動(dòng)態(tài)血壓與動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合在腎實(shí)質(zhì)性高血壓監(jiān)測(cè)中的作用

張亞男 姚麗娜 牛文明 來(lái)子曼 劉希杰

高血壓為最常見(jiàn)的慢性病，臨床上高血壓病分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，而腎實(shí)質(zhì)性高血壓是繼發(fā)性高血壓中最常見(jiàn)的一種，是由于各種原因引起的腎臟實(shí)質(zhì)性病變所導(dǎo)致的血壓升高，包括各種原因引起的急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、多囊腎等[1]。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，當(dāng)腎交感神經(jīng)興奮時(shí)，釋放去甲腎上腺素，并且可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起外周及腎臟血管收縮及阻力增加，從而引起血壓升高及腎功能的進(jìn)一步惡化[2]。腎實(shí)質(zhì)性高血壓與腎功能狀態(tài)有關(guān)[3]。腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者除了高血壓本身引起的心、腦、腎等臟器的損害外，還可有電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失衡等原因引起的獨(dú)立于高血壓之外的心腦血管損傷[4,5]。因此，較早預(yù)防、診斷和治療，既可以有效控制血壓，也可以達(dá)到較好的控制并發(fā)癥，延緩心、腦、腎等器官的損害。以往只關(guān)注患者診室血壓，然而很多診室血壓控制較好的患者，尤其是腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者，仍然會(huì)有不同程度的靶器官損傷。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的危害極大，應(yīng)該積極進(jìn)行預(yù)防和治療。在治療降壓的同時(shí)，應(yīng)該注意保護(hù)腎功能。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)態(tài)心電圖變化，探討此類高血壓患者心血管事件與動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)性，以及動(dòng)態(tài)血壓與腎功能損害的關(guān)系。為預(yù)防、診斷和治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者及為此類血壓患者的靶器官保護(hù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月至2017年12月診斷為腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者50例(觀察組)，患者經(jīng)臨床癥狀，診室血壓以及診斷依據(jù)納入。根據(jù)臨床癥狀及肌酐水平情況，腎功能不全代償期(RICP)20例，其中男14例，女6例；年齡30～75歲，平均年齡(50.81±8.73)歲；體重47～70 kg，平均(60.20±9.45)kg；病程3～30個(gè)月,平均病程(5.72±0.43)個(gè)月。腎功能不全失代償期(RIDP)17例，其中男11例，女6例；年齡40～78歲，平均年齡(55.81±8.73)歲；體重50～70 kg，平均(60.20±9.45)kg；病程3～46個(gè)月,平均病程(12.54±0.78)個(gè)月。腎功能衰竭期(RF)13例，男9例，女4例；年齡42～76歲，平均年齡(50.81±8.73)歲；體重47～70 kg，平均(60.20±9.45)kg；病程3～56個(gè)月,平均病程(15.92±0.58)個(gè)月；另選同期治療的原發(fā)性高血壓患者50例為對(duì)照組，其中男27例，女23例；年齡25～72歲，平均年齡(47.82±7.36)歲；體重45～80 kg，平均(59.72±9.54)kg。觀察組與對(duì)照組患者年齡、性別比、體重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷依據(jù)[6](1)血壓超過(guò)正常范圍；(2)有明確的致高血壓的慢性腎臟病病史(如慢性腎炎、多囊腎等)，且腎功能異常時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，伴或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，血尿或病理等檢查異常；或GFR<60 ml·min·1.73 m-2,持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月?；颊哌€需進(jìn)行肝腎功能以及影像學(xué)檢查診斷，以排除嚴(yán)重肝腎、心肺功能障礙，嗜鉻細(xì)胞瘤以及其他任何原因引起血壓增高，排除因高血壓引起的腎臟病變，排除糖尿病等其他并發(fā)癥，排除心力衰竭等其他重要疾病。

