躁動患者約束方案在顱腦損傷躁動患者的臨床應(yīng)用

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是指非腦組織本身病變而是由外力所導(dǎo)致的腦功能改變和(或)腦組織的病理學(xué)損傷[1]。躁動則是顱腦損傷患者的一個常見的臨床表現(xiàn)，據(jù)資料顯示，約有27.68%～46.33%的急性顱腦損傷患者出現(xiàn)躁動癥狀，住院的顱腦損傷患者中發(fā)生躁動的約有27.84%[2]。躁動常導(dǎo)致腦灌注異常、顱內(nèi)出血加重等繼發(fā)性腦損害以及引起意外拔管、皮膚損害等不良事件的發(fā)生[3-4]，并可加重繼發(fā)性腦損傷,引起意外傷害，是神經(jīng)外科常見的棘手問題之一[5]。因此，為防止病員自傷等不良事件的發(fā)生，對于顱腦損傷躁動患者進行有效的保護性約束顯得十分迫切[6]。然而，過度約束、不恰當?shù)募s束現(xiàn)象普遍存在，不僅不能預(yù)防患者發(fā)生意外事件，反之還可能使患者煩躁、譫妄加重，甚至出現(xiàn)患者自傷，導(dǎo)致患者病死率和住院費用的增加[7-9]。因此，科室應(yīng)加強對住院的顱腦損傷躁動患者進行合理規(guī)范的約束管理。我院神經(jīng)外科針對科室現(xiàn)目前約束存在的具體問題，參考大量文獻，構(gòu)建了顱腦損傷躁動患者約束方案，主要是為護理人員對躁動患者進行合理的約束護理提供依據(jù)，減少約束并發(fā)癥及意外事件的發(fā)生。將此約束方案應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2018年10月至2019年12月期間入住某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科的62名顱腦損傷躁動患者，使用隨機數(shù)字表法，單數(shù)為對照組（31例），雙數(shù)為實驗組（31例）。對照組男20例，女11例；年齡24-68歲，平均（46.52±5.17）歲。觀察組男17例，女14例；年齡25-67歲，平均（46.58±5.34）歲。兩組的一般資料無差異（P>0.05），可作比較。

（1）納入標準：①診斷為顱腦損傷且CT提示顱腦損傷的患者[2]。②年齡≥14歲。③住院期間出現(xiàn)躁動癥狀的病人，MASS評分≥5分。④病員或家屬簽署約束知情同意書。⑤約束處皮膚完好，肢端循環(huán)可。

（2）排除標準：①合并空腔和（或）實質(zhì)臟器嚴重聯(lián)合損傷或全身嚴重疾病。②精神類疾病患者。③肢體嚴重損傷無法約束者。

（3）脫落標準：①中途病員死亡。②家屬放棄參與本研究。

1.2 方法

（1）對照組：①按照躁動患者約束一般護理常規(guī)進行護理；②在交接班時重點交接躁動患者，各班進行嚴格床頭交接班，并將約束患者記錄在交接班上，晨交班時重點交接躁動患者；③管理好患者各個管道，保持管路通暢，對人工氣道的患者予以及時吸痰，及時評估患者管道狀況，盡早拔管；④按分級護理要求每班護理人員按時巡視患者，重癥病員嚴密觀察患者病情，對患者出現(xiàn)的躁動癥狀進行及時處理，若有患者出現(xiàn)突然躁動或者躁動癥狀加劇需仔細查找原因，若患者因便秘、腹瀉、尿路不暢、高熱、出汗等原因?qū)е虏T躁動，需及時解除這些因素。除外這些因素仍找不到患者躁動原因需及時通知主管醫(yī)生并配合醫(yī)生做好病員及家屬的解釋安撫工作；⑤患者的三短六潔等基礎(chǔ)護理和專科護理要做好，盡量滿足患者的合理需求；⑥安全防范措施要到位，及時拉好床檔，正確使用床剎，保持床單元清潔干燥，及時更換污染被服，保持病房干凈整潔，溫濕度適宜，將物品放置在患者易取處，禁止在病房內(nèi)放置棱角分明的危險物品如水果刀、剪刀等；⑦必要時家屬陪護。

（2）實驗組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用躁動患者約束方案進行護理：①構(gòu)建顱腦損傷躁動患者約束方案：組織科室科研小組（包括主管護師6名，護師8名），查找文獻，發(fā)現(xiàn)楊晶等[10]結(jié)合肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)、肌力分級以及導(dǎo)管危險分級設(shè)計的約束評估量表能夠為我科顱腦損傷躁動病員的約束評估提供理論依據(jù)，以此，討論并制定了顱腦損傷躁動病員約束方案及約束流程圖。②在全科開展約束方案的培訓(xùn)：對全科護士進行約束方案的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：約束評估量表（見表1）、約束方案（見表2）、約束流程圖（見圖1）、約束操作流程等，并進行考核，要求人人過關(guān)。將約束方案及流程圖放置于各組項目欄上，便于護士及時查看。在進行約束方案的實施過程中，嚴格按照約束方案對顱腦損傷躁動患者進行評估及護理，做好動態(tài)的觀察。③質(zhì)量控制：科室責任組長每天檢查組內(nèi)責任護士約束病員方案的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時告知責任護士并令其整改，質(zhì)控護士及護士長隨機抽查（每周≥2次）顱腦損傷躁動病員的約束現(xiàn)狀，出現(xiàn)與約束方案不符時，與其進行約談，同一個人若超過2次就進行再次培訓(xùn)，重新考核?？苾?nèi)定期組織人員進行討論約束方案在躁動病員的實施過程中所遇到的問題，不斷完善約束方案，并組織全體人員共同學(xué)習(xí)，及時進行整改。

