耶氏肺孢子菌肺炎臨床特點及KL-6診斷價值

陳艷慧 鐘橋石 杭亞平 方雪瑤 肖艷萍 曹星衛(wèi) 朱鴻英 羅紅 胡龍華

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西醫(yī)學(xué)檢驗重點實驗室，南昌 330006)

耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia，PJP)是一種威脅生命、機會性的肺部感染性疾病[1]。耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjirovecii，PJ)，也稱卡氏肺孢子菌(Pneumocystiscarinii， PC)，常寄生于肺泡，通過飛沫空氣傳播[2]。上世紀80年代起，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染發(fā)生率不斷升高，PJP是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDs)最常見的指示性疾病[3]。盡管1990年以來，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療和復(fù)方磺胺甲惡唑(trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX)抗PJP預(yù)防性用藥的增加，HIV感染者中PJP的發(fā)病率有所下降，但是PJP仍然是AIDS患者機會性感染和死亡最主要原因[4]。另一方面，由于化療和免疫抑制劑，包括糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)單克隆抗體治療的大量使用，PJP已嚴重危及HIV陰性患者的生命，成為1個重要的公共衛(wèi)生問題[5]。本研究回顧性分析本地區(qū)PJP患者的流行趨勢、臨床特征、血清學(xué)標志物，旨在為PJP患者的早預(yù)防、早診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例收集

回顧性分析江西省3所綜合性醫(yī)院2016年1月至2019年12月診斷為PJP的49例住院患者。收集患者臨床資料，包括基本信息(性別、年齡)，危險因素(HIV狀況、惡性腫瘤的放化療治療、實體器官移植和自身免疫性疾病、免疫抑制治療等)，臨床表現(xiàn)(發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難、胸痛)，實驗室資料，影像學(xué)資料，預(yù)后等。

1.2 診斷標準

AIDS和PJP 的診斷標準參照 2018 年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組制定診療指南[6]。HIV/AIDS診斷于疾病控制中心實驗室進行Western blot分析，確認HIV-1抗體陽性。PJP診斷：①亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴重者發(fā)生呼吸窘迫；②肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例；③胸部 X 線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變，13%～18%的患者同時合并細菌或分枝桿菌感染，肺部影像學(xué)可有相應(yīng)表現(xiàn)；④血氣分析示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓(PaO2)明顯降低，常在60 mmHg以下；⑤血乳酸脫氫酶常>500 mg/dL；⑥確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。

1.3 血清標志物和胸部CT分期

血清標志物正常參考范圍：氧分壓(PaO2，80～105 mmHg)，白細胞計數(shù)(WBC，3.5～9.5×109/L)，中性粒細胞百分比(Neu%，40%～75%)，乳酸脫氫酶 (LDH，120～250 U/L)，C反應(yīng)蛋白 (CRP，0～10 mg/L)，血沉(ESR，0～20 mm/h)，降鈣素原 (PCT，0～0.5 ng/mL)，涎液化糖鏈抗原-6(KL-6，105～400 U/mL)，(1-3)-β-D-葡聚糖 (BG，<10 pg/mL)。胸部CT分期，早期：雙肺彌漫性毛玻璃影，中期：雙肺斑片影，晚期：雙肺實變影。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

49例PJP患者支氣管肺泡灌洗液經(jīng)六胺銀染色找到肺孢子菌。2016—2019年確診的PJP患者逐年增加分別為：4例、8例、16例和21例。其中5例患者HIV陽性(10.2%)，平均年齡37.60歲，男4例，女1例；最常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難5/5(100%)，其次是咳嗽4/5(80%)和發(fā)熱3/5(60%)。其余44例患者HIV陰性(89.8%)，平均年齡46.34歲，男女比例15∶7，臨床表現(xiàn)以咳嗽37/44(84.1%)和發(fā)熱36/44(81.8%)最常見，其次為呼吸困難29/44(65.9%)，極少數(shù)有胸痛(見表1)。

表1 PJP患者的臨床資料Tab.1 Clinical information of PJP cases

2.2 基礎(chǔ)疾病及免疫抑制治療情況

44例HIV陰性患者：腎臟病21例：腎移植10例，腎病綜合征7例，IgA腎病3例和腎小球腎炎1例；血液系統(tǒng)疾病7例；惡性腫瘤3例；結(jié)締組織病13例：系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，ANCA相關(guān)性血管炎3例，皮肌炎3例，以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)，成人斯蒂爾病，干燥綜合征各1例(見表2)。

所有HIV陰性PJP患者均接受免疫抑制治療，其中僅使用化療藥物6例(13.6%)，僅使用糖皮質(zhì)激素9例(20.5%)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療26例(59.1%)，放療聯(lián)合化療治療3例(6.8%)。HIV陰性PJP患者接受免疫抑制治療 病程少于3個月有20例(45.4%)，病程3個月至1年有12例(27.3%)，病程持續(xù)1年以上有12例(27.2%)。所有患者均未接受甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑(TMP-SMX)預(yù)防PJP(見表2)。

表2 HIV陰性患者的危險因素和免疫抑制治療的時間Tab.2 Risk factors and duration of immunosuppressive therapy in HIV-negative patients

(續(xù)表)

2.3 實驗室結(jié)果

傳統(tǒng)的炎癥指標：白細胞平均值(9.49±4.94)×109/L，中性粒細胞百分比平均值(83.94±12.02)%，C反應(yīng)蛋白平均值(135.61±94.01)mg/L，血沉平均值(64.26±33.26)mm/H，降鈣素中位數(shù)0.44(0.02～53.53) ng/mL；其他血清學(xué)生物標志物，(1-3)-β-D-葡聚糖中位數(shù)25.72(5.00～105.64)pg/mL, 乳酸脫氫酶平均值(619.01±329.33)U/L，涎液化糖鏈抗原-6平均值(938.51±700.07)U/mL；評估PJP患者血氧的指標，動脈血氧分壓平均值(60.89±13.84)mmHg(見表1)。85%以上PJP患者實驗室指標異常的有Neu%、CRP、PaO2、LDH和KL-6(見表3)。