1.3 檢測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn) (1)2組患者均同時(shí)使用博英型號(hào)為PI200A-B的十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，并同時(shí)使用AND TM-2430型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓，選擇大小合適的袖帶縛于受試者左上臂，袖帶的下緣距離肘窩約2 cm，設(shè)定白天時(shí)間為(7∶00～22∶00)每30分鐘測(cè)量1次，夜間時(shí)間為(22∶00～次日07∶00)每60分鐘測(cè)量1次，監(jiān)測(cè)期間患者保持正?；顒?dòng)和飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和較大情緒波動(dòng)。應(yīng)囑咐患者，袖帶充氣時(shí)應(yīng)取坐位或上臂平放不動(dòng)，上臂與心臟同水平，夜間測(cè)量時(shí)，應(yīng)注意睡眠姿勢(shì)，避免左上臂被軀干或被物壓迫。24 h內(nèi)有效監(jiān)測(cè)次數(shù)>85%，或者連續(xù)缺漏測(cè)量超過(guò)1 h的，次日重新監(jiān)測(cè)24h動(dòng)態(tài)血壓。有效血壓數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定：收縮壓70～260 mm Hg，舒張壓40～150 mm Hg。24 h動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：J點(diǎn)后80 ms開(kāi)始測(cè)量ST段，ST段呈水平型或下斜型壓低>0.1 mV，持續(xù)時(shí)間>1 min，ST段恢復(fù)時(shí)間超過(guò)1 min后再次下降0.1 mV為再次發(fā)作。(2)2組患者行生化和尿檢，患者均需禁食>8 h，收集晨尿，抽取靜脈血液，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿微量白蛋白(mAlb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，試劑盒均購(gòu)自上海君瑞生物技術(shù)有限公司。另外，患者同次尿液需進(jìn)行尿常規(guī)檢查，以排除尿路感染，干擾本次尿液檢測(cè)結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者動(dòng)態(tài)心電圖及動(dòng)態(tài)血壓，統(tǒng)計(jì)2組患者心率失常(各種類型的早搏，心房顫動(dòng)，室性心動(dòng)過(guò)速等)、ST-T改變情況、24 h平均收縮壓(24h SBP)、24 h平均舒張壓(24h DBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、血壓類型(杓型及非杓型血壓)、晝夜變化節(jié)律以及晝夜血壓下降率、夜間血壓下降率=(日間收縮壓/舒張壓均值-夜間收縮壓/舒張壓均值)÷日間收縮壓/舒張壓均值×100%，下降率10%～20%為杓型，<10%為非杓型。

2 結(jié)果

2.1 2組杓型、非杓型血壓比較 非杓型血壓人數(shù)，觀察組68.00%(34/50)明顯高于對(duì)照組的36.00%(18/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組杓型、非杓型比較 n=50,例(%)

2.2 2組動(dòng)態(tài)血壓比較 觀察組24 h SBP、dSBP、nSBP均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。而2組患者24 h DBP、dDBP、nDBP組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組動(dòng)態(tài)血壓比較

2.3 2組心律失常及ST-T改變比較 觀察組夜間心律失常的發(fā)生率為34.00%(17/50)明顯高于對(duì)照組的16.00%(8/50)，觀察組夜間ST-T改變的發(fā)生率為78.00%(39/50)明顯高于對(duì)照組的38.00%(19/50)(P<0.05)，2組患者日間ST-T及心律失常的發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組心律失常及ST-T改變比較 n=50,例(%)

2.4 mAlb、BUN、Scr與動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)線性分析 以mAlb、BUN及Scr為因變量，以動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)參數(shù)為自變量，Spearman分析顯示，mAlb、BUN及Scr與24 h SBP、dSBP、nSBP呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 mAlb、BUN及Scr與動(dòng)態(tài)血壓的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

高血壓病是世界各國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病，其治療率僅占2/5，控制率僅占1/10[8]，嚴(yán)重危害人類健康。長(zhǎng)時(shí)間高血壓會(huì)引起心、腦、腎等靶器官的損害。

腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，又是高血壓損害的主要靶器官之一，血壓的進(jìn)一步上升會(huì)使腎小動(dòng)脈痙攣、硬化，腎小球高濾過(guò)、高灌注，使腎小球的濾過(guò)屏障遭到破壞，引起蛋白尿，蛋白尿又可導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)，使腎小球毛細(xì)血管硬化加速及系膜細(xì)胞增生和纖維化。腎單位毀損加快，使腎功能進(jìn)一步惡化，腎臟的加速病變又可進(jìn)一步促進(jìn)血壓的升高，使血壓較難控制，形成頑固性高血壓，二者相互作用，從而形成惡性循環(huán)。因此，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性高血壓要加強(qiáng)重視，積極治療。

本研究結(jié)果顯示，腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者非杓型血壓為68.00%，原發(fā)性高血壓組為36.00%，差異有顯著性(P<0.05)，腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者24 h SBP、dSBP、nSBP均高于對(duì)照組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但對(duì)24 h DBP、dDBP、nDBP的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在24 h動(dòng)態(tài)血壓中，腎實(shí)質(zhì)性高血壓以非杓型及收縮壓升高為主要表現(xiàn)，多表現(xiàn)為正常的晝夜節(jié)律減低或消失，夜間血壓無(wú)正常下降或有異常增高，而與舒張壓無(wú)明顯相關(guān)性。正常人在夜間睡眠時(shí)交感神經(jīng)興奮性降低，體內(nèi)的兒茶酚胺分泌也會(huì)減少，因而夜間血壓會(huì)比日間血壓有所減低，因此24 h血壓會(huì)呈現(xiàn)一種“雙峰-谷”的“杓”型生理節(jié)律性波動(dòng)，而腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律減弱或消失[9]。其原因可能是調(diào)節(jié)人體血壓的自主神經(jīng)功能失衡。腎實(shí)質(zhì)性高血壓會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，血管阻力增加，不僅引起血壓的升高，還可能影響了自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，故而夜間血壓升高。自主神經(jīng)功能紊亂是慢性腎臟病患者血壓升高的機(jī)制之一：當(dāng)腎組織發(fā)生損傷后，交感神經(jīng)的興奮性增高，使血液中兒茶酚胺的水平升高，從而導(dǎo)致血管收縮、血管阻力增加、腎素釋放增加、腎小管重吸收水鈉增加，以此來(lái)調(diào)節(jié)血壓平衡，因此血壓升高。同時(shí)，當(dāng)腎臟損傷缺血時(shí)，體內(nèi)的激肽釋放也隨之減少，從而引起舒張血管作用的物質(zhì)減少，也可導(dǎo)致血壓升高。

