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    1例感染性心內(nèi)膜炎伴肺部感染的病例分析和藥學(xué)監(jiān)護

    2021-02-28 21:46:54吳蘭元
    中國藥學(xué)藥品知識倉庫 2021年18期
    關(guān)鍵詞:藥學(xué)監(jiān)護肺炎

    吳蘭元

    摘要:目的 通過臨床藥師參與藥物治療實踐,保障藥物治療的安全性和有效性。方法 臨床藥師積極參與一例感染性心內(nèi)膜炎伴肺部感染患者的治療,分析總結(jié)給藥方案、藥物治療特點和藥學(xué)監(jiān)護,評估療效。結(jié)果 臨床藥師與醫(yī)師合作,發(fā)揮了自身專業(yè)特點,提高藥物療效,避免不良反應(yīng)的發(fā)生,增加用藥依從性。結(jié)論 臨床藥師參與藥物治療,保障用藥的安全、有效。

    關(guān)鍵詞:感染性心內(nèi)膜炎;肺炎;抗感染;藥學(xué)監(jiān)護;利奈唑胺

    【中圖分類號】R563.1 ? ? ? ? ? ? 【文獻標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306(2021)18--01

    感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)是由細(xì)菌、真菌、立克次體、病毒等病原微生物感染導(dǎo)致心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥。自身瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE),除靜脈藥癮所致者外,仍以鏈球菌科細(xì)菌為主,但所占比例較早年略有所下降,目前鏈球菌科細(xì)菌占NVE病原菌的60%-80%,其中仍以草綠色鏈球菌為多見(30%-40%)[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,IE患者病死率達(dá) 20%~30%,部分地區(qū)甚至高達(dá) 48.5%[2-3]。

    1、病史摘要

    現(xiàn)病史:患者,男性,56歲,因檢查發(fā)現(xiàn)心電圖異常1月,發(fā)熱5天于2019年9月3日入院。8月2日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖:竇性心律,V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型,左室高電壓,ST-T改變心臟彩超:左房室增大,節(jié)段性室壁運動異常,主動脈瓣增厚、鈣化,中度狹窄并輕-中度關(guān)閉不全,二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全,左室舒縮功能輕度降低。當(dāng)時有咳嗽、咳痰,左肩背部疼痛,頭痛,考慮“1.支氣管炎 2.冠心病”,予抗炎、止咳、化痰、冠心病二級預(yù)防等治療,癥狀稍緩解。8月29日患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,最高體溫39℃,自行服用布洛芬后,體溫可降至正常。為進一步診治至我院就診,門診擬“冠心病”收入院,自發(fā)病以來,精神、睡眠可,食欲一般,大小便正常,近3月體重減輕7kg。

    既往史:近半年反復(fù)干咳,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷慢性支氣管炎、冠心病,具體診治過程不詳。

    入院診斷:1、冠狀動脈粥樣硬化心臟病2、感染性心內(nèi)膜炎? 陳舊性心肌梗死3、慢性支氣管炎?體格檢查:T:36.8℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:100/64mmHg。雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/分,心律齊,主動脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ-Ⅲ收縮期雜音。余查體無特殊。

    2.診療經(jīng)過:

    患者入院完善相關(guān)檢查,5/9經(jīng)驗性使用青霉素640萬U q8h聯(lián)合阿米卡星0.2g q12h靜脈滴注抗感染治療。9月9日起再次出現(xiàn)持續(xù)低熱,體溫波動在38.5℃左右,復(fù)查炎癥指標(biāo)較前上升,查胸部及顱腦CT提示1.兩肺炎癥;2.兩肺肺水腫;兩側(cè)胸膜腔、心包積液;3.心臟增大;4.冠狀動脈、主動脈硬化;5.左側(cè)枕葉及額顳葉腦梗死。予修正診斷:1.感染性心內(nèi)膜炎 主動脈瓣脫垂、主動脈瓣中度狹窄并關(guān)閉不全2.兩肺炎癥 雙側(cè)胸腔積液3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性前間壁心肌梗死 心功能II級4.腦梗死。予限制液體入量、記24h出入量、補充營養(yǎng)等處理。10/9血培養(yǎng)提示:革蘭陽性球菌:草綠色鏈球菌(三次血培養(yǎng),雙側(cè)雙瓶),對青霉素敏感,MIC值<0.1。15/9患者仍持續(xù)發(fā)熱,予加用萬古霉素1g q12h抗感染,繼續(xù)予霧化排痰等對癥支持治療。16/9患者出現(xiàn)雙下肢水腫,考慮心功能不全予利尿,復(fù)查電解質(zhì),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,繼續(xù)予霧化排痰等對癥支持治療。18/9患者癥狀好轉(zhuǎn),停青霉素及阿米卡星。19/9患者咳嗽、咳痰較前加重,復(fù)查胸部CT提示兩肺炎癥較前加重,胸腔積液較前增多。予加用舒普深2g q12h加強抗感染。26/9患者炎癥指標(biāo)下降,但體溫峰值較前上升(復(fù)查萬古霉素血藥濃度15.8mmol/l),不除外感染性心內(nèi)膜炎控制不佳、肺炎進展可能,請臨床藥師會診將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉升級為美羅培南0.5g Q8h加強抗感染治療。30/9臨床藥師再次會診后停用萬古霉素(萬古霉素濃度達(dá)到27.6mg/L),改為利奈唑胺0.6g ivd q12h繼續(xù)抗感染。7/10患者體溫正常,考慮感染控制可,予停萬古霉素、美羅培南,降階梯為頭孢曲松+左氧氟沙星抗感染,患者感染控制良好,于17/10送手術(shù)室在全身麻醉下行主動脈瓣置換術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)后安返病房。術(shù)后給予抗炎,止血、營養(yǎng)支持等治療,患者逐漸好轉(zhuǎn)。22/10,病情穩(wěn)定,辦理出院。

    3、分析和討論

    患者入院白細(xì)胞計數(shù)10.34×109/L,中性比77%;有慢性支氣管炎、冠心病病史,心電圖異常一個月余、體溫38.9℃、超聲心電圖異常:主動脈瓣脫垂并多發(fā)絨狀稍強回聲附著(考慮為感染性心內(nèi)膜炎并贅生物形成可能性大)+主動脈瓣中度狹窄并中度關(guān)閉不全;符合感染性心內(nèi)膜炎Duke標(biāo)準(zhǔn)的一項主要標(biāo)準(zhǔn)和3項次要標(biāo)準(zhǔn),感染性心內(nèi)膜炎診斷成立。

    根據(jù)《2015+AHA科學(xué)聲明:成人感染性心內(nèi)膜炎的診斷、抗菌治療及并發(fā)癥管理》青霉素中加入硫酸慶大霉素對草綠色鏈球菌(VGS)和溶血性鏈球菌(Bovis)有協(xié)同殺滅作用,感染性心內(nèi)膜炎首選的是青霉素G1200-1800萬U/d iv,分4—6次或連續(xù)注射[4]。采用抗菌藥物治療原則是殺菌、聯(lián)合、大量、靜脈、長程(一般4—6周)[5]。藥學(xué)監(jiān)護:注意監(jiān)測患者的耳毒性、腎毒性,電解質(zhì),繼續(xù)追蹤血培養(yǎng)結(jié)果,密切觀察患者病情。

    9月10日血培養(yǎng)提示:草綠色鏈球菌(雙側(cè)雙瓶,3個部位)。藥敏結(jié)果提示:對青霉素G、左旋氧氟沙星、頭孢曲松、萬古霉素、氯霉素、利奈唑胺敏感;對克林霉素、紅霉素耐藥,MIC≤0.064。血培養(yǎng)出草綠色鏈球菌,明確致病菌,結(jié)合CT,伴有肺部感染,至9月15日感染指標(biāo)仍高,考慮抗感染失敗。藥學(xué)監(jiān)護:監(jiān)測血藥濃度及炎癥指標(biāo)、肝腎功能、電解質(zhì),觀察患者病情,及時調(diào)整用藥方案。

    9月16日,患者咳嗽較多,伴明顯畏寒發(fā)熱,體溫波動在38.5℃,白細(xì)胞14.74,中性比81.2%??垢腥局委熜Ч芳眩杓佑萌f古霉素1g q12h抗感染。藥學(xué)監(jiān)護:監(jiān)測腎功能和萬古霉素血藥濃度(萬古霉素宜滴注1h以上,以防紅人綜合征);18/9患者癥狀好轉(zhuǎn),停青霉素及阿米卡星。

    9月19日,咳嗽、咳痰較前加重,復(fù)查胸部CT提示兩肺炎癥較前加重,胸腔積液較前增多,考慮肺部感染控制不佳,予加用舒普深2g ivd q12h加強抗感染。藥學(xué)監(jiān)護:監(jiān)測凝血酶原時間,以防因維生素K缺乏導(dǎo)致的凝血功能障礙。

    9月26日,患者仍反復(fù)發(fā)熱,咳嗽咳痰仍明顯。最高體溫38.9℃,CT片較入院時有所進展。復(fù)查萬古霉素血藥濃度15.8mg/l。臨床藥師建議升級予美羅培南0.5g ivd q8h聯(lián)合萬古霉素1.0g ivd q12h抗感染治療。

    9月26日,萬古霉素血藥濃度(27.6mg/L),臨床藥師會診,建議使用美羅培南0.5g ivd q8h聯(lián)合利奈唑胺0.6g ivd q12h抗感染治療。治療2天后體溫逐漸恢復(fù)正常,無反復(fù)。

    利奈唑胺對比萬古霉素治療感染性心內(nèi)膜炎病人的效果觀察及安全性分析:惡唑烷酮類抗菌藥物是第三類全合成抗菌藥物,利奈唑胺是第一個也是目前惟一獲準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的嗯唑烷酮類抗菌藥物。利奈唑胺治療老年感染性心內(nèi)膜炎的安全性和耐受性均優(yōu)于萬古霉素。與萬古霉素相比,利奈唑胺的優(yōu)勢在于其作用于細(xì)菌50S核糖體亞單位,在翻譯起始階段,抑制核糖體與mRNA連接,阻止形成70s起始復(fù)合物,抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,而不影響肽基轉(zhuǎn)移酶活性。利奈唑胺治療老年感染性心內(nèi)膜炎具有療效高、耐受性和安全性好的優(yōu)勢,是治療感染性心內(nèi)膜炎老年病人的良好選擇[9]。綜上所述,利奈唑胺的藥動學(xué)和藥效學(xué),其分子量小、脂溶性較高、組織穿透能力較好,在老年感染性心內(nèi)膜炎療效(細(xì)菌清除率等)、安全性及耐受性都優(yōu)于萬古霉素。

    4總結(jié)體會

    在感染的治療過程中,準(zhǔn)確、及時的抗感染治療是十分重要的,感染性心內(nèi)膜炎難以控制感染。在本病例治療中,根據(jù)抗菌藥物PK/PD理論調(diào)整治療方案和給藥劑量,給予合理建議,與多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作,使治療安全有效,促進了合理用藥,為患者提供更為安全有效的藥學(xué)服務(wù)。

    參考文獻:

    [1]汪復(fù),張嬰元,實用抗感染治療學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社,2015,603-612.

    [2]張亞平,侯激流,張軍,等.感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌分布及心功能指標(biāo)與感染相關(guān)指標(biāo)表達(dá)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27(6):1251-1254.

    [3]劉荻萩,李艷華,蔡雪輝,陳維多.鏈球菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性的作用機制[J].國外醫(yī)藥(抗生素分冊),2007(03):103-107.

    [4]國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局/國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會, 國家抗微生物治療指南(第2版).人民衛(wèi)生出版社

    [5]黃仲義.利奈唑胺在臨床治療中的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)[J].中華內(nèi)科雜志,2013(03):251-253.

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