2019年河北省體外膜肺氧合開展情況調(diào)查分析

崔曉磊 馬文璨 田英平 姚冬奇 米凌玉 高恒波

體外膜肺氧合(ECMO)，也被稱為體外生命支持，在20世紀(jì)50年代首次被開發(fā)出來，源于體外循環(huán)，用于在需要體外循環(huán)的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)過程中為血液提供氧合。技術(shù)方面的改進(jìn)促進(jìn)ECMO的使用增加，特別是在呼吸或心力衰竭的急性期。ECMO可部分或完全替代患者心肺功能，從而為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。1999年甲型H1N1流感爆發(fā)，ECMO在我國逐漸應(yīng)用起來，很多醫(yī)生對(duì)ECMO也有了初步認(rèn)識(shí)，2013年H7N9禽流感爆發(fā)時(shí)，ECMO技術(shù)已經(jīng)寫入了衛(wèi)生部發(fā)布的指南中，在救治重癥禽流感的患者中發(fā)揮了重要作用[1]。在此次新型冠狀病毒肺炎救治中，ECMO成為治療危重型患者的一項(xiàng)重要支持治療手段[2]，并寫入“新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行 第二版)”[3]，在重癥患者的救治中發(fā)揮了重要作用。在一項(xiàng)調(diào)查中[4]，全國共有79個(gè)ECMO團(tuán)隊(duì)對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者開展了救治，團(tuán)隊(duì)中有111名回復(fù)者，其中27名回復(fù)者以醫(yī)療隊(duì)的形式支援湖北，39名支援當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院開展ECMO救治，45名在原醫(yī)院開展救治。由于ECMO能快速改善患者低氧血癥和循環(huán)衰竭狀態(tài)，目前已經(jīng)成為治療危重患者的一項(xiàng)重要手段。根據(jù)國際體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)統(tǒng)計(jì)[5]，截止2020年7月，世界范圍內(nèi)共計(jì)133 371例患者接受了ECMO輔助治療，其中2019年ECMO例數(shù)為15 875例。近年來我國ECMO治療例數(shù)亦增加迅猛，2017年全國ECMO例數(shù)為2 826例[6]，2018年全國ECMO例數(shù)達(dá)到3 923例[7]。但河北省ECMO發(fā)展相對(duì)滯后，且無具體數(shù)據(jù)，因此，河北省急診質(zhì)控中心對(duì)2019年全省ECMO的開展情況進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 河北省急診質(zhì)控中心于2020年初委托河北省11個(gè)地級(jí)市急診質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人對(duì)各地區(qū)2019年1月1日至12月31日的ECMO開展情況進(jìn)行調(diào)查分析，主要項(xiàng)目包括ECMO開展例數(shù)、適應(yīng)證[呼吸支持、循環(huán)支持、體外心肺復(fù)蘇(ECPR)]以及住院生存率。

1.2 方法 各地級(jí)市急診質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人匯總當(dāng)?shù)馗髦行那闆r后上報(bào)河北省急診質(zhì)控中心，2019年河北省共計(jì)8家醫(yī)院開展ECMO，均為三級(jí)甲等醫(yī)院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)及百分?jǐn)?shù)(四分位數(shù))表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 018年與2019年數(shù)據(jù)比較 2019年8家醫(yī)院上報(bào)總例數(shù)為65例，較2018年(25例)增加40例，開展ECMO的中心數(shù)為8家。見表1。

表1 2018年與2019年數(shù)據(jù)比較

2.2 適應(yīng)證特點(diǎn)與患者預(yù)后 ECMO開展人群仍以成人為主，例數(shù)占98.5%(64/65)，兒童例數(shù)占1.5%(1/65)，新生兒未開展。年開展15例以上的ECMO中心僅一家，其余7家年開展例數(shù)均小于6例。河北省ECMO患者成人呼吸輔助的ECMO患者生存率為50%(7/14)，成人心臟輔助的ECMO患者生存率為41.7%(15/36)，體外心肺復(fù)蘇(ECPR)生存率為0(0/14)。見表2。

