云南省全科住培公共課程培訓(xùn)效果評價及影響因素分析

孫美娜，自 蓉，袁 丹，黃巧云，董美娟，宋肖肖，李偉明

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500；3.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650100；4.曲靖醫(yī)專高等?？茖W(xué)校，云南 曲靖 655011；5.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，云南 昆明 650500）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是醫(yī)生在接受畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中的必經(jīng)階段，是醫(yī)學(xué)生步入臨床工作前的必修課，是培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、熟練掌握臨床操作、扎實(shí)與規(guī)范臨床工作與技能的重要過程。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)總則指出，住培內(nèi)容包括理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐培訓(xùn)，理論培訓(xùn)又主要分為公共理論和臨床專業(yè)理論[1，2]。公共課程培訓(xùn)是住培過程中必不可少的環(huán)節(jié)，對提升醫(yī)生職業(yè)道德和綜合素質(zhì)起著重要支撐作用。云南省2014 年開展住培公共課程培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容由醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)通識、政策法規(guī)三大模塊構(gòu)成；結(jié)合云南省邊疆地區(qū)特點(diǎn)，引入遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，形成了“遠(yuǎn)程培訓(xùn)+集中授課+自主學(xué)習(xí)”的培訓(xùn)形式。全科住培學(xué)員作為住培的參與主體，其對住培公共課程培訓(xùn)的現(xiàn)況和效果評價能夠直接反映住培公共課程培訓(xùn)的效果和質(zhì)量[3，4]。本文對云南省2018 年的住培公共課程培訓(xùn)效果進(jìn)行評價，分析影響因素，為住培公共課程培訓(xùn)相關(guān)政策的改進(jìn)與修訂提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)整群抽取云南省6 家住培基地的全科住培在培學(xué)員為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為全科專業(yè)的規(guī)培學(xué)員，且自愿參加本次調(diào)查。2018 年9-10 月開展現(xiàn)場調(diào)查，共發(fā)放全科住培公共課程培訓(xùn)效果評價問卷220 份，回收有效問卷220 份，有效率為100%。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

通過知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫平臺收集住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、住培公共科目等相關(guān)研究文獻(xiàn)形成調(diào)查問卷；通過專家咨詢法，修訂和完善，并最終形成《云南省全科住培學(xué)員公共課程培訓(xùn)效果評價問卷》。問卷主要內(nèi)容包括：學(xué)員基本信息、對公共課程培訓(xùn)認(rèn)知情況、公共課程培訓(xùn)開展必要性情況、對公共課程培訓(xùn)效果評價和在培過程中認(rèn)為影響公共課程培訓(xùn)效果的因素等。對調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)后，采用自填問卷的方式展開現(xiàn)場調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計分析方法

使用Epidata 3.1 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和建庫，采用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。運(yùn)用構(gòu)成比和率進(jìn)行統(tǒng)計描述，x2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，二分類Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

220 名調(diào)查對象中，男性105 人（47.73%），女性115 人（52.27%）；平均年齡（25.32±1.256）歲，20 ～25 歲有132 人（60.00%），26 ～30 歲有88 人（40.00%）；學(xué)歷以本科為主，有213 人（96.82%）；2017 級有132 人（60.00%），2016 級有88 人（40.00%）；大多數(shù)為訂單定向醫(yī)學(xué)生，有211 人（95.91%）；通過公共課程培訓(xùn)考試的有217 人（98.64%）；不了解公共課程培訓(xùn)相關(guān)要求的人較多，占57.17%；同時，75.00%的人認(rèn)為有必要開展住培公共課程培訓(xùn)。

2.2 全科住培學(xué)員對公共課程培訓(xùn)效果評價的單因素分析

調(diào)查顯示，僅99 名（45.00%）學(xué)員認(rèn)為當(dāng)前公共課程培訓(xùn)效果好。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同性別、年齡、規(guī)培年級、基地屬性、對公共課程培訓(xùn)要求知曉情況和開展公共課程培訓(xùn)必要性情況的學(xué)員在對公共課程培訓(xùn)效果評價方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 公共課程培訓(xùn)效果評價單因素分析

