不同實踐教學模式對作業(yè)治療專業(yè)學生臨床能力的影響研究

王鳳怡，張仁剛，馬錫超，林 洋，李定艮，劉沙鑫，楊永紅

（四川大學華西臨床醫(yī)學院/四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心，四川 成都 610041；康復醫(yī)學四川省重點實驗室，四川 成都 610041）

世界作業(yè)治療師聯(lián)盟（World Federation of Occupational Therapists，WFOT）對作業(yè)治療的定義為恢復患者功能，有目的、有針對性地從日常生活活動、生產(chǎn)勞動、認知活動中選擇一些作業(yè)對患者進行訓練，以緩解癥狀和改善功能的一種治療方法，其范圍廣泛，包括身體和精神兩個方面[1]。作業(yè)治療自20世紀80年代隨現(xiàn)代康復醫(yī)學的引入而逐漸被認識和接受，在近些年得到了蓬勃發(fā)展。然而，相對于老齡社會及人們對生活質(zhì)量要求提高等社會需求，作業(yè)治療從業(yè)人員的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量都有待加強和提升。作業(yè)治療在我國內(nèi)地已較為普及，從業(yè)者主要分布在東部地區(qū)和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，西部地區(qū)和經(jīng)濟落后地區(qū)從業(yè)人員數(shù)量嚴重不足;其從業(yè)地點主要在三級綜合醫(yī)院，而康復醫(yī)院和社區(qū)機構(gòu)的作業(yè)治療服務(wù)需求尚得不到滿足[2]。隨著康復醫(yī)學與國際接軌的進程加快，康復治療的分工也越來越細，康復治療師的培養(yǎng)也將由一專多能向?qū)？苹l(fā)展。

相較于發(fā)達歐美地區(qū)完善的作業(yè)治療教育體系，我國作業(yè)治療教育仍處于探索階段。作業(yè)治療學是一個實踐性非常強的專業(yè)，保證高校作業(yè)治療臨床實踐教學質(zhì)量是培養(yǎng)合格作業(yè)治療師的基礎(chǔ)。臨床實踐教學是醫(yī)學教育的重要組成部分，是學生理論與實踐相結(jié)合的重要途徑，能夠幫助學生構(gòu)架知識體系、提高臨床實踐能力。目前國內(nèi)作業(yè)治療專業(yè)的臨床實踐教學模式主要有分階段實習和集中實習兩種模式[6-7]。本文旨在探討分階段實習和集中實習這兩種實習模式在作業(yè)治療臨床實踐中的應(yīng)用效果及優(yōu)缺點，以期為國內(nèi)各校作業(yè)治療專業(yè)制訂教學計劃提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

四川大學華西臨床醫(yī)學院作業(yè)治療專業(yè)畢業(yè)時間≥3年的畢業(yè)生，即2008級至2012級畢業(yè)生，其中2008級及2009級為分階段實習，2010級至2012級為集中實習。

1.2 方法

分階段實習是根據(jù)學生專業(yè)課程安排，在專業(yè)課程學習期間將相應(yīng)的實習模塊整合到每學期的教學計劃中；集中實習是在所有課程結(jié)束時統(tǒng)一進行實習。四川大學華西臨床醫(yī)學院作業(yè)治療專業(yè)的課程設(shè)計中，2008級及2009級學生為分階段實習，2010級及以后為集中實習，第一、二學年均為課堂教學，分階段實習從第三學年開始，在每學期后半段進行為期不等的實習，集中實習則從第四學年開始連續(xù)實習（見表1）。

表1 兩種作業(yè)治療臨床實踐教學模式對比

本研究為橫斷面調(diào)查研究，通過微信向2008級至2012級四川大學華西臨床醫(yī)學院作業(yè)治療專業(yè)畢業(yè)生發(fā)放自制調(diào)查問卷，進行自評式問卷調(diào)查，收集相關(guān)信息。選擇畢業(yè)3年及以上的畢業(yè)生來保證其具有足夠的臨床實踐積累，以反映實習對其工作的影響。

1.3 評價工具

通過自制調(diào)查問卷，獲取以下信息：（1）個人基本信息；（2）就當年實習方式對自身實習效果的影響；（3）就當年實習方式對目前工作的影響；（4）推薦實習方式及其他建議。其中，在實習效果評價方面，就鞏固理論知識、將理論知識轉(zhuǎn)化到臨床實踐、處理臨床問題、完善知識體系、建立臨床思維、把握醫(yī)患關(guān)系、樹立職業(yè)信心、本科實習對目前從事工作的幫助8個模塊分別進行評分，0～5分共6個等級可選，分數(shù)越高則代表該方面掌握越好；可自由描述其他評價及建議。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料用（±s），符合參數(shù)檢驗的組間比較采用t檢驗；不符合參數(shù)檢驗的組間比較采用威爾科克森符號秩檢驗，顯著水平α=0.05。

