非減壓側(cè)椎旁肌間隙入路植入椎弓根螺釘在單節(jié)段腰椎后路經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)治療腰椎退變性疾病中的應(yīng)用

李寶田 潘玉林 郭小偉 張猛

鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科 鄭州 450052

腰椎退行性疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和普及，腰椎后路經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)（TLIF）因療效確切，并發(fā)癥少等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的手術(shù)［1］。傳統(tǒng)顯露方法需兩側(cè)剝離椎旁肌，損傷較大。為此，我們將改良的顯露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)的入路用于單節(jié)段TLIF。本文回顧性分析2017-01-2019-08間我科收治的30例腰椎退變性疾病患者資料。均采用減壓側(cè)傳統(tǒng)正中入路顯露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，非減壓側(cè)選擇椎旁肌間隙入路顯露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，旨在探討改良單節(jié)段TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：存在腰痛及單側(cè)腿痛、腿麻，以及下肢無力等臨床癥狀；均接受單節(jié)段TLIF治療的腰椎退變性疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：峽部裂性滑脫，Ⅱ分度以上退變性滑脫。本組共納入30例患者，男18例，女12例；年齡（58.05±1.26）歲。腰椎間盤突出癥10例，腰椎管狹窄癥14例，腰椎滑脫癥6例。腰3／4節(jié)段5例，腰4／5節(jié)段16例，腰5骶1節(jié)段9例。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法全麻，減壓側(cè)采用傳統(tǒng)正中入路顯露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)：沿棘突旁行棘突椎板骨膜下剝離致關(guān)節(jié)突外緣，保護(hù)關(guān)節(jié)囊完整。于關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線交接點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)植入定位針，骶1進(jìn)釘點(diǎn)為關(guān)節(jié)突外緣與關(guān)節(jié)突下緣連線交點(diǎn)。對側(cè)采用兩種經(jīng)椎旁肌間隙入路方法顯露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)：（1）游離皮下，依據(jù)減壓側(cè)椎弓根位置，于棘突旁3～5 cm縱行切開深筋膜，肌筋膜，手指觸摸關(guān)節(jié)突位置，鈍性分離肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突外緣及橫突根部，骶1顯露關(guān)節(jié)突外緣及下緣與骶翼交界處。（2）沿棘突切開深筋膜，于深筋膜和肌筋膜之間分離，于棘突旁3～5 cm縱行切開肌筋膜。正側(cè)位透視，根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整植釘方向，植入椎弓根釘。減壓側(cè)減壓完成后植入椎間融合器，椎間融合器內(nèi)填充自體骨，取材自減壓時(shí)切除的關(guān)節(jié)突及椎板，放置引流管。除1例腦脊液漏患者臥床7天外，其余病例在有效止痛措施下，術(shù)后第2天佩戴腰圍下床活動。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo)（1）顯露并植入定位針的手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。（2）術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)拍攝CT片并行二維重建，判斷融合情況。（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的腰、腿痛視覺模擬量表（VAS）評分（分值0～10分，評分越高表明疼痛越嚴(yán)重）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分（分值0～50分，評分越高表明患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者置釘過程順利，減壓側(cè)顯露并植入定位針時(shí)間為（22.52±2.73）min，非減壓側(cè)為（17.61±2.24）min。未發(fā)生與置釘失誤的相關(guān)并發(fā)癥。減壓時(shí)出現(xiàn)硬膜撕裂至術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，經(jīng)取腳高頭低位，持續(xù)引流1周后順利康復(fù)拔除引流管。切口淺表感染1例，細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，選用敏感抗生素，加強(qiáng)換藥后愈合。非減壓側(cè)切口血清腫致延遲愈合1例，經(jīng)引流換藥后愈合。術(shù)后3個(gè)月CT二維重建提示19例融合，6個(gè)月融合11例。末次隨訪患者的腰、腿痛VAS評分和ODI指數(shù)評分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前、后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

表1 手術(shù)前、后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

時(shí)間 例數(shù) 腰痛VAS評分 腿痛VAS評分 ODI評分術(shù)前30 3.60±0.73 5.72±1.45 37.82±4.33術(shù)后6個(gè)月 30 0.83±0.23 1.25±0.21 8.24±3.41 t值4.530 7.451 29.396 P值0.002 0.001 0.000