2.3 全科住培學(xué)員對公共課程培訓(xùn)效果評價的多因素分析

調(diào)查的220 名全科住培學(xué)員中，121 名(55.00%)認(rèn)為當(dāng)前住培公共課程培訓(xùn)效果不好，99 名(45.00%)認(rèn)為效果好。以全科住培學(xué)員對公共課程培訓(xùn)效果的評價(0=不好，1=好)為因變量，以性別（1=男，2=女）、年齡（1=20 ～25 歲，2=26 ～30 歲）、年級（1=2017 級，2=2016 級）、學(xué)歷（1=本科，2=碩士）、在培身份（1=社會人，2=單位人）、規(guī)培基地屬性（1=省級醫(yī)院，2=州市級醫(yī)院）、公共課程培訓(xùn)相關(guān)要求知曉情況（1=清楚，2=不清楚）、公共課程培訓(xùn)開展必要性（1=有必要，2=沒必要）、無統(tǒng)一大綱（1=是，2=否）、未提供教材（1=是，2=否）、“太忙，無學(xué)習(xí)時間”（1=是，2=否）、思想上不重視（1=是，2=否）、在線學(xué)習(xí)條件有限（1=是，2=否）、基地教學(xué)管理不嚴(yán)（1=是，2=否）為自變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。

經(jīng)過二分類Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、在培身份、公共課程培訓(xùn)相關(guān)要求知曉情況、公共課程培訓(xùn)開展必要性、“太忙，無學(xué)習(xí)時間”共5 個自變量進(jìn)入回歸模型(P＜0.05)，年齡(OR=2.530)、在培身份(OR=14.470)、公共課程培訓(xùn)相關(guān)要求知曉情況(OR=0.299)、公共課程培訓(xùn)開展必要性(OR=0.316)、“太忙，無學(xué)習(xí)時間”(OR=2.164)對當(dāng)前住培公共課程培訓(xùn)效果的評價為促進(jìn)因素，見表2。

表2 全科住培學(xué)員對公共課程培訓(xùn)效果評價的影響因素分析

2.4 影響公共課程培訓(xùn)效果的原因分析

共782 人次對影響公共課程培訓(xùn)效果的原因進(jìn)行了選擇，結(jié)果顯示，199 人次（25.45%）選擇“基地教學(xué)管理不嚴(yán)”，167 人次（21.36%）選擇“思想上不重視”，124 人次（15.86%）選擇“在線學(xué)習(xí)條件有限”，112 人次（14.32%）選擇“未提供校次”，104人次（13.30%）選擇“無統(tǒng)一大綱”，76人次（9.72%）選擇“太忙，無學(xué)習(xí)時間”。

3 討論

3.1 云南省全科住培公共課程培訓(xùn)效果偏低

2014 年1 月17 日，原國家衛(wèi)生計生委等部門發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建設(shè)意見》后，住培工作向全國各地全面推開[5]。云南省積極響應(yīng)，如期啟動住培工作，并將全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與之并軌。全科醫(yī)生作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的中堅力量，其住培效果的好壞將直接決定云南省基層醫(yī)療實(shí)力強(qiáng)弱。公共課程培訓(xùn)作為全科住培的必修課程，對其培訓(xùn)效果進(jìn)行評價能間接反映住培質(zhì)量。調(diào)查的220 名全科住培學(xué)員中，55%的學(xué)員認(rèn)為當(dāng)前公共課程培訓(xùn)效果不好，對公共課程培訓(xùn)效果評價整體偏低，提示云南省公共課程培訓(xùn)存在一些問題。

3.2 學(xué)員對公共課程培訓(xùn)要求認(rèn)識不足

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，在培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師方面起著承前啟后的作用[6]，而公共課程培訓(xùn)是住培設(shè)置的第一關(guān)卡。云南省住培公共課程以培育崗位勝任力為核心，以學(xué)員自主學(xué)習(xí)為主，通常在每年12 月份中下旬安排考試，若未通過將不得參加住培結(jié)業(yè)考試。調(diào)查顯示，男性、高年級、住培基地屬于地級市的學(xué)員對公共課程培訓(xùn)效果評價較好；有94 人（42.73%）了解公共課程培訓(xùn)要求，126 人（57.27%）對公共課程培訓(xùn)要求不了解。不同公共課程培訓(xùn)要求了解情況的學(xué)員在效果評價方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），越是了解公共課程培訓(xùn)要求的學(xué)員對培訓(xùn)效果評價越好。由此可見，學(xué)員對公共課程培訓(xùn)要求的認(rèn)識到位與否直接影響其效果評價。

3.3 住培基地對公共課程培訓(xùn)重視不夠

住培基地對公共課程培訓(xùn)的重視與否，直接決定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成功與否[7]。住培基地是貫徹落實(shí)國家規(guī)培政策與制度的基石，它作為培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師的孵化基地，在保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量方面起著積極的推動作用[8]。在調(diào)查學(xué)員選擇影響其公共課程培訓(xùn)效果的原因時，“基地教學(xué)管理不嚴(yán)”的選擇占比最高（25.45%）。雖然公共課程的培訓(xùn)方式是以自主學(xué)習(xí)為主，但規(guī)培學(xué)員在院校教育過程中養(yǎng)成的被動式學(xué)習(xí)習(xí)慣，無法短時間內(nèi)轉(zhuǎn)變，學(xué)員更渴望有老師管、被老師管。建議住培基地加強(qiáng)教學(xué)管理，正確對待學(xué)員要求，切實(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量及效果。

3.4 公共課程培訓(xùn)方案有待進(jìn)一步完善

原國家衛(wèi)計委下發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》文件要求培訓(xùn)內(nèi)容分專業(yè)實(shí)施，分為專業(yè)理論和臨床實(shí)踐，即理論與實(shí)踐相結(jié)合[9]。其中，專業(yè)理論包括公共理論和臨床專業(yè)理論2 個模塊。公共理論是集醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、相關(guān)人文知識、衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通、重點(diǎn)和區(qū)域性傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理以及預(yù)防醫(yī)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生、循證醫(yī)學(xué)和臨床教學(xué)、臨床科研等基礎(chǔ)知識為一體的學(xué)習(xí)內(nèi)容，本身培訓(xùn)知識點(diǎn)繁多而復(fù)雜，加之“遠(yuǎn)程培訓(xùn)和自主學(xué)習(xí)”的培訓(xùn)形式存在一定的管理漏洞，培訓(xùn)效果有待進(jìn)一步研究。如果說臨床專業(yè)理論和臨床實(shí)踐是住培過程的核心，那么公共課程培訓(xùn)則是住培的靈魂[10]。在研究影響學(xué)員公共課程培訓(xùn)效果的原因時，“無統(tǒng)一大綱”“未提供教材”“在線學(xué)習(xí)條件有限”體現(xiàn)出公共課程培訓(xùn)存在很多問題，應(yīng)進(jìn)一步完善公共課程培訓(xùn)。

4 建議

4.1 以學(xué)員自身為突破點(diǎn)，提升公共理論培訓(xùn)效果

全科住培“5+3”模式已成為現(xiàn)階段培養(yǎng)全科醫(yī)生的主流模式，其公共課程培訓(xùn)效果研究自然不容忽視。要提升公共理論培訓(xùn)效果，從學(xué)員（受培訓(xùn)對象）入手是前提與關(guān)鍵。建議培訓(xùn)課程中應(yīng)引導(dǎo)在培學(xué)員端正規(guī)培態(tài)度，認(rèn)真對待公共理論培訓(xùn)；樹立其自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)意識，開展探索式學(xué)習(xí)，以促進(jìn)學(xué)習(xí)效果；住培基地以提高學(xué)員認(rèn)識為前提，以提升學(xué)員規(guī)培質(zhì)量為核心，合理安排好學(xué)員理論學(xué)習(xí)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐。同時，重視公共理論培訓(xùn)環(huán)節(jié)，保質(zhì)保量完成集中授課；自主學(xué)習(xí)方面，做到監(jiān)督敦促有方；遠(yuǎn)程培訓(xùn)方面，做到時刻提醒有效。保證公共理論培訓(xùn)效果的同時，提高全科醫(yī)生的人文素養(yǎng)和綜合素質(zhì)。

4.2 提高學(xué)員對公共理論培訓(xùn)重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)評價及考核

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵在于培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量的重要舉措是評價和考核[11]。若沒有評價，想必各種制度的實(shí)施只會停留表面，流于形式。越是了解住培公共課程培訓(xùn)要求的學(xué)員越是對其效果評價好。目前，住培學(xué)員已接受的崗前培訓(xùn)、院前培訓(xùn)中均尚未涉及公共課程培訓(xùn)內(nèi)容，建議對住培學(xué)員進(jìn)行思想教育，提高其對公共理論課的認(rèn)識?？梢匝埜髦R模塊的授課專家結(jié)合實(shí)際進(jìn)行知識和重點(diǎn)串講，引起學(xué)員思想重視，激發(fā)其培訓(xùn)興趣[12]?？己耸菣z驗(yàn)培訓(xùn)效果的有效途徑，建議住培基地教學(xué)管理部門不定期安排公共課程培訓(xùn)模擬考試，有助于學(xué)員鞏固公共理論知識，促進(jìn)理論應(yīng)用于實(shí)踐；鼓勵學(xué)員間每兩周進(jìn)行模塊知識或案例分享，在探討學(xué)習(xí)中扎實(shí)公共理論[13]。

4.3 加強(qiáng)對住培基地的監(jiān)督與管理

住培基地是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的前提和基礎(chǔ)。若沒有一套規(guī)范高效的基地管理模式，住培質(zhì)量就是空中樓閣，無法評價公共課程培訓(xùn)效果[14]。住培基地作為培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀醫(yī)療人才的重要場所，其管理模式與機(jī)制恰當(dāng)與否直接影響學(xué)員學(xué)習(xí)效果和住培通過率，建議培訓(xùn)基地投入更多人力、物力、財力和精力，做好公共課程培訓(xùn)環(huán)節(jié)管理。比如，實(shí)行集中授課教師獎勵制度，激勵帶教師資開展面授課程；開展問責(zé)機(jī)制，調(diào)動管理人員積極性；加大管理力度與監(jiān)督，促使學(xué)員不敢松懈。

4.4 進(jìn)一步改進(jìn)和完善公共理論培訓(xùn)方案，夯實(shí)全科醫(yī)療衛(wèi)生人才

完善公共課程培訓(xùn)方案是夯實(shí)住培學(xué)員成長成才的主要途徑。目前，全國各地對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作做了很多探索與研究，公共課程培訓(xùn)研究卻略顯空白。在2020 年爆發(fā)的新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染疫情處置中，臨床醫(yī)生對傳染病和重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對與處理能力直接影響著疫情的防治效果。而在公共課程培訓(xùn)內(nèi)容中，包括了“重點(diǎn)和區(qū)域性傳染病的防治知識與正確處理流程”和“突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理和報告”，可見公共課程培訓(xùn)的重要性。在今后的工作中，要將盲目追求結(jié)業(yè)通過率轉(zhuǎn)變成重視過程考核和住培質(zhì)量的提高。建議完善并改進(jìn)公共課程培訓(xùn)方案，如為住培學(xué)員提供統(tǒng)一教材；適當(dāng)調(diào)整“自主學(xué)習(xí):集中授課:遠(yuǎn)程課程（150:100:50）”的課時比例；對醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)通識、衛(wèi)生政策與法規(guī)模塊中的重點(diǎn)課程安排集中授課形式，保證重點(diǎn)課程的培訓(xùn)質(zhì)量及效果。提高對公共理論培訓(xùn)中“醫(yī)患溝通、重點(diǎn)和區(qū)域性傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理以及預(yù)防醫(yī)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生”等薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)要求，切實(shí)提高全科醫(yī)生未來的醫(yī)患溝通、重大傳染病救治、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力。