表3 實驗室和臨床生物標志物的診斷分析Tab.3 Diagnostic analysis of laboratory results of PJP cases

2.4 胸部CT資料和預(yù)后

49例PJP患者在確診前胸部CT資料顯示：早期13例，中期25例，晚期11例。患者治療后大部分好轉(zhuǎn)(59.2%,29/49)，病死率為(28.6%,14/49)，HIV陽性PJP患者及部分患者轉(zhuǎn)院治療(12.2%,6/49)，預(yù)后情況未知(見表1)。

3 討 論

在歐盟和美國，約25%的AIDS患者以PJP為最初表現(xiàn)[7]，另一方面，隨著惡性腫瘤、器官移植、免疫抑制以及糖皮質(zhì)激素治療不斷增加，導(dǎo)致HIV陰性患者易受PJ感染的人數(shù)不斷增加，病死率在26%～64%[8]。PJ不能在培養(yǎng)中繁殖，因此，用細胞化學(xué)染色或單克隆抗體免疫熒光染色(IF/MAb)在顯微鏡下顯示肺標本中的包囊或滋養(yǎng)體形態(tài)和/或DNA擴增是檢測PJ的金標準[9]。然而，通過纖維支氣管鏡等侵入性技術(shù)獲得肺標本，操作復(fù)雜、損傷性大，且PJP患者普遍存在缺氧因素，臨床操作及患者接受度差[10]。PJP早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，是可以控制、甚至治愈的。因此，探索PJP感染的危險因素、臨床特征以及快速準確的診斷標志物，將為PJP的預(yù)防、快速診斷、療效評估提供理論基礎(chǔ)，減輕患者痛苦，減少治療費用以及降低死亡率。

研究顯示PJP患者人數(shù)逐年上升，尤其以HIV陰性患者居多。49例PJP患者中，男性患者是女性的2.27倍，中位年齡為45.45歲，與其他大多數(shù)研究類似[11]。患者臨床表現(xiàn)以干咳、白色黏痰，發(fā)熱為主，其次為呼吸困難。以往的研究表明，細胞免疫缺陷和免疫抑制劑的使用是PJP的主要危險因素，本研究的PJP患者基礎(chǔ)疾病主要以HIV/AIDS、腎臟疾病和結(jié)締組織疾病為主，與之前報道一致[12]。此外，PJP患者以低劑量或短時間(<3個月)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑為特征。有指南提出，對于患有血液系統(tǒng)疾病，實體腫瘤，造血干細胞移植和器官移植的PJP患者以及HIV患者CD4+T細胞計數(shù)<200cells/μL建議預(yù)防性使用甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑(TMP-SMX)[13, 14]。然而本次納入的PJP患者中，沒人接受過TMP-SMX預(yù)防PJP。因此，建議臨床醫(yī)師對患有腎臟疾病和結(jié)締組織疾病等潛在疾病的患者采取PJP預(yù)防措施。

本次研究的10項指標中，5項炎癥指標(WBC、Neu%、CRP、ESR、PCT)對PJP診斷價值不大，其余5項指標對于PJP輔助診斷具有很大價值。LDH具有高度敏感性，并且可能與預(yù)后有關(guān)。Zaman等[15]報道了HIV-PJP死亡患者的LDH平均水平顯著高于存活者，吳海涵等[16]研究也顯示，LDH水平持續(xù)升高，則提示PJP患者預(yù)后不良。我們的數(shù)據(jù)顯示，超過95%的PJP患者LDH高于參考范圍(>250 U/L)，且平均水平均大于600U/L。(1-3)-β-D-葡聚糖 (BG)，是真菌細胞壁的1個組成部分，以往的研究表明，外周血中BG的檢查對PJP的診斷非常有意義，然而，BG并不是PJP的特異性標記，在其他侵襲性真菌感染患者和接受免疫球蛋白治療的患者中，其水平可能升高[17]。因此，BG水平可能不能反映PJP感染的嚴重程度，不適合監(jiān)測和評估PJP治療效果。KL-6抗原，一種在II型肺泡細胞上表達的黏液樣糖蛋白，是一種潛在的診斷肺間質(zhì)疾病的指示標志物。有研究表明，感染PJ的患者中性粒細胞及CD8+T淋巴細胞大量積累，并且引發(fā)炎癥介質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致II型肺泡細胞損傷或增生，引起血清中KL-6升高[18]。Tasaka等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與PJP陰性患者相比，PJP患者的KL-6水平顯著升高。我們的數(shù)據(jù)也顯示，在23例患者中，有20例患者的KL-6水平高于參考范圍。PaO2(患者血氧飽和度)，與患者預(yù)后呈正相關(guān)，在評估患者病情和監(jiān)測疾病進展方面具有很大的潛力。最后，根據(jù)胸部CT將PJP患者肺部情況分為3個階段，早期患者對治療的總體反應(yīng)良好，但未發(fā)現(xiàn)CT資料與患者預(yù)后有直接關(guān)系。

綜上所述，越來越多接受免疫抑制劑治療的HIV陰性患者感染了PJ，腎臟疾病和結(jié)締組織疾病是其主要危險因素，且大多數(shù)感染發(fā)生在免疫抑制治療前期。LDH、BG和KL-6可作為PJP患者的重要輔助診斷依據(jù)，早期診斷和治療有助于提高患者的存活率。