2 結(jié)果

2008級至2012級共計67名四川大學華西臨床醫(yī)學院作業(yè)治療專業(yè)畢業(yè)生，通過微信完成并回收問卷61份，其中分階段實習畢業(yè)生問卷26份，集中實習畢業(yè)生問卷35份，回收率分別為100%和85%，總體回收率為91%。統(tǒng)計學分析結(jié)果顯示，兩種實習方式的學生在實習效果的自我評價中，除了建立臨床思維方面有顯著差異（P＜0.05），在鞏固理論知識、將理論知識轉(zhuǎn)化到臨床實踐、處理臨床問題、完善知識體系、把握醫(yī)患關(guān)系、樹立職業(yè)信心、對就業(yè)后臨床工作等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表 2。

表2 畢業(yè)生就自身實習方式對實習效果及工作影響的評價結(jié)果（±s，分）

表2 畢業(yè)生就自身實習方式對實習效果及工作影響的評價結(jié)果（±s，分）

注：*P＜0.05

項目 分階段實習（n=26）5.27±0.83 5.15±1.08 5.08±1.16 4.85±1.05 5.15±1.01 5.15±1.26 5.00±1.26 4.27±0.83 t值P值鞏固理論知識將理論知識轉(zhuǎn)化到臨床實踐處理臨床問題完善知識體系建立臨床思維把握醫(yī)患關(guān)系樹立職業(yè)信心本科實習對目前從事工作的幫助-0.369-1.272-1.498-1.600-2.215-1.565-0.385-0.868集中實習（n=35）5.34±0.73 5.46±0.78 5.46±0.66 5.26±0.95 5.63±0.49 5.57±0.61 5.11±1.05 4.43±0.61 0.713 0.208 0.143 0.115 0.034*0.127 0.702 0.389

3 討論

3.1 不同實習模式效果：總體評價無明顯差別

本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，分階段實習和集中實習兩種實踐教學模式在學生實踐能力自我評價中并無太大差別。在建立臨床思維方面，集中實習優(yōu)于分階段實習，這可能與在集中實習中，學生知識體系比較完整，能夠更容易地將知識連貫地應(yīng)用于“評估—分析—思考解決方案—制訂治療計劃—實施治療—反思總結(jié)”這一完整的個案處理過程。臨床實習不同于課堂授課及技能操作練習，除了理論知識和技能的掌握，更加注重對學生分析和解決問題能力的培養(yǎng)，讓學生建立臨床思維并掌握一定的醫(yī)患溝通技巧。實習過程中，學生在帶教教師的指導下逐漸接觸患者，從碎片化地進行臨床操作到獨立完成個案處理，逐漸增強其職業(yè)信心及臨床綜合能力。作業(yè)治療專業(yè)的臨床實踐除了基本技能及知識應(yīng)用能力要求外，對學生的思維運用、創(chuàng)造創(chuàng)新、實施策略等能力也有較高要求。除了不同的實習模式會對學生臨床能力有一定的影響，帶教教師的知識體系及帶教方式更會對學生的實習質(zhì)量產(chǎn)生深刻影響。如何在保證教學內(nèi)容完整性和連續(xù)性的同時，培養(yǎng)學生學習積極性和實踐創(chuàng)造力，幫助學生樹立良好的職業(yè)信念，提高教學效率和教學效果，是每一位作業(yè)治療專業(yè)帶教教師應(yīng)該思考的問題。

3.2 集中實習的優(yōu)劣：知識儲備充分，臨床連續(xù)性強，但容易忽略知識回顧和強化

作業(yè)治療專業(yè)課程通常集中設(shè)置在大二年級下半學期以及大三年級。如果在大二或者大三就開始臨床實習，學生的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識體系尚未完善，就要對患者進行臨床操作，這對學生而言不僅需要面臨專業(yè)知識和技能的挑戰(zhàn)，還需要做好面對患者質(zhì)疑的準備。雖然集中實習的初始階段，學生同樣需要面對這種壓力，但是在完成所有專業(yè)課學習的前提下，學生有更強的臨床處理信心。集中實習模式更具連續(xù)性，可以幫助學生做好實習前的準備，更快進入工作角色，盡快消除實習早期的緊張和不適，完整地實踐作業(yè)治療臨床推理及整個治療流程，在建立臨床思維和知識體系方面更具優(yōu)勢。但在集中實習過程中，學生如果不能定期回顧課堂知識、閱讀相關(guān)書籍和文獻，難以將理論與臨床實踐更好地結(jié)合在一起，容易造成知識遺忘，且在實習后期難以實現(xiàn)長足進步。

3.3 分階段實習的優(yōu)劣：理論與臨床的目的性結(jié)合，帶教要求高

分階段實習可以幫助學生快速地將理論過渡到實踐，同時為學生創(chuàng)造更多將理論與實踐相結(jié)合的機會，在理論知識的鞏固及轉(zhuǎn)化方面更具優(yōu)勢。在第一階段實習中，學生可以將剛學到的疾病相關(guān)知識和評估方法應(yīng)用起來；在第二、第三階段實習中，學生則是在帶教教師的指導下對個案進行評估、分析、制訂治療方案，以及進行部分的治療技術(shù)操作；在第四階段實習中，學生開始獨立處理個案，但需向帶教教師匯報。在這一過程中，學生每個階段要完成的任務(wù)是不同的，但與該學期學習到的理論知識聯(lián)系緊密，有利于知識的轉(zhuǎn)化及應(yīng)用。此方式需要帶教教師花更多時間和精力，特別是前3個階段，這對既要完成臨床工作，又要做臨床帶教教師的臨床作業(yè)治療師來說非常有挑戰(zhàn)性。與此同時，臨床帶教工作可能會影響臨床患者的滿意度和配合度，那么對于實習基地為非教學地點的醫(yī)院或機構(gòu)而言，其操作可能性更小。

3.4 海外高校作業(yè)治療專業(yè)臨床實踐教學模式各不相同

在作業(yè)治療學先于中國發(fā)展的發(fā)達國家，美國、英國、瑞士、加拿大、澳大利亞、日本、新加坡等地，實習方式不盡相同，但實習總時間都必須達到WFOT的最低標準（1 000個小時以上）[8-12]。下面以日本、澳大利亞和美國3個國家的作業(yè)治療實踐教學模式展開討論。

3.4.1 日本：分階段+集中，學生獨立操作機會少 日本大多數(shù)高校的作業(yè)治療專業(yè)課程，為了使學生掌握作業(yè)治療學專業(yè)知識和技術(shù)，一般是分階段實習2～3年，最后一個學年進行集中臨床實習，由一名有3年以上臨床經(jīng)驗的導師指導1～2名學生。但是，最后一個學年進行的綜合臨床實習并非所有時間都在臨床，學生一周在臨床的時間為1～5天不等，且有寒暑假。學生沒有作業(yè)治療師資格，不能獨立針對患者展開治療，必須在臨床導師的指導下進行操作。其臨床教學與實習的內(nèi)容和時間根據(jù)各校的具體情況有所不同，而針對實際患者及對象的實習時間只有約2個月。

3.4.2 澳大利亞：集中實習，實習范圍廣，對象多樣 在澳大利亞，大多數(shù)高校的作業(yè)治療專業(yè)實習為集中實習，其涉及層面包括公立或私立醫(yī)院、門診服務(wù)點、非政府機構(gòu)、社區(qū)健康機構(gòu)、老人院、學校、公司等，實習服務(wù)對象包括精神病患者、兒童、軀體功能障礙者、老年人等。但并非所有領(lǐng)域都可以輪轉(zhuǎn)，因為崗位有限，由學校統(tǒng)一分配學生到3個左右的實習點，由具有資質(zhì)的作業(yè)治療師或作業(yè)治療師助手作為臨床導師帶教。

3.4.3 美國：分階段，注重海外實踐經(jīng)歷 美國高校的作業(yè)治療專業(yè)實習設(shè)置大多數(shù)是分階段實習，鼓勵學生利用暑假時間到海外作業(yè)治療服務(wù)機構(gòu)進行臨床實踐，盡管這部分時間并不被納入正式實習（因無法統(tǒng)一海外見習時的師資及服務(wù)對象種類），但是這部分海外實踐經(jīng)歷是結(jié)業(yè)考核的一個重要指標。