1.3 評價指標

（1）比較兩組病員在約束期間約束合并癥的發(fā)生率，包括：意外拔管、皮膚損傷、末梢循環(huán)障礙等。

（2）統(tǒng)計兩組患者或其家屬的滿意度，使用院內(nèi)通用的滿意度調(diào)查表，Likert5級評分法作為調(diào)查方式,其中很滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、很不滿意1分[12]。本次總計發(fā)放問卷62份，對照組收回31份，實驗組收回30份，一份病員家屬放棄答卷，其余均為有效問卷，回收率98%。

表1 約束評估量表

表2 約束方案

圖1 約束流程圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。等級資料采用例數(shù)(n)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗；檢驗水準（α）為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱腦損傷躁動患者約束意外事件的發(fā)生情況對比

兩組顱腦損傷躁動患者約束合并癥發(fā)生率卡方檢驗比較，意外拔管發(fā)生率、末梢循環(huán)障礙差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），即可以認為對照組意外拔管及末梢循環(huán)發(fā)生率高于實驗組。皮膚損傷差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳情見表3。

2.2 兩組顱腦損傷躁動患者或其家屬的滿意度對比

兩組滿意度秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），即實驗組滿意度好于對照組，詳情見表4。

3 討論

神經(jīng)外科躁動患者常因腦部受損，其運動中樞不能有效控制自主行為，因此，常伴有不同程度的躁動表現(xiàn)。研究表明，急性顱腦損傷病人出現(xiàn)躁動癥狀的約占27.68%～46.33%，從而導(dǎo)致不良事件[如非計劃性拔管（UEX）]發(fā)生，安全隱患極大[13]。有資料顯示，非計劃性拔管事件發(fā)生后重新置管的病人的病死率可高達25%，這就導(dǎo)致了病人痛苦程度的增加，住院天數(shù)的延長，住院成本提高，形成醫(yī)療隱患，還加大了醫(yī)務(wù)人員的工作量[14]。保護性約束是作為保護病員的一種手段,是防止病員自傷或傷人、也是保障病員安全的重要措施。但是在臨床工作中，約束也存在諸多問題：腦外科護士對于約束的認知不足，王沖等[15]曾調(diào)查過神經(jīng)外科護理人員關(guān)于約束相關(guān)知識、使用約束的態(tài)度和行為，其發(fā)現(xiàn)調(diào)查者關(guān)于約束使用方面的答對率僅占總比例的39.5%，而關(guān)于約束相關(guān)知識的答對率約為71.94%。由此可見，作為約束主體的護理人員普遍缺乏約束的相關(guān)知識；約束時間過久；約束工具使用不當；對約束的使用及解除指征的不明確也是現(xiàn)目前科室存在的問題。一般躁動患者作為神經(jīng)外科的重點關(guān)注人群，護理人員更多的是追求病員的生命安全，也沒有具體的評估標準，護理人員更多的是憑借自身經(jīng)驗來判斷病人是否需要約束，這就導(dǎo)致了臨床上約束質(zhì)量的參差不齊。為解決這些問題，我科引用了楊晶等設(shè)計的約束評估量表作為評估標準，設(shè)計了躁動患者約束方案，從病員的意識程度、躁動分級、肌力狀態(tài)、導(dǎo)管風險等判斷病員分屬哪一種約束等級，按照等級分別給予具體的約束措施，并且還制定了嚴格的約束流程，修改了約束的操作流程，培訓(xùn)并考核科室所有層級的護理人員。約束方案為臨床護士提供了指導(dǎo)，杜絕了約束的濫用，讓他們能夠合理使用約束工具，有利于規(guī)范護士的行為，同時，也減輕了病人的痛苦。本研究顯示，約束方案的使用，能夠降低約束合并癥的發(fā)生，提高約束的護理質(zhì)量。

表3 兩組顱腦損傷患者約束合并癥的發(fā)生率比較

表4 兩組患者家屬的滿意度比較

保護性約束是指住院患者在任何醫(yī)療機構(gòu)的任意場所,無論使用物理的、機械的設(shè)備或材料加諸于患者身體使其不易移動，達到患者活動或不能正確使用身體自由的目的[16]。雖然在約束前都征得了病人或家屬同意，但是，約束造成病人的不適感、約束時間過長、約束合并癥的發(fā)生都導(dǎo)致了病人及家屬的不滿意。約束方案的使用，規(guī)范了約束的使用及停止指征，要求護士對約束病員及時、動態(tài)的觀察及評估，提高了約束巡視的力度，加強與病員及家屬的溝通及解釋，增加了病員及家屬對約束的認識程度，躁動患者約束方案還大量使用約束的替代方案，使約束時間減少，約束合并癥的減少。能夠有效地減輕患者及家屬的顧慮，使患者及家屬在約束期間的滿意度得到提高。

保護性約束作為顱腦損傷躁動患者重要的臨床手段之一，其規(guī)范性及安全性是護理質(zhì)量安全的重點。顱腦損傷躁動患者約束方案的構(gòu)建及應(yīng)用為臨床護士提供指導(dǎo)，讓臨床護士能夠合理的對患者進行評估，對不同的躁動患者采取針對性的約束措施，縮短了約束時長，減少約束合并癥的發(fā)生，提高了病員及家屬的滿意度。