專案管理對(duì)惡性梗阻性黃疸行LPD患者圍術(shù)期健康知識(shí)規(guī)范執(zhí)行率的影響

李秀輕 李敏 許志娟 孔曄宏 胡金梅 王桂春

專案管理是指將工作中發(fā)現(xiàn)的某一特定事件，應(yīng)用系統(tǒng)的控制和分析方法，進(jìn)而有效達(dá)到特定目標(biāo)的一種管理方案，目前已應(yīng)用于臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[1,2]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)因手術(shù)復(fù)雜，需全部切除和部分切除的器官較多，手術(shù)造成的機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極高，有文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)30%～40%[3,4]。本研究為使LPD患者達(dá)到快速康復(fù)目的，通過(guò)運(yùn)用護(hù)理專案管理方法，對(duì)惡性梗阻性黃疸行LPD患者健康知識(shí)掌握和規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行原因分析并實(shí)施相應(yīng)對(duì)策，旨在提高患者圍術(shù)期健康知識(shí)規(guī)范執(zhí)行率，提高護(hù)理質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)，以更有效的提高患者康復(fù)速度[5-8]，進(jìn)而提高患者住院期間的滿意度，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科2018年3～6月收治的惡性梗阻性黃疸行LPD患者30例為對(duì)照組，其中男18例，女12例；年齡30～75歲，平均(63.0±2.2)歲。選取2018年8～11月收治的惡性梗阻性黃疸行LPD患者30例為觀察組，其中男16例，女14例；年齡31～74歲，平均(62.0±2.1)歲。2組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者已簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無(wú)手術(shù)禁忌證；(2)ADL評(píng)分>60分患者；(3)神志清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙者，能配合進(jìn)行問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；(2) ADL評(píng)分≤60分患者；(3)認(rèn)知障礙，難以溝通者。

1.3 方法[9-12]對(duì)照組采用未實(shí)施專案管理時(shí)使用的常規(guī)LPD圍術(shù)期健康教育方法和程序。通過(guò)專案管理方法找出對(duì)照組患者健康知識(shí)掌握和執(zhí)行情況存在的問題，進(jìn)行根本原因分析，找到真因，制定改進(jìn)措施，并進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。具體內(nèi)容：(1)成立專案小組：成員共7名，主任護(hù)師1名擔(dān)任組長(zhǎng)，副主任護(hù)師1名擔(dān)任副組長(zhǎng)，組員為5名主管護(hù)師，其中主任護(hù)師為科室護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師是科室副護(hù)士長(zhǎng)，5名組員為科室各質(zhì)控小組成員。(2)現(xiàn)狀調(diào)查：應(yīng)用科室質(zhì)控小組制定的調(diào)查問卷進(jìn)行患者健康知識(shí)掌握和執(zhí)行情況調(diào)查，2018年3月～2018年6月收治的惡性梗阻性黃疸行LPD患者30例，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查患者圍術(shù)期健康知識(shí)規(guī)范執(zhí)行率為62.22%。(3)確定專案目標(biāo)：通過(guò)柏拉圖對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，根據(jù)80/20法則將前三項(xiàng)確定為改善重點(diǎn)(76.47%)。然后進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×組員能力×改善重點(diǎn)=62.22%+(1-62.22%)×90%×76.47%=87.54%；即LPD患者圍術(shù)期健康知識(shí)掌握及規(guī)范執(zhí)行率由62.22%可提升到87.54%。(4)要因分析，尋找真因：通過(guò)頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等方法找出要因，并進(jìn)行真因驗(yàn)證以確定是否真因；最終確定真因如下：①護(hù)士快速康復(fù)護(hù)理知識(shí)缺乏，且宣教方法單一；②科室健康教育規(guī)范不細(xì)化；③護(hù)士思想不重視；根據(jù)80/20法則，將以上三項(xiàng)作為重點(diǎn)改善項(xiàng)目。(5)專案管理對(duì)策擬定并實(shí)施：通過(guò)查閱文獻(xiàn)，綜合考慮改進(jìn)措施是否可行等制定專案改善對(duì)策并實(shí)施。具體實(shí)施方法：①制定健康教育規(guī)范和健康教育執(zhí)行單。通過(guò)查閱文獻(xiàn)細(xì)化健康教育規(guī)范各項(xiàng)內(nèi)容；制定快速康復(fù)健康教育執(zhí)行單，護(hù)士執(zhí)行后打勾簽字；護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)每日查看護(hù)士執(zhí)行情況，對(duì)不能規(guī)范實(shí)施的及時(shí)進(jìn)行情況了解，督導(dǎo)規(guī)范執(zhí)行；進(jìn)行全科護(hù)士培訓(xùn)考核，提高護(hù)士學(xué)習(xí)積極性及健康知識(shí)教育能力水平。②利用展板、健康宣教卡、微信等多種方式進(jìn)行宣教指導(dǎo)。副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行快速康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)；將快速康復(fù)護(hù)理知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容制作成展板，在病房?jī)?nèi)懸掛；健康教育內(nèi)容錄成視頻，通過(guò)宣教卡、微信等，幫助患者全面掌握。③科室培訓(xùn)考核列入科室質(zhì)控內(nèi)容。通過(guò)培訓(xùn)考核使護(hù)士掌握有效健康教育目的、意義及對(duì)預(yù)后的影響，同時(shí)列入質(zhì)控評(píng)價(jià)項(xiàng)目，提高護(hù)士重視度。④床尾懸掛執(zhí)行單?？芍笇?dǎo)護(hù)士按要求進(jìn)行相關(guān)護(hù)理工作，并約束護(hù)士的行為。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 健康知識(shí)掌握和規(guī)范執(zhí)行情況:包括術(shù)前禁食水和術(shù)后飲水進(jìn)食時(shí)間、下肢活動(dòng)的方法頻率和幅度、術(shù)后咀嚼口香糖時(shí)間和頻率、術(shù)前刷牙漱口執(zhí)行情況、有效咳嗽咳痰情況5方面，評(píng)定患者對(duì)健康知識(shí)掌握及規(guī)范執(zhí)行情況。共5個(gè)調(diào)查項(xiàng)目，滿分為100分，完全未做到至完全做到按1～20分評(píng)價(jià)，分值>95分為掌握良好，91～95分為一般，≤90分為較差。

1.4.2 護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況:觀察2組患者術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺部感染、胃癱及壓瘡等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.3 患者焦慮和抑郁程度評(píng)價(jià):采用焦慮自評(píng)量表(SAS)，測(cè)評(píng)患者20個(gè)項(xiàng)目的分值，分值越小效果越好，分界值為50分，其中50～60分為輕度焦慮，61～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)，對(duì)患者的抑郁程度進(jìn)行20項(xiàng)測(cè)評(píng)，50～60分為輕度抑郁，61～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。

1.4.4 患者住院期間的滿意度狀況:采用科室質(zhì)控小組統(tǒng)一制定的滿意度調(diào)查問卷，共5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)20分，滿分100分。分別對(duì)服務(wù)態(tài)度滿意度、護(hù)士業(yè)務(wù)水平滿意度、健康宣教指導(dǎo)滿意度、醫(yī)德滿意度及患者總體感受滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者對(duì)健康知識(shí)掌握及規(guī)范執(zhí)行情況比較 觀察組患者圍術(shù)期健康知識(shí)掌握和規(guī)范執(zhí)行率為91.85%，超過(guò)了本次專案管理在87.54%的目標(biāo)。觀察組術(shù)前禁食水和術(shù)后飲水進(jìn)食時(shí)間、下肢活動(dòng)的方法頻率和幅度、術(shù)后咀嚼口香糖時(shí)間和頻率、術(shù)前刷牙漱口執(zhí)行情況、有效咳嗽咳痰規(guī)范執(zhí)行情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者對(duì)健康知識(shí)掌握及規(guī)范執(zhí)行情況比較 n=30，例(%)

2.2 2組患者焦慮及抑郁情況評(píng)分比較 2組患者術(shù)前1 d焦慮和抑郁評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第2天，觀察組和對(duì)照組患者焦慮和抑郁評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前1 d及術(shù)后第2天SAS評(píng)分及SDS評(píng)分比較 n=30,分,

2.3 2組患者護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組患者出現(xiàn)8例并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓3例，肺部感染2例，胃癱2例，骶尾部Ⅱ度壓瘡1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%；觀察組患者有2例并發(fā)癥發(fā)生，其中肺部感染1例，胃癱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=30,例(%)

2.4 2組患者滿意度情況比較 觀察組患者住院期間對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度滿意度、護(hù)士業(yè)務(wù)水平滿意度、健康宣教指導(dǎo)滿意度、醫(yī)德滿意度及總體感受滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度情況比較 n=30,分,

3 討論

3.1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，是普外科最復(fù)雜的腔鏡手術(shù)之一。為提高手術(shù)安全性，一方面需準(zhǔn)確具備手術(shù)時(shí)機(jī)，另一方面需結(jié)合有效的系統(tǒng)的健康教育?？梢?，健康教育的質(zhì)量更需要科學(xué)的管理體系進(jìn)行管控并持續(xù)改進(jìn)[13]。

3.2 原因分析 本研究于2018年3～6月，對(duì)30例LPD患者進(jìn)行圍手術(shù)期健康知識(shí)現(xiàn)況調(diào)查，健康教育知識(shí)知曉率僅為62.22%。為使患者得到更快速的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本研究通過(guò)魚骨圖、柏拉圖等進(jìn)行根本原因分析，針對(duì)要因再逐一驗(yàn)證確定真因，進(jìn)而對(duì)真因進(jìn)行原因分析并提出改進(jìn)措施[14]。

3.2.1 科室健康教育規(guī)范不細(xì)化：查看科室內(nèi)各種文字資料，雖然各項(xiàng)健康教育內(nèi)容都有涉及，而且已經(jīng)形成規(guī)范的文件，但操作起來(lái)都比較籠統(tǒng)，在具體實(shí)施上不夠細(xì)化?？梢娮o(hù)士工作缺乏更為有利的指導(dǎo)資料，指導(dǎo)具體工作能夠細(xì)化到可以很容易實(shí)施的地步。

3.2.2 護(hù)士快速康復(fù)護(hù)理知識(shí)缺乏，宣教方法單一：術(shù)前只利用口頭宣教的方式告知患者，術(shù)前6 h禁食2 h 禁水和術(shù)后早期飲水、咀嚼口香糖可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)注意下肢活動(dòng)和有效咳嗽咳痰等預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，但只是簡(jiǎn)單告知，方法都比較單一?？梢娮o(hù)士對(duì)相關(guān)快速康復(fù)知識(shí)宣教指導(dǎo)明顯不到位。

3.2.3 科室管控不善:發(fā)現(xiàn)護(hù)士雖然進(jìn)行了相關(guān)健康知識(shí)宣教，但患者接受程度和實(shí)施情況等護(hù)士未及時(shí)做出評(píng)價(jià)，也未列入科室質(zhì)控進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)，導(dǎo)致健康知識(shí)宣教流于形式，未起到根本解決問題的作用。

3.2.4 護(hù)士思想不夠重視:2018年7月，應(yīng)用專案管理方法對(duì)科室25名護(hù)士追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)15名護(hù)士未進(jìn)行宣教指導(dǎo)后效果評(píng)價(jià)。通過(guò)專案管理方法，找到護(hù)士未進(jìn)行宣教指導(dǎo)效果評(píng)價(jià)的真因，發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作不僅局限于實(shí)施，更要注重實(shí)施后的效果，需要制定對(duì)策，讓每位護(hù)士發(fā)揮在健康知識(shí)宣教中的作用。

