某院靜脈藥物配置中心兒科常用藥物不合理醫(yī)囑分析

陳嘉曦，林瓊

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361001)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)建立的集臨床藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)科研為一體的機(jī)構(gòu)，是由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)已經(jīng)通過(guò)藥師審核的適宜性處方或醫(yī)囑按照無(wú)菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈藥物(全腸外營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物、抗生素及其他藥物等)進(jìn)行混合配置，供臨床直接靜脈輸注使用的一個(gè)過(guò)程[1]。目前，靜脈輸液已成為臨床治療的重要給藥方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者靜脈輸液率高達(dá)70%～80%，明顯高于國(guó)外[2-3]，而兒童作為特殊群體，其靜脈輸液治療存在較大的安全隱患[4]。對(duì)于兒科患者而言，靜脈輸液見效較快，但一旦用藥不合理，則極易導(dǎo)致不良臨床后果。為此，筆者通過(guò)近一年多的兒科患者醫(yī)囑審核實(shí)踐，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，在提高兒科醫(yī)師合理用藥水平、保障患兒用藥安全方面有較好的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)和藥師審方手冊(cè)記錄本對(duì)我院PIVAS 2019年第1季度和第4季度匯總的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析，干預(yù)前后采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。主要依據(jù)藥品說(shuō)明書、注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表、《新編藥物學(xué)》(17版)《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《中國(guó)國(guó)家處方集》以及各大電子數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)資料等，PIVAS藥師加強(qiáng)了醫(yī)囑的持續(xù)審核，對(duì)不合理醫(yī)囑與醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)溝通，以減少不合理醫(yī)囑，同時(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)保存藥師干預(yù)信息及醫(yī)生修改醫(yī)囑信息，便于統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

從PIVAS 2019年第1季度和第4季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯下降，經(jīng)過(guò)Pearsonχ2檢驗(yàn)，第1季度和第4季度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.13，P<0.05)(見表1)。不合理醫(yī)囑包括溶媒規(guī)格選擇不當(dāng)、溶媒種類選擇不當(dāng)、藥物濃度不當(dāng)、配伍禁忌、藥物劑量使用不當(dāng)、用藥禁忌、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等(見表2)。

3 討 論

經(jīng)過(guò)PIVAS藥師審核后，不合理醫(yī)囑數(shù)量從2019年第1季度345 例次下降到第4季度的175 例次。不合理醫(yī)囑分類相似，分布比例相當(dāng)，可能與病區(qū)間醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、門診和病區(qū)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及對(duì)兒科用藥未能熟練掌握有關(guān)。

表2 不合理醫(yī)囑分類

3.1 溶媒規(guī)格選擇不當(dāng)

我院兒科常用溶媒規(guī)格和種類分別為0.9%氯化鈉注射液50 mL，100 mL，250 mL和5%葡萄糖注射液50 mL，100 mL，250 mL等。溶媒規(guī)格選擇不當(dāng)會(huì)增加PIVAS藥師工作量，還會(huì)造成資源浪費(fèi)，同時(shí)加重家庭負(fù)擔(dān)；溶媒量過(guò)少則藥物不能充分溶解，造成藥物不能被機(jī)體充分吸收，影響療效，且易增加不良反應(yīng)；溶媒量過(guò)多，則可能破壞藥物穩(wěn)定性或增加患兒代謝負(fù)擔(dān)；另外，腫瘤化療藥物濃度過(guò)高時(shí)則會(huì)造成毒性反應(yīng)等[5]。比如注射用奧美拉唑鈉需選用規(guī)格為100 mL的0.9%氯化鈉注射液，而不是50 mL；注射用頭孢他啶應(yīng)選用規(guī)格為50 mL的0.9%氯化鈉注射液，而不是100 mL；化療藥物依托泊苷注射液的濃度必須小于0.25 mg/mL。

3.2 溶媒種類選擇不當(dāng)

溶媒選擇不當(dāng)?shù)奈：Ρ热苊揭?guī)格選擇錯(cuò)誤更為嚴(yán)重。依托泊苷注射液需要用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，若以5%葡萄糖溶液為溶媒，則會(huì)破壞依托泊苷的穩(wěn)定性，形成不溶性細(xì)微顆粒沉淀；青霉素類藥物也宜選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，其在葡萄糖溶液中會(huì)發(fā)生分解，導(dǎo)致青霉素β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解，而降低效價(jià)，造成不良臨床結(jié)局。常見兒童中藥注射液應(yīng)根據(jù)說(shuō)明書要求，其成分多較為復(fù)雜，因此需選擇合理的溶媒，例如舒血寧注射液選用5%葡萄糖溶液，而血必凈注射液選用0.9%氯化鈉注射液。藥師在醫(yī)囑審核時(shí)遇到此類問(wèn)題，需及時(shí)反饋，拒不修改的醫(yī)囑，PIVAS有權(quán)拒絕調(diào)配。