本研究顯示腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者夜間ST-T改變及心律失常發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示慢性腎臟病患者夜間ST-T改變及心律失常的發(fā)生率較高，可能與CKD患者夜間血壓升高、晝夜節(jié)律消失有關(guān)。已有研究表明，動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律紊亂與心血管靶器官損害密切相關(guān)[10,11]。心血管事件的發(fā)生，是慢性腎臟病患者死亡的主要因素之一[12]。腎實(shí)質(zhì)性高血壓導(dǎo)致ST-T改變及心律失常的機(jī)制較為復(fù)雜：高血壓會(huì)加重左心室后負(fù)荷，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致左心室舒張功能障礙，降低了心室的順應(yīng)性，使得心肌纖維變性，心房肌電位不穩(wěn)定，從而發(fā)生各種早搏及心房顫動(dòng)。外周阻力增加及左心室舒張末壓增加導(dǎo)致左心房增大，隨著血壓的進(jìn)一步升高，左心室肥厚，代償能力增加，從而發(fā)生左心室重構(gòu)。心臟在重構(gòu)的過(guò)程中，出現(xiàn)心肌細(xì)胞的纖維化，肥厚的心室肌也可引起心肌電生理的異常及左心室功能障礙，從而導(dǎo)致各種室性心律失常。國(guó)外有研究報(bào)道，長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)會(huì)刺激心室壁的化學(xué)感受器及機(jī)械感受器，引起心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的失衡，因此增加了心肌電生理的不穩(wěn)定性，降低了心室閾值，容易引起室性心律失常及心源性猝死[13]。

在慢性腎臟病的早期，憑借著腎臟強(qiáng)大的代償調(diào)節(jié)能力，可以滿足血壓升高所需要的排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的能力的需要[14]。然而長(zhǎng)期的高血壓可加速腎小球硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增加，電荷屏障的破壞以及尿白蛋白的含量增加。本研究顯示尿微量白蛋白(mAlb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)均與24 h收縮壓，夜間收縮壓成正相關(guān)，表明收縮壓尤其是夜間血壓越高，腎功能損傷越嚴(yán)重。 并且有學(xué)者研究顯示，夜間的高血壓較白天或全天的高血壓能更好的預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生和CKD的進(jìn)展[15]，因此積極有效的控制血壓尤其是夜間血壓是延緩腎功能進(jìn)展，預(yù)防心血管事件的發(fā)生的重要因素。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》中指出，慢性腎臟病患者的降壓目標(biāo)為：白蛋白尿<30 mg/d時(shí)，血壓降至<140/90 mm Hg，白蛋白尿在30～300 mg/d或>300 mg/d時(shí)降至130/80 mm Hg，>60歲的患者可以適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)。現(xiàn)今治療高血壓的五大類藥中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類(ARB)多用于治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者，并且兩類藥物常常聯(lián)合使用。有研究顯示：強(qiáng)化減壓組中發(fā)生急性腎損傷或急性腎功能不全的比例高于正常降壓組[16]，因此說(shuō)明，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)高血壓患者尤其是CKD早期的患者，應(yīng)綜合評(píng)定患者腎功能和血壓情況后進(jìn)行降壓治療。

本研究中患者晝夜節(jié)律消失及夜間血壓增高許也是造成靶器官的重要因素。多項(xiàng)研究表明，非杓型高血壓是引起心血管事件的危險(xiǎn)因素，并且隨著CKD分期的增加，非杓型高血壓的晝夜節(jié)律減弱或消失，不僅加速了腎臟功能的進(jìn)一步惡化，還引起了其他臟器的損傷，因此，積極有效地預(yù)防、診斷和治療腎性高血壓，調(diào)整24 h動(dòng)態(tài)血壓，維持血壓晝夜節(jié)律性，也許對(duì)延緩腎功能不全的發(fā)展，減少其他靶器官的損傷，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量有著重要的意義[17,18]。動(dòng)態(tài)心電圖及動(dòng)態(tài)血壓不僅能反應(yīng)患者24 h的整體血壓情況，詳盡反應(yīng)晝夜節(jié)律，ST-T功能，心律失常，及心率變異性等具體數(shù)值，還具有無(wú)創(chuàng)、方便的特性，為有效評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者血壓控制情況，預(yù)防心腦血管意外事件提供準(zhǔn)確可靠的科學(xué)依據(jù)。