3.3 對(duì)策擬定并實(shí)施

3.3.1 制定并細(xì)化“快速康復(fù)健康教育規(guī)范”，明確具體內(nèi)容：利用晨會(huì)時(shí)間全員培訓(xùn)并考核，以達(dá)到全體掌握?！翱焖倏祻?fù)健康教育規(guī)范”的制定可以使護(hù)士工作有章可循，改變了以前對(duì)快速康復(fù)健康教育的隨意性。2018年7月對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行全員考核，均能熟練掌握快速康復(fù)健康教育規(guī)范和流程，對(duì)快速康復(fù)理念理解更趨深入化。

3.3.2 細(xì)化“快速康復(fù)健康教育執(zhí)行單”：細(xì)化后的“快速康復(fù)健康教育執(zhí)行單”懸掛于床尾，護(hù)士執(zhí)行后逐項(xiàng)打勾簽字，起到了指導(dǎo)、約束和規(guī)范護(hù)士行為的作用。2018年7月查看護(hù)士的規(guī)范掌握和執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)由改善前的75.3%提升為98.2%，基本做到了科室護(hù)士快速康復(fù)健康教育知識(shí)的全覆蓋。

3.3.3 將快速康復(fù)健康教育知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容制作成展板和宣教卡：科室將健康教育內(nèi)容錄成視頻，制成微信二維碼，在樓道及病房?jī)?nèi)懸掛，視頻做到了對(duì)患者進(jìn)行全方位宣教指導(dǎo)，方便患者及家屬掃描學(xué)習(xí)；同時(shí)將關(guān)鍵內(nèi)容截圖制成連環(huán)宣教卡，發(fā)放給患者，幫助患者和家屬隨時(shí)可以翻閱，便于記憶掌握。

3.3.4 制定質(zhì)量控制與監(jiān)管制度：通過(guò)專案管理，由分級(jí)護(hù)理質(zhì)控小組制訂惡性梗阻性黃疸行LPD患者圍術(shù)期質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，每周1次對(duì)LPD患者健康知識(shí)掌握和規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)量檢查，問題分析和監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)不能規(guī)范執(zhí)行的，分析原因并落實(shí)到人，與科室績(jī)效結(jié)合，列入年終考核。同時(shí)，通過(guò)問卷調(diào)查的形式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度調(diào)查結(jié)果一并列入責(zé)任護(hù)士的績(jī)效考核目標(biāo)。通過(guò)以上方式督促護(hù)士在執(zhí)行健康宣教時(shí)，要有實(shí)效，真正提高患者LPD圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果。

3.4 實(shí)施效果 本研究通過(guò)專案管理，提高了護(hù)士責(zé)任心及主動(dòng)解決問題的能力，使每位護(hù)士的潛質(zhì)得到充分的挖掘，責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量直接與其績(jī)效掛鉤，極大程度上調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性，全員參與到科室質(zhì)量改進(jìn)中來(lái)。應(yīng)用PDCA管理方法[15]，將規(guī)范的護(hù)理模式應(yīng)用到惡性梗阻性黃疸行LPD患者中，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，明顯降低了患者的焦慮和抑郁程度，提高了患者的滿意度。

綜上所述，對(duì)梗阻性黃疸行LPD患者實(shí)施專案管理，將健康教育知識(shí)細(xì)化到治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使患者及其家屬對(duì)健康知識(shí)及相關(guān)注意事項(xiàng)了解的更加透徹，并能夠主動(dòng)參與，護(hù)患結(jié)合，快速康復(fù)[16]。對(duì)梗阻性黃疸行LPD患者實(shí)施專案管理，一方面既提高了護(hù)士的工作效率和護(hù)理質(zhì)量，也減少了術(shù)后并發(fā)癥，減輕了患者的焦慮和抑郁程度，縮短了患者的住院時(shí)間，提高了床位周轉(zhuǎn)率，為醫(yī)院創(chuàng)造更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣。