李偉明 ,董美娟 ,黃巧云 ,孫美娜 ,袁 丹 ,陳越超 ,自 蓉
(1.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院,云南 昆明 651700;2.云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心,云南 昆明 650500;3.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,云南 昆明 650500;4.曲靖醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校,云南 曲靖 655000;5.云南省衛(wèi)生健康委員會(huì),云南 昆明 650032;6.云南省第一人民醫(yī)院,云南 昆明 650032)
全科醫(yī)生承擔(dān)著預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、上下轉(zhuǎn)診等重要任務(wù),是居民健康的“守門人”。全科醫(yī)生培養(yǎng)是基層醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)的重點(diǎn),是分級(jí)診療制度推進(jìn)、落實(shí)的重要一環(huán),是提高居民健康水平的重要舉措,提高全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量刻不容緩[1]。
2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》提出建立規(guī)范的全科醫(yī)生制度,規(guī)定全科醫(yī)生培養(yǎng)采用“5+3”模式,即需要接受5年的醫(yī)學(xué)院校教育,再接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2],這拉開了全科醫(yī)生住培工作的帷幕,提高了基層醫(yī)療隊(duì)伍質(zhì)量。但由于住培學(xué)員不同于學(xué)生也不是正式員工,且需要完成高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)、工作[3],加之云南住培工作起步晚,管理、制度、師資、人才等條件不盡完善[4],給學(xué)員帶來了不同程度的壓力,影響了培訓(xùn)質(zhì)量。本文通過調(diào)查全科住培學(xué)員的壓力狀況,分析產(chǎn)生壓力的原因,提出針對(duì)性的建議,引導(dǎo)學(xué)員正視學(xué)習(xí)壓力、采取措施緩解壓力,提高學(xué)員培訓(xùn)滿意度與培訓(xùn)質(zhì)量,具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。
抽取云南6家國家級(jí)住培基地作為調(diào)查現(xiàn)場,采取分層抽樣方法,抽取省級(jí)醫(yī)院和州市級(jí)醫(yī)院中的基地A、基地B、基地C、基地D、基地E、基地F的2016級(jí)、2017級(jí)全科學(xué)員共220人。發(fā)放調(diào)查問卷220份,回收有效問卷220份,有效回收率100.00%。
在查閱政策文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)<业幕A(chǔ)上,自行設(shè)計(jì)“云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員調(diào)查表”,并對(duì)2016級(jí)、2017級(jí)學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查,內(nèi)容包括學(xué)員基本信息、住培認(rèn)知情況、住培壓力等。
主要采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理。使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,主要采用秩和檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
調(diào)查的220名全科住培學(xué)員中,男性105人(47.73%),女性115人(52.27%);年齡 21~30歲,其中 21~25歲的有 132人(60.00%),>25~30歲的有 88人(40.00%);多數(shù)學(xué)員為非獨(dú)生子女(90.91%)、未婚(89.09%);最高學(xué)歷以本科為主(96.82%);有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的84人(38.18%),沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的136人(61.82%);2016級(jí)學(xué)員88人(40.00%),2017級(jí)學(xué)員132人(60.00%);大部分學(xué)員為訂單定向醫(yī)學(xué)生(95.91%)。具體結(jié)果見表1。
表1 云南全科住培學(xué)員的基本情況[n(%)]
調(diào)查顯示,2名(0.91%)學(xué)員認(rèn)為完全無壓力,11名(5.00%)學(xué)員認(rèn)為少有壓力,117名(53.18%)學(xué)員認(rèn)為有一定壓力,82名(37.27%)學(xué)員認(rèn)為有較大壓力,8名(3.64%)學(xué)員認(rèn)為有極大壓力。經(jīng)秩和檢驗(yàn),云南全科住培學(xué)員的年齡、是否為獨(dú)生子女、婚姻狀況、最高學(xué)歷、是否具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、年級(jí)、是否為訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)其壓力無明顯影響,不同性別的學(xué)員壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。
表2 云南全科住培學(xué)員的壓力情況[n(%)]
經(jīng)多重響應(yīng)分析發(fā)現(xiàn),住培學(xué)員產(chǎn)生壓力的主要原因是對(duì)住培沒興趣(206人,10.53%),其余依次為其他(202人,10.33%),身體狀況不佳(195人,9.97%),人際關(guān)系緊張(179人,9.15%),就業(yè)困難(178人,9.10%),父母期望過高(169人,8.64%),培訓(xùn)內(nèi)容難(168人,8.59%),帶教教師認(rèn)可度低(155人,7.92%),自我要求高(154人,7.87%),培訓(xùn)要求高(136人,6.95%),培訓(xùn)時(shí)間長(128人,6.54%),培訓(xùn)待遇低(86人,4.40%)。具體見表3。
表3 云南全科住培學(xué)員產(chǎn)生壓力的原因(%)
調(diào)查顯示,有218名學(xué)員認(rèn)為有壓力,將少有壓力、有一定壓力定義為壓力小,有較大壓力、有極大壓力定義為壓力大。以壓力狀況(0=壓力小,2=壓力大)為因變量,以性別、培訓(xùn)時(shí)間長、培訓(xùn)內(nèi)容難、培訓(xùn)要求高、培訓(xùn)待遇低、人際關(guān)系緊張、父母期望過高、就業(yè)困難、自我要求高、身體狀況不佳、帶教教師認(rèn)可度低、對(duì)住培沒興趣為自變量,進(jìn)行二分類Logistic回歸分析,自變量賦值見表4。
表4 壓力狀況的影響因素分析自變量賦值表
經(jīng)過二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),培訓(xùn)待遇低進(jìn)入回歸模型(P<0.05),即培訓(xùn)待遇低成為影響學(xué)員壓力大小的因素(見表 5)。
表5 壓力狀況的影響因素分析表
調(diào)查顯示,僅有2名(1.02%)學(xué)員認(rèn)為完全無壓力,說明云南省全科住培學(xué)員有壓力已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象。適度的壓力能夠增加學(xué)員的緊迫感,激發(fā)個(gè)人潛能,提高培訓(xùn)質(zhì)量[5]。而過度的壓力會(huì)使學(xué)員產(chǎn)生心理問題,甚至出現(xiàn)抑郁、自傷等事件,給住培體系及制度敲響警鐘[6]。結(jié)合云南實(shí)際情況探究產(chǎn)生壓力的原因:云南住培工作起步較晚,各項(xiàng)制度不盡完善,在招錄、輪轉(zhuǎn)、考核等多方面存在問題與矛盾;高級(jí)人才缺口較大,師資數(shù)量較少,加之繁重的科研、教學(xué)任務(wù),帶教教師與學(xué)員溝通不暢,無法提供高質(zhì)量的培訓(xùn)[7];經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高,醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏,落后的州市地區(qū)看病難問題仍舊突出,基層全科醫(yī)生數(shù)量缺口大,學(xué)員擔(dān)憂未來從業(yè)情況,導(dǎo)致在住培過程中心理壓力較大。
經(jīng)秩和檢驗(yàn),全科住培學(xué)員中男性壓力大于女性(等級(jí)平均值男性=120.22,女性=101.63),這與黃艷晶等提出的女醫(yī)生壓力大于男醫(yī)生的觀點(diǎn)相悖[8]。分析其原因,一是住培待遇低,男性作為家庭支柱承擔(dān)了更大的家庭責(zé)任、心理責(zé)任[9],但住培學(xué)員尚未走上工作崗位而是在接受畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育,待遇不及工作待遇高,給男性學(xué)員帶來經(jīng)濟(jì)、心理上的壓力。二是本次調(diào)查的全科住培學(xué)員大部分為訂單定向醫(yī)學(xué)生(211人,95.91%),是基層的儲(chǔ)備力量,住培結(jié)束后要走向基層,學(xué)員對(duì)未來職業(yè)發(fā)展前景感到迷茫,加之男性對(duì)職業(yè)發(fā)展要求較高,認(rèn)為基層全科醫(yī)生社會(huì)地位、收入等較低,與自身的職業(yè)規(guī)劃差距較大,因此壓力比女性更大。
探索造成云南全科住培學(xué)員壓力的原因,經(jīng)多重響應(yīng)分析發(fā)現(xiàn),對(duì)住培沒興趣是主要原因。學(xué)員缺乏積極性和主動(dòng)性的原因是對(duì)全科醫(yī)生的定位不準(zhǔn)確,認(rèn)為全科醫(yī)生是低層次的、低水平的醫(yī)學(xué)服務(wù)者,主動(dòng)降低了對(duì)自身的期望值,從而認(rèn)為沒有必要進(jìn)行住培。這與西方發(fā)達(dá)國家的觀點(diǎn)恰恰相反,西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)過百年的探索,全科住培制度趨于成熟[10],全科醫(yī)生門檻要求高,培養(yǎng)周期長,考核方式嚴(yán)格,培養(yǎng)制度健全,注重基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的培養(yǎng)[11],全科醫(yī)生地位高且能力強(qiáng)。這一反差反映出我國大部分人對(duì)于全科醫(yī)生的定位還不準(zhǔn)確,需要明確全科住培的重要意義,優(yōu)化全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量及質(zhì)量,使全科醫(yī)生為居民提供高質(zhì)量的診療服務(wù)。
經(jīng)調(diào)查分析,造成壓力的第2、3位原因?yàn)槠渌?、身體狀況不佳。經(jīng)訪談及分析其他選項(xiàng)中補(bǔ)充的內(nèi)容發(fā)現(xiàn),學(xué)員工學(xué)矛盾突出。一是學(xué)員要面臨日常性、階段性考核,學(xué)習(xí)任務(wù)重;二是醫(yī)院有繁重的臨床任務(wù),加班成為住培學(xué)員的日常行為;三是科研任務(wù)重,而全科住培學(xué)員大部分為本科學(xué)歷,科研能力相對(duì)較弱,科研產(chǎn)出困難。工學(xué)矛盾導(dǎo)致學(xué)員心理壓力大,工作疲憊,身體狀況不佳。
衛(wèi)生部門、醫(yī)院、帶教教師等應(yīng)該采取措施,緩解學(xué)員的壓力,可從以下方面著手。衛(wèi)生部門應(yīng)根據(jù)云南經(jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生人力資源緊張、全科住培工作起步較晚、住培基地少的實(shí)際情況,不斷向上海、北京的優(yōu)秀住培基地學(xué)習(xí),探索出一條適合云南實(shí)際的全科住培方案。醫(yī)院、師資方面,目前云南每年舉辦兩期省級(jí)住培師資培訓(xùn)班,師資數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求,加之帶教教師教學(xué)、工作矛盾突出,師生溝通不暢使得學(xué)員積極性降低、心理壓力加大。建議院方定期舉行院內(nèi)師資培訓(xùn),訓(xùn)練帶教教師的溝通技巧、教學(xué)技巧。此外,需要完善帶教教師激勵(lì)機(jī)制,將帶教質(zhì)量納入績效考核,提高帶教教師的積極性。學(xué)員自身應(yīng)該提高抗壓能力,保持積極向上的工作狀態(tài)和愉悅的心情,學(xué)會(huì)正確面對(duì)壓力,給自己釋放壓力[12]。
有研究表明,女性對(duì)壓力的反應(yīng)更為強(qiáng)烈,同等壓力條件下,女性感受到的壓力更大[13],而調(diào)查結(jié)果是男性壓力大于女性,說明男性的實(shí)際壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女性的實(shí)際壓力。本文從減輕學(xué)員經(jīng)濟(jì)壓力和提升職業(yè)滿足感的角度提出幾點(diǎn)建議。一是明確住培學(xué)員待遇標(biāo)準(zhǔn)[14],保障學(xué)員的基本生活;加大對(duì)住培學(xué)員的財(cái)政扶持力度,適當(dāng)提高補(bǔ)助水平;院內(nèi)可以完善績效機(jī)制,把住培學(xué)員的表現(xiàn)、考核納入績效,在提高學(xué)員生活質(zhì)量的同時(shí)調(diào)動(dòng)住培積極性。二是引導(dǎo)學(xué)員正視全科崗位,通過政策解讀以及宣傳全科醫(yī)生在分級(jí)診療、社區(qū)衛(wèi)生保健、公共衛(wèi)生事業(yè)中的作用,轉(zhuǎn)變“全科醫(yī)生就是鄉(xiāng)村醫(yī)生”的刻板印象,提高職業(yè)滿足感。
全科醫(yī)生是初級(jí)衛(wèi)生保健的踐行者,是能干、全面的“家庭醫(yī)生”,需要了解、研究多種疾病并掌握社區(qū)常見病、多發(fā)病的診療方法,相較于??漆t(yī)生,需要寬廣的眼界和豐富的醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。提高學(xué)員住培興趣和積極性,需要糾正其對(duì)全科醫(yī)生的偏見,正確認(rèn)識(shí)全科醫(yī)生在我國基層醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)運(yùn)行、“健康中國2030”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)中的作用。提出以下幾點(diǎn)建議:一是加大政策宣傳力度,推進(jìn)家醫(yī)簽約和分級(jí)診療制度,普及全科醫(yī)生的概念,明確全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用,增強(qiáng)社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感[15]。二是醫(yī)學(xué)院校重視全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng),強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用,傳遞“全科醫(yī)生的綜合屬性要求全科醫(yī)生是復(fù)合型人才,應(yīng)采用中高端培養(yǎng)模式[16],而不是低學(xué)歷、低水平的醫(yī)生才適合全科醫(yī)生崗位”的科學(xué)觀念,增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同感。三是住培過程中,醫(yī)院可以通過開講座的方式,向?qū)W員滲透全科理念、思維,提高學(xué)員對(duì)專業(yè)前景的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)使命感和榮譽(yù)感,提高住培積極性[17]。
住培學(xué)員工作量大、工作時(shí)間長導(dǎo)致壓力成為不可忽視的問題[18]。在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)個(gè)別帶教教師將學(xué)員當(dāng)作在職醫(yī)生,分配大量臨床任務(wù),缺乏對(duì)學(xué)員的學(xué)業(yè)關(guān)懷和精神撫慰,在無形中造成了學(xué)員的壓力。針對(duì)以上問題提出建議:一是醫(yī)院教學(xué)、管理部門要加強(qiáng)與學(xué)員的交流,了解其學(xué)習(xí)與壓力狀況,并適時(shí)調(diào)整住培方案[19]。二是帶教教師要正視學(xué)員是學(xué)生的現(xiàn)實(shí),在學(xué)業(yè)上教授,在生活中幫助,在情感中撫慰,而不是當(dāng)作免費(fèi)勞動(dòng)力濫用。我們應(yīng)當(dāng)重視住培學(xué)員的壓力狀況,關(guān)心其生活狀況,以促使學(xué)員以更好的精神狀態(tài)參與到住培工作中來。