3.5 國內(nèi)高校作業(yè)治療臨床實踐教學

3.5.1 早期效仿香港，分階段實習，帶教成本高 目前，國內(nèi)通過WFOT認證的5所高校，四川大學華西臨床醫(yī)學院、首都醫(yī)科大學、昆明醫(yī)科大學、福建中醫(yī)藥大學、上海中醫(yī)藥大學，幾乎所有作業(yè)治療實習模式均為集中實習模式[13]。其中，四川大學和昆明醫(yī)科大學早期開辦作業(yè)治療學課程時都與香港理工大學合作，邀請香港理工大學教師到校授課，同時按照香港理工大學實習模式進行帶教，即分階段實習（大三、大四下半學期實習）。除此之外，四川大學災(zāi)后管理學院與香港理工大學合辦的MOT課程中的實習部分也是如此安排[14]。與國內(nèi)大部分實習模式不同的是，我國香港地區(qū)的實習模式均為分階段實習，且每個臨床實習基地都會由一名臨床指導教師專職帶教，且實習內(nèi)容必須涉及神經(jīng)、骨科、兒童、精神、社區(qū)等領(lǐng)域。通過指導學生對個案進行項目評估、分析、干預、討論和思考，進一步鞏固理論知識，并與臨床實踐相銜接。臨床指導教師會根據(jù)學生在每一階段中的實習情況進行反饋和評價，幫助其更好地開展下一階段的學習和工作。

3.5.2 后來基本改為集中實習，高質(zhì)量帶教資源匱乏 無論是分階段實習還是集中實習，保證實習質(zhì)量更重要的是帶教教師的帶教方式與知識儲備。大部分國外高校對作業(yè)治療實習帶教教師的要求是具有作業(yè)治療認證資格的、有經(jīng)驗的作業(yè)治療師[15]。這對國內(nèi)高校而言，目前還難以達到。首先，中國內(nèi)地暫時沒有專門的作業(yè)治療師或物理治療師的資格認定和注冊，目前康復治療師資格考試的目標人群是所有的康復專業(yè)畢業(yè)生，畢業(yè)后一年即可參加資格考試。但國內(nèi)的康復治療師資格證是不被其他國家所認可的，甚至不能參加其他國家注冊作業(yè)治療師考試[16-17]。其次，在帶教教師的教育背景方面，以康復治療學專業(yè)背景為主，占54.28%，嚴重缺乏作業(yè)治療專業(yè)背景的教師。其中，本科學歷者是目前從業(yè)者的主流，占67.47%；博士、碩士研究生學歷者僅占7.78%[2]。最后，目前內(nèi)地開設(shè)本科作業(yè)治療專業(yè)的院校大多數(shù)為雙師型院校，即教師既是學院課程及實習的帶教教師，又是在醫(yī)院工作的臨床實踐者，需要兼顧兩方面工作，必然會影響學生實習質(zhì)量。盡管目前許多院校提倡導師制，通過一對一或一對多的形式促進專業(yè)教師對學生的引導，但是與專職帶教還有一定的差距。

4 結(jié)語

就WFOT對作業(yè)治療專業(yè)教育的最低準入標準，要求所有擔任課程教授及實習帶教教師具有作業(yè)治療教育背景，且對實習內(nèi)容是否合理完整、實習地點選擇是否恰當、學生的記錄與反思是否規(guī)范等都有考察。優(yōu)秀的師資隊伍是保證作業(yè)治療教育質(zhì)量的基本前提，但作業(yè)治療學專業(yè)教育在我國仍然處于起步階段，經(jīng)過正規(guī)專業(yè)教育的作業(yè)治療師不多，經(jīng)過教師培訓且從事作業(yè)治療教育的人才更是屈指可數(shù)。作業(yè)治療專業(yè)對臨床導師的要求較高，需具備堅實的理論基礎(chǔ)、專業(yè)的操作技能、豐富的臨床和帶教經(jīng)驗才能完成帶教任務(wù)。盡管由于教師資源與臨床需求限制，目前我國內(nèi)地絕大多數(shù)高校還做不到專職帶教，但通過改進實習方式，合理安排實習內(nèi)容，認真篩選實習基地，嚴格執(zhí)行實習考核等方法，同樣可以確保學生實習質(zhì)量。MOT課程設(shè)置以及其他國家的經(jīng)驗值得我們借鑒，在結(jié)合我國具體國情，以服務(wù)當?shù)嘏R床為目標，做好、做精作業(yè)治療專、本科教育的基礎(chǔ)上，逐步探索出一條具有中國特色的作業(yè)治療學專業(yè)教育的道路，培養(yǎng)與國際接軌的作業(yè)治療專業(yè)人才，是目前我國高校作業(yè)治療學教師努力的方向。