靜脈用藥調(diào)配中心一體式構(gòu)建效果研究

高艷斕，劉弋戈

作者單位:361006 福建省廈門市，廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院藥學(xué)部

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS) 是指藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注的成品的服務(wù)中心［1］。廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院于2019 年6 月整體搬遷至五緣灣新址，建筑面積8.6 萬m2，規(guī)劃床位600 張，設(shè)置PIVAS，對靜脈用藥實(shí)施集中調(diào)配，以下就醫(yī)院PIVAS 初步運(yùn)行的效果進(jìn)行評價與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院PIVAS 信息系統(tǒng)中抽取2020 年1－12 月10 000 組藥物的配置信息，作為觀察組;選取2018 年1－12 月10 000 組藥物的配置信息，作為對照組。

1.2 管理方法 對照組采用傳統(tǒng)PIVAS 管理方案，主要是工作人員手動審方、配藥、記錄等。觀察組采用PIVAS 一體式構(gòu)建策略，具體如下:

1.2.1 全醫(yī)囑前置審核:為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，國家衛(wèi)生健康委員會等3 部門于2018 年7 月聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》［2］。醫(yī)院藥學(xué)部于2019 年3 月份通過對科里藥師選拔，選出具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和藥學(xué)知識的優(yōu)秀藥師，成立了審方組，并引進(jìn)臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)院心血管專科醫(yī)院的特性，由審方組制定相關(guān)規(guī)則對醫(yī)囑進(jìn)行全醫(yī)囑前置審核(全醫(yī)囑前置審核流程見圖1) 。而對于PIVAS 來說，醫(yī)囑審核更是整個靜脈用藥調(diào)配中心工作的核心部分，審方組對住院醫(yī)囑前置審核后，所有醫(yī)囑通過HIS 系統(tǒng)發(fā)送至PIVAS 擺藥端，由PIVAS 根據(jù)擺藥界面的顏色提示信息(擺藥界面顏色提示見表1) 再次對醫(yī)囑進(jìn)行審核，確保所有醫(yī)囑的合理性與準(zhǔn)確性。

圖1 全醫(yī)囑前置審核流程

表1 擺藥界面顏色提示

1.2.2 批次設(shè)定:為更好地整合人力資源和節(jié)省藥品費(fèi)用，醫(yī)院按藥品劑型主要分為口服藥房和針劑藥房，日常針劑業(yè)務(wù)均由PIVAS 按批次配送。PIVAS 根據(jù)醫(yī)囑給藥時間設(shè)定全天共9 個批次，其中前六批從早8:00～晚6:00，每2 小時1 個批次，考慮夜間藥品較少，為節(jié)省人力整合資源，七、八、九3 個批次由PIVAS 提前按單患者單藥品打包至病區(qū)。醫(yī)院患者補(bǔ)液量總體較少，根據(jù)臨床的實(shí)際輸液需求，同一批次液體量＜400 ml;若有同一批次總液體量較多情況，醫(yī)院在護(hù)士校對醫(yī)囑界面設(shè)置修改批次功能，同時PIVAS 系統(tǒng)擺藥界面也有修改批次功能，在操作中可根據(jù)實(shí)際臨床需求，隨時更改用藥批次。

1.2.3 信息自動化和半自動化相結(jié)合:多數(shù)醫(yī)院的藥品配置工作都由護(hù)士在治療室完成，因筆者醫(yī)院是專科醫(yī)院，建立PIVAS，除了保障患者用藥安全，減輕護(hù)士的工作量，讓病區(qū)護(hù)士有更多的時間專心從事護(hù)理工作，使患者能得到更好的護(hù)理服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院臨床實(shí)際所需配置的藥品，同時按照醫(yī)囑屬性規(guī)范醫(yī)師開具的用藥方法，根據(jù)不同的用藥方法在系統(tǒng)設(shè)置了不同類型的擺藥條件，目前主要開展業(yè)務(wù)有普通靜脈輸液(含沖管)、腸外營養(yǎng)液、霧化藥品、血透液及手術(shù)室的心肌保護(hù)液。而PIVAS 也是藥學(xué)調(diào)劑的重要組成部分，工序多且流程長，涉及的崗位和人員也較多，為了最大程度上確保輸液成品質(zhì)量，醫(yī)院引進(jìn)了智能排藥系統(tǒng)、智能分揀系統(tǒng)，以及每個病區(qū)終端的智能藥柜，從排藥、配置、核對及分揀運(yùn)送等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行控制和管理，實(shí)現(xiàn)藥品的閉環(huán)，同時自動化設(shè)備的引入，也更好地降低了差錯率、提高了工作效率，保證了患者的用藥安全。見圖2。