表2 河北省與ELSO全球注冊(cè)數(shù)據(jù)中不同適應(yīng)證成人ECMO患者的生存率

2.3 不同適應(yīng)證兒童ECMO患者的生存率 兒童共開展1例，為心臟輔助，無呼吸輔助和ECPR，兒童心臟輔助的ECMO患者生存率為100%(1/1)。見表3。

表3 不同適應(yīng)證兒童ECMO患者的生存率

2.4 地區(qū)分布 2019年開展ECMO的地區(qū)僅5個(gè)，分別為石家莊(4家醫(yī)院)、保定(1家醫(yī)院)、張家口(1家醫(yī)院)、秦皇島(1家醫(yī)院)，滄州(1家醫(yī)院)，其余6個(gè)地級(jí)市未開展，開展例數(shù)分別為石家莊53例、保定5例、張家口3例、秦皇島2例、滄州2例，年開展15例以上的ECMO中心僅1家，其余7家年開展例數(shù)均小于6例。

3 討論

ECMO來源于體外循環(huán)技術(shù)，比體外循環(huán)機(jī)更輕便、操作更簡(jiǎn)單、不受地點(diǎn)和時(shí)間限制等特點(diǎn)，自20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于臨床，可用于嚴(yán)重呼吸衰竭和(或)循環(huán)衰竭的患者，是危重患者持續(xù)體外生命支持的一項(xiàng)重要手段。ECMO是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)氧合器氧合成動(dòng)脈血后再重新通過靜脈或動(dòng)脈灌注入體內(nèi)，以維持機(jī)體各器官的灌注和氧合，部分或完全替代心肺功能，從而為原發(fā)病救治提供寶貴珠時(shí)間。根據(jù)血液回輸?shù)耐緩讲煌?，可以分為VA(venoarteria)-ECMO和 VV(venovenous)-ECMO。VA-ECMO通常是經(jīng)股靜脈置管，將右心房血液引流至體外后經(jīng)膜肺進(jìn)行氣體交換(氧合和排除CO2)，然后經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈灌注到體內(nèi)。VA-ECMO相當(dāng)于與心臟并聯(lián)，可以同時(shí)具有循環(huán)和呼吸輔助作用，可用于心跳驟停或嚴(yán)重循環(huán)衰竭的患者。VV-ECMO通常是經(jīng)股靜脈置管，將右心房血液引流至體外后經(jīng)膜肺進(jìn)行氣體交換(氧合和排除CO2)，然后經(jīng)另一側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈回到右心房。VV-ECMO相當(dāng)于與肺臟串聯(lián)，僅具有呼吸輔助作用，主要用于嚴(yán)重呼吸衰竭的患者。ECMO作為一種可經(jīng)皮置入的機(jī)械循環(huán)輔助技術(shù)，具有置入方便、不受地點(diǎn)限制等優(yōu)點(diǎn)，近年來開始應(yīng)用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和(或)呼吸衰竭[8]。

本次調(diào)查旨在了解河北省ECMO開展情況，2019年河北省共8家醫(yī)院開展ECMO，總例數(shù)為65例，較2018年(25例)增加40例。2018年全國(不包括中國臺(tái)灣地區(qū))260家醫(yī)院上報(bào)ECMO總例數(shù)3 923例，河北省ECMO開展例數(shù)明顯處于落后，開展最多的廣東省達(dá)到590例[7]。2019年河北省開展ECMO的中心數(shù)僅8家，年開展>15例的中心僅1家，其余7家年開展例數(shù)均<6例，地區(qū)發(fā)展極不均衡，且絕大部分中心開展例數(shù)偏少。根據(jù)ELSO統(tǒng)計(jì)，成人呼吸輔助的ECMO患者生存率為60%，成人心臟輔助的ECMO患者生存率為44%[5]。根據(jù)2018中國體外生命支持情況調(diào)查分析[7]，2018年成人呼吸輔助的ECMO患者生存率為53.4%，成人心臟輔助的ECMO患者生存率為48.7%。2019年河北省ECMO患者成人呼吸輔助的ECMO患者生存率為50%，成人心臟輔助的ECMO患者生存率為41.7%，均低于ELSO全球注冊(cè)數(shù)據(jù)水平及2018年全國ECMO數(shù)據(jù)水平。綜上所述，2019年河北省ECMO開展情況有以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)開展中心少，僅8家；(2)開展例數(shù)少，僅65例，年開展例數(shù)>15例的中心僅1家；(3)各地區(qū)發(fā)展水平不均衡，8家中心有4家在石家莊，另外有6個(gè)地級(jí)市未開展此項(xiàng)目；(4)ECMO患者生存率低，成人呼吸輔助的ECMO患者生存率為50%，成人心臟輔助的ECMO患者生存率為41.7%；(5)ECPR開展例數(shù)少，成功率低，共開展14例，均未存活；(6)兒童開展ECMO例數(shù)少，僅1例，新生兒未開展。

通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，河北省ECMO開展總體情況堪憂，不僅發(fā)展相對(duì)滯后，亦存在諸多問題。分析原因主要有以下幾方面：(1)經(jīng)濟(jì)情況：ECMO機(jī)器昂貴、花費(fèi)大，耗材和轉(zhuǎn)機(jī)費(fèi)用在河北省均沒有納入醫(yī)保，很大程度上限制了其發(fā)展，從而導(dǎo)致很多地區(qū)想開展又沒有條件開展；(2)盡管ECMO在技術(shù)上有了很大改進(jìn)，但由于其救治對(duì)象病情危重，導(dǎo)致病死率高，加之并發(fā)癥多，可能出現(xiàn)肢體缺血、缺血性腦卒中、出血、感染等[9,10]，也限制了ECMO的應(yīng)用，使很多醫(yī)院望而卻步；(3)目前河北省無正規(guī)ECMO培訓(xùn)基地，多數(shù)人需要去北京等地進(jìn)修學(xué)習(xí)，也限制了其推廣應(yīng)用；(4)ECMO中心缺乏統(tǒng)一管理，由于ECMO涉及眾多科室，急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、體外循環(huán)科、心血管內(nèi)科及心外科等，一個(gè)地區(qū)多家醫(yī)院，甚至一個(gè)醫(yī)院多個(gè)科室開展ECMO相關(guān)工作，導(dǎo)致開展例數(shù)少、經(jīng)驗(yàn)不足，同時(shí)缺乏規(guī)范化管理。因此，我們針對(duì)上述制定了多項(xiàng)改進(jìn)措施。(1)通過質(zhì)控中心影響力，在各地建立區(qū)域性的ECMO中心，并組建三級(jí)醫(yī)院協(xié)作的ECMO救治網(wǎng)絡(luò)。目前ECMO救治患者臨床預(yù)后仍存在較為明顯的量-效關(guān)系，即ECMO經(jīng)驗(yàn)較豐富的ECMO中心(累積ECMO輔助患者數(shù)量>30例，年ECMO輔助>10例)出院存活率較ECMO經(jīng)驗(yàn)欠缺醫(yī)療單位高[11]，國外發(fā)達(dá)國家ECMO技術(shù)的開展主要集中在較大醫(yī)院，并形成以大型綜合醫(yī)院為中心的區(qū)域性ECMO危重患者轉(zhuǎn)診機(jī)制。通常經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO中心有完善的管理體系，訓(xùn)練有素的ECMO團(tuán)隊(duì)，綜合診治水平較高，可以最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。今后將在河北省開展較好的省級(jí)醫(yī)療單位建立一個(gè)ECMO綜合救治中心，每個(gè)地級(jí)市建立1～2個(gè)區(qū)域性的ECMO中心，各地區(qū)ECMO中心與ECMO綜合救治中心之間加強(qiáng)合作，初期開展ECMO的醫(yī)療單位可與ECMO綜合救治中心或者開展較好的單位加強(qiáng)協(xié)作，建立區(qū)域性的ECMO中心。各ECMO中心使用統(tǒng)一的ECMO適應(yīng)證、禁忌證、ECMO管理和撤機(jī)指征，同時(shí)采用微信及遠(yuǎn)程會(huì)診等形式，對(duì)復(fù)雜或危重患者進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，從而提高救治效果。(2)在ECMO綜合救治中心建立ECMO培訓(xùn)基地，加快各地ECMO團(tuán)隊(duì)建設(shè)和ECMO專業(yè)人才培養(yǎng)。ECMO培訓(xùn)基地定期開展培訓(xùn)班，負(fù)責(zé)幫助各醫(yī)院組建ECMO團(tuán)隊(duì)，并進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育，包括理論授課和實(shí)踐操作，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格的頒發(fā)ECMO培訓(xùn)證書。國內(nèi)外多名ECMO專家亦在項(xiàng)目建議書中要求ECMO成員需要接受定期培訓(xùn)和ECMO相關(guān)操作培訓(xùn)，包括ECMO環(huán)路預(yù)充、動(dòng)靜脈置管、ECMO環(huán)路更換和各種意外情況的緊急處理等[12]。由于ECMO本身存在“高消耗”、“高創(chuàng)傷”、“高并發(fā)癥”等特點(diǎn)，加上國內(nèi)ECMO開展時(shí)間不長(zhǎng)，開展ECMO技術(shù)的科室紛雜，不同醫(yī)院、不同科室專業(yè)人才的臨床技術(shù)水平不一致，ECMO技術(shù)水平參差不齊，如果沒有進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，很容易在ECMO上機(jī)置管或者管理過程中出現(xiàn)問題，增加不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后，要求ECMO人員能熟練掌握ECMO輔助的適應(yīng)證、輔助期間的管理、撤機(jī)等，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。為加強(qiáng)ECMO技術(shù)管理，規(guī)范ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，國家衛(wèi)生健康委辦公廳組織制定了體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范[13]，為進(jìn)一步規(guī)范我國ECMO培訓(xùn)等做出了明確規(guī)定，要求在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，接受≥3個(gè)月培訓(xùn)并參與>5例ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用的全過程管理，包括上機(jī)前診斷、插管植入、上機(jī)后全程管理、撤機(jī)和隨訪等，并考核合格。同時(shí)對(duì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提出要求：①三級(jí)甲等醫(yī)院，符合 ECMO 技術(shù)管理規(guī)范要求，具有 ECMO 技術(shù)模擬培訓(xùn)的設(shè)備設(shè)施；②心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、呼吸內(nèi)科、兒科、胸 外科、急診科開放床位數(shù)合計(jì)≥200張，重癥醫(yī)學(xué)科或重 癥監(jiān)護(hù)病房合計(jì)床位數(shù)≥20張；③近3年每年完成ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用≥20例，ECMO 技術(shù)成功撤除率達(dá)到>40%；④有與開展 ECMO 技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件，有≥5名具有ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師,其中≥2名具有副主任醫(yī)師職稱。管理規(guī)范的推出為進(jìn)一步規(guī)范我國ECMO技術(shù)提供了重要保障。(3)推廣ECPR在急診科開展。ECPR是指在潛在的、可逆病因能夠祛除的前提下，對(duì)已使用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇不能恢復(fù)自主心律或反復(fù)心跳驟停而不能維持自主心律的患者快速實(shí)施靜動(dòng)脈體外膜肺氧合。心跳驟停在急診科很常見，傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇患者生存率較低，院內(nèi)心跳驟停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)患者生存率為25.6%，院外心跳驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)患者生存率約為10.4%[14]，而實(shí)施ECPR的IHCA患者生存率為20%～35%[15,16]，OHCA患者生存率約為15%[17]，ELSO注冊(cè)的數(shù)據(jù)顯示，成人ECPR生存率可達(dá)到29%[5]，眾多數(shù)據(jù)表明體外心肺復(fù)蘇優(yōu)于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。成人體外心肺復(fù)蘇專家共識(shí)亦明確指出，ECPR對(duì)于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇失敗的心跳驟?；颊呤欠浅Ｖ匾遗R床可行的治療措施[18]。但ECPR開展難度大，對(duì)時(shí)效性要求高，如何做到科學(xué)精準(zhǔn)是關(guān)鍵，要求開展ECPR的醫(yī)院需要有全天候24 h值班的ECMO團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員必須經(jīng)過統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)；ECMO儀器、耗材、無菌設(shè)備等有專門的地方放置，保證隨時(shí)能用；ECMO管路可提前進(jìn)行預(yù)沖并儲(chǔ)存?zhèn)溆?，最大限度的減少上機(jī)的時(shí)間；置管方面由于經(jīng)皮穿刺置管較切開置管具有簡(jiǎn)單、快速等優(yōu)點(diǎn)，且置管部位出血和感染的概率小，建議優(yōu)先選擇經(jīng)皮穿刺置管，同時(shí)建議超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，盡可能減少血管損傷的概率[19]。在開展ECPR的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，既要有效提高心跳驟?；颊叩纳媛?，又要避免過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。(4)推動(dòng)兒童及新生兒ECMO技術(shù)開展。加強(qiáng)與兒科的協(xié)作，通過多學(xué)科協(xié)作為兒科提供技術(shù)支持等，幫助兒科順利開展兒童及新生兒ECMO技術(shù)，提高我省兒童及新生兒危重患者的救治水平。(5)完善ECMO相關(guān)質(zhì)量管理體系[20]。質(zhì)量控制是所有醫(yī)療工作規(guī)范開展的重要保障，在ECMO的開展過程中也是必不可少的，開展ECMO的中心應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)近期開展ECMO的患者進(jìn)行總結(jié)分析，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)后不良的患者，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快改進(jìn)，必要時(shí)通過遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)與ECMO綜合救治中心或其他中心專家進(jìn)行病例討論，分析失敗原因，制訂應(yīng)對(duì)措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善ECMO管理體系、提高ECMO救治水平。(6)加強(qiáng)ECMO技術(shù)宣傳，加快ECMO技術(shù)發(fā)展。目前很多醫(yī)院、很多醫(yī)務(wù)人員并不了解ECMO技術(shù)，不清楚ECMO用于什么、什么時(shí)候用、如何做，加之對(duì)ECMO費(fèi)用存在誤解，很多醫(yī)院將ECMO拒之門外，今后將通過會(huì)議授課、各地巡講等方式進(jìn)行ECMO技術(shù)宣傳，加快ECMO技術(shù)在河北省的發(fā)展。

目前ECMO技術(shù)在國內(nèi)蓬勃發(fā)展，接受ECMO輔助治療的患者數(shù)量在不斷增加，能夠開展ECMO的中心數(shù)也在不斷增多，它不僅提高了危重患者的搶救成功率，同時(shí)也為臨床中新技術(shù)、新項(xiàng)目及高風(fēng)險(xiǎn)、高難度手術(shù)提供了重要保障，在此次新型冠狀病毒肺炎的救治中也發(fā)揮了非常重要的作用。但ECMO又具有高創(chuàng)傷性、高消耗性和高專業(yè)性等特點(diǎn)，如何讓更多的危重患者從ECMO輔助中獲益，對(duì)于我們是巨大的挑戰(zhàn)。通過對(duì)2019年河北省ECMO開展情況進(jìn)行調(diào)查分析，我們發(fā)現(xiàn)了很多問題，也制訂了相應(yīng)措施，相信通過上述改進(jìn)會(huì)有力推動(dòng)河北省ECMO的發(fā)展，提高我省危重患者的搶救成功率。