3 討論

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥均屬于腰椎退行性疾病，腰、腿疼痛和下肢功能障礙是主要的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。故對疼痛癥狀嚴(yán)重、經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效的患者應(yīng)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)腰椎后正中入路減壓植骨融合術(shù)，視野廣泛、清晰，便于手術(shù)操作。但該入路對椎旁肌廣泛剝離，出血多，且術(shù)中持續(xù)牽拉肌肉等軟組織，容易引起椎旁肌缺血、水腫，術(shù)后可出現(xiàn)椎旁肌萎縮、瘢痕化而導(dǎo)致腰背疼痛。肌間隙入路（Wiltse入路）腰椎融合術(shù)，通過多裂肌和最長肌的潛在間隙進(jìn)行減壓融合，對椎旁肌肉干擾較少，降低了術(shù)后腰背痛的風(fēng)險(xiǎn)。但該入路術(shù)野較小，減壓植骨操作有一定難度。本研究中我們將兩種手術(shù)入路進(jìn)行了混搭，在減壓側(cè)進(jìn)行傳統(tǒng)入路方式，便于減壓、融合操作；對側(cè)則采用肌間隙入路，減少了對椎旁肌不必要的剝離，汲取了兩種入路的優(yōu)點(diǎn)。

近年來，各種微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速。對于腰椎融合術(shù)，目前比較有代表性的包括微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（MIS-TLIF）和微創(chuàng)斜前腰椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)（OLIF）。MIS-TLIF手術(shù)2003年Foley首先報(bào)道，現(xiàn)在臨床較多開展［2-3］。該手術(shù)減壓側(cè)置釘、減壓、植骨融合均在經(jīng)皮通道下完成，經(jīng)皮通道經(jīng)椎旁肌間隙安放；非減壓側(cè)通常使用經(jīng)皮椎弓根頂釘。OLIF手術(shù)采用腹膜后解剖間隙入路，避免后方入路對椎旁肌的剝離［4-5］，如果需要輔助后方椎弓根釘固定，通常也使用經(jīng)皮椎弓根釘。最近幾年開展的內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)（Endo-LIF）減壓［6］，植骨融合均在椎間孔鏡下完成，后方輔助椎弓根螺釘也采用經(jīng)皮椎弓根釘。上述微創(chuàng)術(shù)式的核心理念均包括對椎旁肌的保護(hù)。本研究所采用的術(shù)式是在非減壓側(cè)經(jīng)椎旁肌置釘，減少了對椎旁肌的干擾，是采用微創(chuàng)理念對傳統(tǒng)術(shù)式的改良。與上述微創(chuàng)術(shù)式相比，不需要特殊器械，而且未改變傳統(tǒng)減壓、植骨等手術(shù)操作方式，學(xué)習(xí)曲線短，初學(xué)者也非常容易掌握。

多位學(xué)者為了比較椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路的手術(shù)效果，觀察了兩種入路的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量、術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)、JOA評分、VAS評分等，認(rèn)為椎旁肌間隙入路的上述各指標(biāo)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7-10］。我們的椎旁肌間隙入路有兩種顯露辦法。第一種方法是皮下游離，于棘突旁3～5 cm縱行切開深筋膜、肌筋膜，鈍性分離肌肉間隙。其優(yōu)點(diǎn)是無須對堅(jiān)韌的深筋膜進(jìn)行強(qiáng)力牽拉；保留了胸腰筋膜和豎脊肌總腱膜在棘上韌帶處的附麗部。有研究表明該附麗部是許多肌肉和筋膜的起止點(diǎn)，對維持脊柱穩(wěn)定起著非常重要的作用［11］。其缺點(diǎn)是皮下組織與深筋膜連接比較緊密，游離過程中需頻繁使用電刀，尤其對于脂肪較厚的患者，可能會影響切口愈合。第二種方法是沿棘突切開深筋膜，在深筋膜和肌筋膜之間分離，于棘突旁3～5 cm縱行切開肌筋膜。優(yōu)點(diǎn)是深筋膜與肌筋膜之間連接非常疏松，可輕松鈍性分離；術(shù)后像傳統(tǒng)手術(shù)一樣兩側(cè)深筋膜對合縫合即可，操作更加容易。缺點(diǎn)是切斷了胸腰筋膜和豎脊肌總腱膜在棘上韌帶處的附著部，可能會影響脊柱的穩(wěn)定性。

本研究為回顧性分析，主要觀察了減壓側(cè)傳統(tǒng)正中入路和非減壓側(cè)椎旁肌間隙入路植入椎弓根螺釘單節(jié)段TLIF治療腰椎退變性疾病的優(yōu)勢和不足之處。隨訪時(shí)間尚短、樣本量較小，又非隨機(jī)對照研究，其應(yīng)用效果還有待于進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的觀察。

綜上所述，減壓側(cè)傳統(tǒng)正中入路、非減壓側(cè)椎旁肌間隙入路植入椎弓根螺釘單節(jié)段TLIF治療腰椎退變性疾病，符合微創(chuàng)理念，手術(shù)操作容易，臨床效果滿意，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。