圖2 醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心工作流程圖

1.2.3.1 智能排藥系統(tǒng):排藥系統(tǒng)主要包括智能貼簽機(jī)和統(tǒng)領(lǐng)小車，主要針對的是普通靜脈輸液醫(yī)囑，所有醫(yī)囑經(jīng)過前置審核和PIVAS 人工再次審核后，貼簽機(jī)根據(jù)醫(yī)囑所需溶媒，提醒工作人員在傳送帶處放置不同溶媒，可實(shí)現(xiàn)流水線式的貼簽?zāi)Ｊ?，快速提高貼簽速率，同時根據(jù)指示燈提醒，保證標(biāo)簽的準(zhǔn)確性［2－3］。統(tǒng)領(lǐng)小車主要是可將同一種類的藥品統(tǒng)領(lǐng)到小車框里，然后通過掃描貼簽機(jī)已貼好的溶媒二維碼，亮燈提醒工作人員領(lǐng)的數(shù)量和藥品所在框的位置，兩者一一對應(yīng)后，將溶媒和藥品放置在籃筐完成排藥過程。而對于其他非輸液醫(yī)囑，藥房工作中人員會將醫(yī)囑信息傳遞給排藥系統(tǒng)，人工排好的藥品一并送入倉內(nèi)后，在每袋藥品在配置前，應(yīng)用PDA 掃碼槍掃描標(biāo)簽上的二維碼信息，可及時發(fā)現(xiàn)次日預(yù)擺藥有無異常醫(yī)囑等情況。

1.2.3.2 智能分揀系統(tǒng):配液倉內(nèi)同一類藥品一起配置不僅可以節(jié)省因頻繁更換注射器的時間，同時也可以節(jié)約注射器耗材的費(fèi)用，但倉外工作人員在核對時，則需按照不同病區(qū)的藥品分區(qū)放置在不同的位置，這不僅浪費(fèi)時間，同時也經(jīng)常會將病區(qū)放錯，引發(fā)醫(yī)療糾紛。引入智能分揀系統(tǒng)后，通過分揀機(jī)的分揀，可精確分區(qū)，節(jié)省大量的時間，同時也保證了每個病區(qū)數(shù)量的準(zhǔn)確性。

1.2.3.3 病區(qū)智能藥柜:為規(guī)范病區(qū)基數(shù)藥品的管理，使病區(qū)基數(shù)藥品從開放式取藥到封閉式的智能化取藥，同時縮短醫(yī)囑開具到執(zhí)行的時間，每個病區(qū)引入了智能藥柜。通過前置審核后的醫(yī)囑，工作人員將其分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑、緊急醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均按照用藥時間劃分批次，同時對于臨時醫(yī)囑和緊急醫(yī)囑，同步于智能藥柜系統(tǒng)，病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑的情況決定是否由智能藥柜取藥并核對執(zhí)行，同時護(hù)士在智能藥柜執(zhí)行的醫(yī)囑，PIVAS 不再顯示避免重復(fù)配置(靜配中心工作流程見圖2) 。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組藥物配置速度、配置誤差數(shù)據(jù)、前置審方醫(yī)囑合格率，以及共計(jì)60 名臨床科室醫(yī)務(wù)人員的滿意度。滿意度包括非常滿意、滿意和不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 配置速度、配置誤差與前置審方醫(yī)囑合格率比較 觀察組藥物配置速度(1.18 ±0.23) 組/min，配置誤差0.06%，前置審方醫(yī)囑合格率99.98%，顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見表2。

表2 2 組配置時間、配置誤差與前置審方醫(yī)囑合格率比較

2.2 臨床科室醫(yī)務(wù)人員的滿意度比較 觀察組臨床科室總滿意度為96.67%，高于對照組的81.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.988，P=0.008) 。見表3。

表3 2 組臨床科室醫(yī)務(wù)人員的滿意度比較 ［名(%) ］

3 討論

3.1 傳統(tǒng)PIVAS 管理的局限性 目前，大部分醫(yī)院的PIVAS通常采取以下流程:病房醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑→護(hù)士處理醫(yī)囑→電腦發(fā)送→藥師1 審方→藥師2 排藥→送至入倉→倉內(nèi)進(jìn)行藥品配置→傳出配置倉→藥師成品復(fù)核→藥師打包→工勤人員下送至科室→病區(qū)護(hù)士核對→患者用藥，雖然這樣的流程從開具醫(yī)囑到臨床使用經(jīng)過了多關(guān)審核，但在實(shí)際應(yīng)用中存在一定的弊端:(1) 醫(yī)師開具醫(yī)囑后，護(hù)士處理醫(yī)囑時，只能審核一些簡單的醫(yī)囑開具問題，如溶媒規(guī)格錯誤、小數(shù)點(diǎn)點(diǎn)錯位置等，電腦發(fā)給靜配中心的審方藥師審核后，若有問題還需再次打電話給護(hù)士或醫(yī)師修改處方，重新再次開具醫(yī)囑，由此浪費(fèi)了較多時間也耽誤了患者的及時用藥［4－5］;(2) 排藥多為人工操作，溶媒標(biāo)簽容易貼錯，藥品也容易拿錯;(3) PIVAS 大都提前準(zhǔn)備次日早晨的藥品，而筆者醫(yī)院為血管專科醫(yī)院，患者病情常變幻莫測，實(shí)時需修改醫(yī)囑或退藥，傳統(tǒng)模式的退藥需打電話給藥師溝通，確認(rèn)后再找退藥，工作量較大;(4) 成品輸液送至病區(qū)后，護(hù)士對患者的實(shí)際執(zhí)行情況不知曉;(5) 傳統(tǒng)PIVAS一般配置病區(qū)的長期輸液，對于臨床科室的臨時醫(yī)囑和緊急醫(yī)囑，也無法在PIVAS 內(nèi)進(jìn)行［6－7］;(6) 醫(yī)院為心血管專科醫(yī)院，對心血管患者來說，補(bǔ)液量有所控制，不同于綜合性大醫(yī)院，整體輸液量較少，而傳統(tǒng)模式的PIVAS 業(yè)務(wù)多為配置長期輸液，業(yè)務(wù)種類較為單一。

傳統(tǒng)靜脈藥物配置模式中，病房給藥錯誤的發(fā)生率達(dá)17%～23%，部分給藥錯誤發(fā)生在準(zhǔn)備藥物及配置過程中。醫(yī)院PIVAS 建立運(yùn)行后，可以充分發(fā)揮藥師的專業(yè)優(yōu)勢，從醫(yī)囑開具時的前置審核，包括對不合理醫(yī)囑的攔截和反饋，再到藥品配置的每一關(guān)查對，可大大提高靜脈用藥的安全性，且臨床科室不需儲存大量的藥品。

3.2 PIVAS 一體化構(gòu)建的優(yōu)勢

3.2.1 PIVAS 可加快藥物配置速度:PIVAS 運(yùn)行后，人力資源管理得到優(yōu)化配置，各種信息化、智能化系統(tǒng)的應(yīng)用極大地減少不必要的人工環(huán)節(jié)，從而大大提升了藥物配置的有效率。(1) 用藥量小于單規(guī)格劑量時，集中配置相同用藥處方可充分使用剩余藥液，在減少藥品浪費(fèi)的同時還能提高工作效率和節(jié)省人力［8－9］;(2) 不同患者配置同種靜脈用藥時，可共用同一配置耗材，降低耗材成本。

3.2.2 PIVAS 可提藥物配置的安全性:PIVAS 運(yùn)行前，護(hù)士不僅要配置藥物，還要照顧患者，難以對藥品進(jìn)行有效管理，藥品、耗材隱性丟失和藥品過期失效等現(xiàn)象時有發(fā)生，也造成了藥物和耗材的嚴(yán)重浪費(fèi)［10－11］。PIVAS 運(yùn)行后，臨床科室不再自行配置靜脈藥物，藥品儲存量明顯下降，也使人力資源得到優(yōu)化配置;對藥品的儲存條件、效期、數(shù)量實(shí)時監(jiān)測，既保證了藥品的質(zhì)量，又防止了藥品的非正常流失，降低了質(zhì)量管理缺陷率［12－13］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組藥物配置速度、配置誤差、前置審方醫(yī)囑合格率顯著好于對照組;觀察組臨床科室滿意度高于對照組。充分說明醫(yī)院靜脈藥物配置中心一體化構(gòu)建效果良好。