年以上?？己死蠋熡勺o(hù)理部指派，共8名，要求為主管護(hù)師且擔(dān)任臨床培訓(xùn)教師3年以上，但不能是該考核學(xué)生的帶教老師。帶教老師和考核老師均需接受護(hù)理部關(guān)于靜脈輸液的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，培訓(xùn)依照衛(wèi)生部頒發(fā)的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[2]進(jìn)行培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)采用全程示范進(jìn)行，角色扮演法設(shè)1名新護(hù)士、1例患者模擬臨床情景，并在此過(guò)程中指出考核點(diǎn)。

1.3 評(píng)分方法 輸液操作以真實(shí)患者為對(duì)象，考試患者由護(hù)理部統(tǒng)一安排并征得患者同意，保證考試患者一致性。DOPS量表被認(rèn)為是一種有效評(píng)估護(hù)士操作技能的工具，既往研究指出，DOPS量表的Kappa系數(shù)為0.5，內(nèi)容效度指數(shù)為0.79，內(nèi)容效度比為0.62，具有較好的信度和效度[3]。護(hù)理部在傳統(tǒng)量表的基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理專業(yè)的職業(yè)特點(diǎn)調(diào)整為11項(xiàng)：項(xiàng)目1掌握操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖關(guān)系及操作技術(shù)，項(xiàng)目2與患者交流并取得其知情同意，項(xiàng)目3術(shù)前準(zhǔn)備，項(xiàng)目4麻醉鎮(zhèn)痛操作，項(xiàng)目5安全鎮(zhèn)痛技術(shù)，項(xiàng)目6無(wú)菌操作，項(xiàng)目7需要時(shí)及時(shí)尋求幫助，項(xiàng)目8術(shù)后操作，項(xiàng)目9交流溝通技巧，項(xiàng)目10專業(yè)素養(yǎng)和患者照顧，項(xiàng)目11總體表現(xiàn)。每項(xiàng)評(píng)估以6分制評(píng)分，1分為遠(yuǎn)低于能力預(yù)期、2分為低于能力預(yù)期、3分為到達(dá)能力預(yù)期、4分為符合平均能力預(yù)期、5分為高于平均能力預(yù)期、6分為達(dá)到高一級(jí)別能力預(yù)期。不涉及此項(xiàng)則選擇無(wú)。在實(shí)習(xí)中期(2周)和出科前(4周)各進(jìn)行1次DOPS考核，由2名考核老師進(jìn)行自主評(píng)分，取2名老師平均分作為最終得分。每次操作觀察時(shí)間為10～15 min，依據(jù)DOPS評(píng)價(jià)表對(duì)觀察組的操作情況進(jìn)行及時(shí)反饋，時(shí)間為5 min。此外，在每一次考核后，都由考官和考生分別對(duì)此次DOPS評(píng)估的滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿意度評(píng)分1～9分，1～3分為不滿意、4～6分為滿意、7～9分為非常出色，滿意度調(diào)查為匿名填寫(xiě)，了解考核老師和考生對(duì)該考核方法的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 配合考核患者的基本信息 本研究為自身對(duì)照研究，分別在實(shí)習(xí)2周和4周時(shí)考試，考試中所涉及的患者均由科室制定安排，并征得患者本人同意。其中2周時(shí)患者男42例(51.9%)、女39例(48.1%)，年齡(61.9±9.9)歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.6±3.4)，白蛋白(41.7±2.8)g/L，其中惡性腫瘤33例(40.7%)。4周時(shí)患者男40例(49.4%)、女41例(50.6%)，年齡(63.0±8.6)歲，BMI(23.2±3.3)，白蛋白(42.0±3.5)g/L，其中惡性腫瘤36例(44.4%)。患者性別、年齡、BMI、白蛋白、是否為惡性腫瘤等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 考核結(jié)果 在本研究中，因?yàn)殪o脈輸液不涉及項(xiàng)目4麻醉鎮(zhèn)痛操作和項(xiàng)目5安全鎮(zhèn)痛技術(shù)，因此考試項(xiàng)目共9項(xiàng)，滿分54分。其中術(shù)前準(zhǔn)備、無(wú)菌操作和術(shù)后操作3項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2周時(shí)和4周時(shí)各單項(xiàng)平均分均>4分，符合平均能力預(yù)期；其中2周時(shí)總得分為31～47(40.9±3.2)分，4周時(shí)總得分為35～49(43.2±3.1)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在滿意度調(diào)查方面，2周時(shí)中實(shí)習(xí)護(hù)士滿意度3～8(4.8±1.2)分，考官滿意度2～8(5.0±1.2)分；4周時(shí)中實(shí)習(xí)護(hù)士滿意度5～9(6.9±1.0)分，考官滿意度3～9(6.6±1.2)分；比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2周時(shí)和4周時(shí)DOPS結(jié)果比較(分，

3 討論

教學(xué)評(píng)估是教學(xué)過(guò)程中不可或缺的一部分，而且學(xué)生對(duì)老師的教學(xué)工作進(jìn)行評(píng)估尤其重要[4]。師生間的雙向評(píng)估可以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)他們提高自我要求的標(biāo)準(zhǔn)。在護(hù)理教學(xué)工作中，由于護(hù)理教學(xué)目標(biāo)的多樣性和定義的復(fù)雜性，導(dǎo)致護(hù)理教學(xué)評(píng)估的困難。因此，一個(gè)良好的評(píng)估方法在護(hù)理教學(xué)尤其是護(hù)理操作教學(xué)中發(fā)揮著十分重要的作用。根據(jù)米勒金字塔原則，對(duì)行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估是教學(xué)評(píng)估中的最高水平。目前，有多種針對(duì)操作測(cè)試的評(píng)估方法，不同的方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。其中，DOPS是一種結(jié)構(gòu)化評(píng)分方式，可以對(duì)教學(xué)優(yōu)缺點(diǎn)提供及時(shí)的反饋。該評(píng)估由專門(mén)培訓(xùn)過(guò)的專家對(duì)操作的學(xué)生進(jìn)行直接觀察評(píng)估，這種評(píng)估該方法簡(jiǎn)單易行，可以真實(shí)地反映學(xué)生的操作技術(shù)掌握水平，同時(shí)反饋教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)與不足，是十分受歡迎的教學(xué)相長(zhǎng)的評(píng)估方法。近年來(lái)，這種方法在國(guó)外護(hù)理教學(xué)工作中得到開(kāi)展，并取得良好的教學(xué)效果。目前，DOPS在國(guó)內(nèi)的護(hù)理教學(xué)工作中開(kāi)展較少，已有研究多是應(yīng)用于PICC的培訓(xùn)等方面[5-6]。DOPS在對(duì)靜脈輸液教學(xué)評(píng)估中缺少工作經(jīng)驗(yàn)和操作標(biāo)準(zhǔn)。因此，我們開(kāi)展了此次前瞻性自身對(duì)照研究，以期為國(guó)內(nèi)護(hù)理教學(xué)者提供借鑒和經(jīng)驗(yàn)。有研究報(bào)道，臨床護(hù)理操作教學(xué)評(píng)估中存在的主要問(wèn)題是評(píng)估缺乏一致性、缺少評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估教學(xué)未分開(kāi)等，這大大地增加了評(píng)估結(jié)果的偏倚[7]。本研究要求帶教老師與考核老師不能兼任，對(duì)帶教老師和考核老師的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格的設(shè)定，并且依照衛(wèi)生部頒發(fā)的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)規(guī)范》進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。此外，科室還對(duì)參與配合考核的患者進(jìn)行了統(tǒng)一安排，我們通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，患者在年齡、性別構(gòu)成比、BMI、白蛋白、是否為惡性腫瘤等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，極大地避免了因?yàn)榛颊哽o脈條件不同而導(dǎo)致的操作差異，進(jìn)而保證了患者的一致性。

通過(guò)對(duì)考核護(hù)士自身的前后對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)DOPS考核提高了實(shí)習(xí)護(hù)士的靜脈輸液水平，尤其是與患者交流并獲得知情同意、交流溝通技巧等方面，較初次考核有所提高。盡管入科2周后進(jìn)行DOPS考核時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)靜脈輸液的各項(xiàng)考核符合平均能力預(yù)期，但是通過(guò)DOPS考核反饋后，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士多存在未能將操作規(guī)范完全應(yīng)用于臨床工作中，這也與既往對(duì)新護(hù)士臨床操作的特點(diǎn)研究具有一致性[8-9]。因此，實(shí)習(xí)護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中無(wú)菌操作和術(shù)后操作這些標(biāo)準(zhǔn)化流程中培訓(xùn)前后表現(xiàn)較為一致，兩次考核相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而一些相對(duì)靈活的項(xiàng)目中，在DOPS評(píng)估反饋后得到提高。本研究發(fā)現(xiàn)，在2周考核中，實(shí)習(xí)護(hù)士在交流溝通技巧方面得分為最低。實(shí)習(xí)護(hù)士常常在臨床情景中忽略了與患者的溝通，這也是實(shí)習(xí)護(hù)士從課堂到臨床面臨的主要問(wèn)題之一。在真實(shí)臨床情景中，實(shí)習(xí)護(hù)士往往偏重于對(duì)操作的重視，缺少對(duì)患者的健康教育和安撫，沒(méi)有根據(jù)不同患者采用不同的溝通策略，靜脈輸液操作后實(shí)習(xí)護(hù)士常忽略對(duì)患者交代注意事項(xiàng)。我們通過(guò)DOPS發(fā)現(xiàn)了實(shí)習(xí)護(hù)士在靜脈輸液中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，有效地提高了實(shí)習(xí)護(hù)士地臨床能力，因此在最后的考核中，考核老師和實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)考試滿意度顯著提高(P<0.01)。本研究還發(fā)現(xiàn)，DOPS評(píng)估法應(yīng)用于臨床真實(shí)環(huán)境中，可以對(duì)操作過(guò)程中的表現(xiàn)和能力進(jìn)行更加細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)綜合評(píng)價(jià)，更加真實(shí)地反映了操作者對(duì)技能的熟練程度。而且，DOPS評(píng)估可以從操作知識(shí)、操作熟練度、交流溝通和應(yīng)變能力多個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，因此不僅加強(qiáng)了操作者的臨床能力，還強(qiáng)調(diào)了人文關(guān)懷，提高了溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)。此外，考核完畢后的及時(shí)反饋能夠?qū)Σ僮髡叽嬖诘膯?wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，使操作者及教學(xué)者能夠及時(shí)了解到教學(xué)中的不足，進(jìn)而提高了教學(xué)效果。但是，目前DOPS主要用于國(guó)外護(hù)理技能的評(píng)估中，國(guó)內(nèi)研究較少，尤其是在護(hù)理實(shí)習(xí)生的操作評(píng)估中。我們的研究目前也尚處于初級(jí)階段，僅選取了護(hù)理工作中最基本的一項(xiàng)操作進(jìn)行研究，目前也缺少一定的理論支持。今后的研究應(yīng)當(dāng)深入地探索DOPS在國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)技能考核中的應(yīng)用效果，不斷拓展其適用范圍，更好地配合護(hù)理技能教學(xué)。

綜上所述，在靜脈輸液的臨床教學(xué)中，DOPS可有效反映教學(xué)中存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性措施能有效促進(jìn)臨床護(hù)理在靜脈輸液方面的教學(xué)效果。