3.3 藥物濃度不當(dāng)

藥物濃度不當(dāng)常表現(xiàn)為超說(shuō)明書用量。例如利巴韋林注射液的濃度應(yīng)該為1 mg/mL，當(dāng)溶媒為0.9%氯化鈉注射液50 mL時(shí)，劑量應(yīng)為0.05 g，而不是0.1 g；注射用阿奇霉素濃度為1～2 mg/mL，當(dāng)溶媒為5%葡萄糖注射液150 mL時(shí)，劑量為0.15～0.3 g，而不是0.125 g；依托泊苷注射液的濃度小于0.4 mg/mL，當(dāng)溶媒為0.9%氯化鈉注射液150 mL時(shí)，劑量應(yīng)小于0.06 g，而不是0.075 g。

3.4 配伍禁忌

亞胺培南西司他丁鈉注射液與注射用更昔洛韋聯(lián)合使用時(shí)，可出現(xiàn)無(wú)顯著特點(diǎn)的癲癇發(fā)作，因此，除非獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，否則不宜同時(shí)使用。電解質(zhì)缺乏時(shí)，醫(yī)師常在輸液中加入電解質(zhì)，如萬(wàn)古霉素輸液中加入氯化鉀，查閱《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》，兩種藥物存在配伍禁忌。頭孢曲松注射液中加入含鈣藥物會(huì)出現(xiàn)沉淀，導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此不宜將兩者混合使用。中藥注射劑越來(lái)越多地應(yīng)用于患兒臨床疾病治療中，即使生成工藝取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但其成分仍然復(fù)雜，且易受外部環(huán)境的影響，如加入電解質(zhì)溶液，則可能使有效成分溶解度下降、產(chǎn)生聚合物或增加微粒，而增加不良反應(yīng)[6]。

3.5 藥物劑量使用不當(dāng)

本次主要調(diào)查兒科不合理醫(yī)囑情況。兒童特別是嬰幼兒的機(jī)體器官和功能尚未發(fā)育完善，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄功能與成人不盡相同。因此，患兒的給藥劑量應(yīng)該按照體質(zhì)量或者體表面積計(jì)算。如注射用更昔洛韋為5 mg/kg、痰熱清注射液為0.3～0.5 mL/kg、環(huán)磷腺苷葡胺注射液劑量應(yīng)小于180 mg等。

3.6 用藥禁忌

由于患兒特殊的生理功能，某些藥物在小兒體內(nèi)的作用機(jī)制尚不清楚，或者在小兒體內(nèi)易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)，因此，某些藥物對(duì)某個(gè)年齡段患兒是禁忌。例如多烯磷脂酰膽堿注射液和舒血寧注射液禁用于新生兒及早產(chǎn)兒；痰熱清注射液和喜炎平注射液禁用于1周歲內(nèi)嬰幼兒等。

3.7 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤

在醫(yī)師錄入醫(yī)囑或者護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，經(jīng)常存在PIVAS系統(tǒng)醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤。例如5%葡萄糖注射液100 mL+注射用頭孢呋辛鈉0.5瓶，實(shí)際醫(yī)囑應(yīng)該為0.5 g；注射用脂溶性維生素(Ⅰ)22支，實(shí)際醫(yī)囑應(yīng)該為0.22支；注射用復(fù)合輔酶7 U，實(shí)際醫(yī)囑應(yīng)該為70 U；注射用頭孢他啶0.03 g，實(shí)際醫(yī)囑應(yīng)該為0.3 g。人為的醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)造成治療失敗或不可逆的損害。

綜上所述，醫(yī)院PIVAS的建立，為藥師參與臨床合理用藥提供切入點(diǎn)，通過(guò)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)潛在用藥錯(cuò)誤，提高合理用藥水平，保障患兒用藥安全。同時(shí)，做好醫(yī)囑審核工作，也對(duì)藥師提出了更高的要求，需要熟練掌握藥物相關(guān)知識(shí)，尤其個(gè)體化審核時(shí)，對(duì)常見疾病的病理生理情況也需要有一定的了解，因此，藥師需要不斷更新藥學(xué)知識(shí)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵。