碎骨鉆孔肌腱線捆綁聯(lián)合克氏針內固定治療手指甲粗隆粉碎性開放性骨折的近遠期療效

周卓，周遵鳳，熊勝文

（惠州市第三人民醫(yī)院 手足外科，廣東 惠州 516000）

0 引言

有調查顯示[1]，臨床上手指骨折患病率占手部骨折（腕部以遠）的2/3，其中以遠節(jié)指骨骨折最常見，而手指甲粗隆骨折為遠節(jié)指骨骨折的常見類型。手指甲粗隆骨折因解剖結構特殊、分布血管神經(jīng)較多等多因素，當前仍是手足外科治療的難點，尤其是粉碎性開放性骨折，多伴有周圍軟組織受損。既往臨床常通過清創(chuàng)處理受損的軟組織，復位外固定骨折處進行治療，但外固定應用微鋼板，其固定時間相對較差，極易導致術后組織黏連，不利于手部神經(jīng)恢復，也影響手部外觀[2]。為解決這一問題，我科在手指甲粗隆粉碎性開放性骨折治療中引入碎骨鉆孔肌腱線捆綁聯(lián)合克氏針內固定術，現(xiàn)開展對照試驗以觀察該手術方案的近遠期療效，過程報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2019年6月-2020年6月我院收治的64 例手指甲粗隆粉碎性開放性骨折患者為研究對象。納入標準：①均經(jīng)X 線檢查并結合癥狀體征、病史確診為手指甲粗隆粉碎性開放性骨折；②符合內固定復位術的適應證；③患者和家屬均簽訂了知情同意書。排除標準：①骨折處無明顯移位；②患處皮膚軟組織條件較差；③伴有嚴重心腦肺肝腎等臟器疾病不可耐受手術。根據(jù)手術方案不同分為2 組，每組各32 例。其中，對照組有23 例男，9 例女；年齡23～65歲，平均（39.98±7.07）歲；損傷原因：19 例壓砸傷，10 例切割傷，3 例其他；手指損傷數(shù)量：20 例單指，9 例2 指，3 例3 指；觀察組有21 例男，11 例女；年齡20～66歲，平均（40.02±6.99）歲；損傷原因：17 例壓砸傷，11例切割傷，4 例其他；手指損傷數(shù)量：19 例單指，11例2 指，2 例3 指，兩組基線資料對比未見有明顯的差異性（P ＞0.05）。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批可開展研究。

1.2 治療方法

對照組采用傳統(tǒng)方法處理骨髓塊聯(lián)合復位固定治療，具體方法：予以指根神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒創(chuàng)面，并在患指根部束綁橡皮條以止血，徹底清創(chuàng)開放性傷口。再將甲板拔出，復位骨折解剖位置，用克氏針內固定。隨后用6#無損傷縫線間斷縫合皮下組織，用0#絲線間斷縫合皮膚組織，并為病人佩戴支具外固定。

觀察組行碎骨鉆孔肌腱線捆綁聯(lián)合克氏針內固定術，具體方法：麻醉方法、創(chuàng)面清創(chuàng)方法與對照組相同。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，復位最大的碎骨塊且用血管鉗固定，且用1-2 枚克氏針作支架固定。然后，用電鉆斜行/縱行的方式對其他較大碎骨塊兩端鉆孔，順時針鉆入克氏針，使針道兩側骨皮質、髓鞘對等，便于弧形帶針穿透，再把帶針的肌腱縫線經(jīng)針道置入，逐步穿過全部骨髓塊，再用血管鉗復位固定好骨折塊打結置入的肌腱縫線。周圍軟組織、皮膚組織縫合方法與對照組相同。

1.3 觀察指標

①術后3 個月，記錄對比兩組的治療總有效率及骨折愈合時間。療效評定標準[3]：治愈：骨折基本愈合，對線良好，手部外形、功能基本恢復至正常；有效：骨折基本恢復，但手部功能未能完全恢復到損傷前，或者其手指外觀略畸；無效：骨折未愈合。總有效率=治愈率+有效率。②記錄對比兩組術后相關并發(fā)癥發(fā)生狀況，如組織粘連、感染、畸形愈合等。③術后隨訪12 個月，對比兩組手部功能恢復情況。開展Jebsen 手功能測試[4]進行評價，主要是進行手寫4 句話（每句話4-7 個字）、揀小物件放到指定容器內、翻轉5 張卡片、用勺子模擬進食、堆疊4 個積木、移動5 個高8＊10cm重約450g-500g 的圓罐六項活動，計算完成各項活動的時間，時間愈短手功能愈佳。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0 軟件進，計數(shù)資料以例（%）描述，采用卡方檢驗；計量資料以（均值±標準差）描述，予以t檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的治療總有效率對比

術后3 個月，觀察組的治療總有效率顯著高于對照組（χ2=4.267，P=0.039）。見 表1。同時，觀察組的骨折愈合時間（34.69±6.21）d，短于對照組（47.38±9.08）d，差異明顯（t=6.525，P=0.000）。

表1 兩組的治療總有效率對比

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生狀況對比

觀察組術后并發(fā)癥率3.13%，較對照組的18.75%明顯降低（χ2=4.010，P=0.045）。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生狀況對比

2.3 兩組手術前后手功能測試結果對比

觀察組的Jebsen 手功能測試的手寫、揀物件、翻卡片、模擬進食、堆積木、移動圓罐完成時間較對照組要短，差異明顯（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后手功能測試結果對比（單位：s）

3 討論

手指甲粗隆粉碎性開放性骨折中臨床中較為常見，人體手部需進行精細操作，功能復雜多樣，其活動功能好壞與人們的生活質量密切相關。手指甲粗隆粉碎性開放性骨折的骨塊多呈管狀，且具有骨短小、關節(jié)多、對手部功能精細度要求高，若不及時予以治療可導致手功能缺陷、手畸形。因此，尋找科學有效的可促進手部功能恢復的方法至關重要。

目前臨床對于手指甲粗隆粉碎性開放性骨折的治療，主要是先進行清創(chuàng)，再復位固定，而常用的固定手段是用克氏針內固定，其操作簡單，適用范圍廣泛，但單純使用克氏針固定易引起內固定松動，進而可能會誘發(fā)針道感染，故其實際應用效果并不能達到預期理想狀態(tài)[5]。有的學者為了預防內固定松動影響骨折復位效果會在術后使用支具等外固定，但支具佩戴時間較長會增加關節(jié)僵硬的風險，還會造成手部活動受阻，具有一定的局限[6]。為改善這問題，我科在內固定治療過程配合予以碎骨鉆孔肌腱線捆綁骨碎塊，結果顯示，術后3 個月，觀察組的治療總有效率顯著高于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05），提示碎骨鉆孔肌腱線捆綁聯(lián)合克氏針內固定治療手指甲粗隆粉碎性開放性骨折近期療效顯著，且安全性高。這主要是應用碎骨鉆孔肌腱線捆綁克氏針內固定治療可使骨髓塊緊密接觸，解剖復位更為固定，進而有助于促進骨折盡早愈合[7]。與此同時，碎骨鉆孔肌腱線捆綁不會引起病人的手部關節(jié)、肌腱移動，故術后一般無需予以外固定，故組織黏連、感染等并發(fā)癥發(fā)生率更少，病人可盡早開展康復訓練，故更有助于骨折愈合[8]。

Jebsen 手功能測定為臨床最常用的可客觀評估人體手部粗大運動、精細運動功能的手段。其中，通過書寫語句、移動圓罐、模擬進食對病人手部粗大運動情況進行評估。相關研究顯示[9]，人體書寫速度與其拇指對指功能、手握力等有關，手指甲粗隆粉碎性開放性骨折發(fā)生后病人的握筆方式會發(fā)生改變，可能會有以往的三指捏筆變?yōu)樽ノ展P，而且手部骨折還存有手部關節(jié)活動掌握、手部力量降低等問題，致使握筆穩(wěn)定性欠佳，書寫時間有所延長。另通過翻卡片、揀物件、堆積木等測試病人手部精細活動能力。手指甲粗隆粉碎性開放性骨折后代償運動出現(xiàn)，會用拇指與中環(huán)小指對捏來替代拇指對捏動作完成，捏力降低，致使其精細活動完成時間較長[10]。本研究中，術后12個月觀察組的Jebsen 手功能測試的手寫、揀物件、翻卡片、模擬進食、堆積木、移動圓罐完成時間明顯短于對照組，這可能是碎骨鉆孔肌腱線捆綁骨碎塊顯著增加了內固定強度[11]，而且該手術方案無需予以外固定，病人術后可更早開展康復鍛煉，故手功能恢復更好更快，遠期效果更為理想。

綜上所述，碎骨鉆孔肌腱線捆綁聯(lián)合克氏針內固定治療手指甲粗隆粉碎性開放性骨折可獲得良好的近遠期效果，具有骨折愈合時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、手部功能恢復佳等優(yōu)勢，值得推廣應用。