瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)時(shí)行肌瘤剝除術(shù)的療效研究

張玉艷 李青 王新龍 王雪梅 慈靖 阮鳴

子宮肌瘤在人群中的發(fā)病率約為15.3%[1]，為婦產(chǎn)科常見(jiàn)病。隨著二孩政策的開(kāi)放，許多有過(guò)剖宮產(chǎn)病史且合并子宮肌瘤的女性也有了生育計(jì)劃，而瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦也并不少見(jiàn)，她們的圍生產(chǎn)期安全問(wèn)題得到了婦產(chǎn)科領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注[2]，關(guān)于是否在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剝除術(shù)一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。因此，本文通過(guò)比較剖宮產(chǎn)中行肌瘤劑除術(shù)不行剝除術(shù)的產(chǎn)婦臨床資料，旨在探討瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦在行子宮下段剖宮產(chǎn)的同時(shí)接受子宮肌瘤剔除的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2019年10月經(jīng)我科收治的50例瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象被歸為觀察組，所有患者術(shù)前經(jīng)超聲檢查提示合并子宮肌瘤，或是術(shù)中經(jīng)肉眼診斷為子宮肌瘤，且術(shù)后病理已證實(shí)；均為瘢痕子宮足月妊娠者；且未合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；無(wú)精神性疾病；均了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。其中，觀察組年齡30～46歲，平均(36.04±3.53)歲；肌瘤位置絕大部分位于漿膜下，另有黏膜下5例，肌壁間8例；肌瘤直徑最大者為10 cm；多發(fā)者有10例；術(shù)前發(fā)現(xiàn)者11例；有一次瘢痕47例，二次瘢痕2例，三次瘢痕1例。另外，隨機(jī)選取同期瘢痕子宮足月妊娠但未合并子宮肌瘤的66例孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡31～44歲，平均(35.4±4.01)歲；一次瘢痕54例，二次瘢痕8例，三次瘢痕4例。2組孕產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有孕產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)其行腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉后根據(jù)原手術(shù)瘢痕的位置選擇豎或橫切口，完成子宮下段剖宮產(chǎn)，斷臍后予以常規(guī)抗生素以預(yù)防感染。其中，觀察組在行子宮下段剖宮產(chǎn)的同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除，具體方法如下：子宮切口縫合完畢后，切開(kāi)瘤體表面最突出處，分離包膜，剝出肌瘤。術(shù)中須注意要點(diǎn)：對(duì)于表面滿布怒張大血管的瘤體先結(jié)扎阻斷血流，切開(kāi)肌瘤包膜時(shí)，注意留取足夠的漿膜層以備漿膜化，縫合時(shí)注意避免死腔，基底部可先行“8”字縫合，后連續(xù)縫合，盡快止血，再間斷加固縫合保證肌瘤完整剔除并將殘腔關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血情況；(2)觀察術(shù)后恢復(fù)情況：住院時(shí)間、術(shù)后早期排氣時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間；(3)產(chǎn)后出血和感染情況；(4)術(shù)后抗生素應(yīng)用情況。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 所有患者手術(shù)成功，無(wú)1例出現(xiàn)子宮被切除情況。觀察組術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，觀察組孕產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組的住院時(shí)間、術(shù)后早期排氣時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)與對(duì)照組比較，數(shù)值略有延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況

2.3 2組產(chǎn)后出血和感染情況比較 觀察組產(chǎn)后出血率和產(chǎn)褥期感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)后出血及感染情況比較 例

2.4 2組的術(shù)后抗生素應(yīng)用情況 觀察組中的孕產(chǎn)婦依據(jù)臨床實(shí)際需要予以抗生素預(yù)防感染，其術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間為(0.6±0.2)d，與對(duì)照組(0.5±0.1)d相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.633，P=0.54)。其中，涉及到的抗生素主要包括頭孢呋辛和頭孢唑林等藥物。

3 討論

子宮肌瘤屬于婦科腫瘤，但絕大多數(shù)情況下均為良性，其主要依賴于激素作用。在臨床中，需要視月經(jīng)是否改變而決定手術(shù)治療的選擇，一般情況下，月經(jīng)未出現(xiàn)改變時(shí)則不需要接受手術(shù)治療；只有當(dāng)肌瘤位置處于黏膜下方時(shí)才會(huì)明顯影響到月經(jīng)的狀況，此時(shí)就需要進(jìn)行手術(shù)治療。而且，針對(duì)于漿膜下方的子宮肌肉，要看其大小狀態(tài)，一般<5.0 cm的就可以暫時(shí)不進(jìn)行手術(shù)治療。有關(guān)研究顯示，子宮肌瘤在育齡期女性中的發(fā)病率最高可達(dá)60%[3]，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率約為 16.7%[4,5]。其臨床治療方案也根據(jù)肌瘤的大小、部位、是否合并妊娠以及是否為瘢痕子宮等因素不同而各異。

瘢痕子宮在妊娠過(guò)程中隨著孕周數(shù)的增加，子宮腔內(nèi)壓力也逐漸變大，而疤痕處的子宮肌層變薄，彈性和伸展性均不足，一旦無(wú)法承受腔內(nèi)的壓力時(shí)，孕產(chǎn)期內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)破裂等嚴(yán)重后果，因此，瘢痕子宮者再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易誘發(fā)胎盤前置、大出血等，同時(shí)也給臨床醫(yī)生的診斷治療帶來(lái)了一定困難。臨床中需嚴(yán)格控制風(fēng)險(xiǎn)，充分做好孕期保健，爭(zhēng)取把風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的可能降到最低限度。在臨床中，瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤患者常采取剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，以降低分娩過(guò)程中的可能風(fēng)險(xiǎn)[6]。

但是，目前針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)主要有以下分歧：有的學(xué)者認(rèn)為晚期妊娠子宮體積明顯增大、血供豐富且處于高張狀態(tài)，瘤體也會(huì)隨著增大，特別對(duì)于肌間肌瘤在手術(shù)過(guò)程中易出現(xiàn)大出血，難以控制，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)褥期感染概率；而另有學(xué)者則認(rèn)為隨著孕周增加，子宮對(duì)縮宮素的敏感性也增加，并且子宮肌瘤與周圍組織的界限更為清楚，容易剝離，出血量并不會(huì)很多。若針對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤進(jìn)行暫不處理，合并存在的子宮肌瘤可能會(huì)對(duì)產(chǎn)后子宮復(fù)舊產(chǎn)生不良影響，也不利于惡露排出，從而會(huì)增加產(chǎn)褥感染率[7]。

本組研究對(duì)象50例患者手術(shù)均成功，未發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血，且無(wú)1例出現(xiàn)子宮被切除等情形；住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均無(wú)明顯時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥方面也控制良好。但是，妊娠期子宮血供豐富，同時(shí)手術(shù)增加了術(shù)中術(shù)后大出血發(fā)生率，術(shù)中需注意嚴(yán)格止血。臨床中常用的止血方法有：有效的宮縮藥物的應(yīng)用，合適的外科技巧(包括局部電凝、“U”形、“8”字或荷包縫合、結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈上行支等)[8-11]。目前大多數(shù)研究者認(rèn)為在充分評(píng)估孕婦及子宮肌瘤情況，完善急救措施和術(shù)前備血的情況下行此手術(shù)是安全的[12,13]。

而且，瘢痕子宮足月妊娠合并子宮肌瘤為高危妊娠，應(yīng)引起高度重視，在孕前對(duì)于直徑>5 cm的肌瘤應(yīng)注意處理，妊娠期間加強(qiáng)對(duì)子宮肌瘤的隨訪，盡早處理并發(fā)癥。對(duì)于育齡期婦女子宮肌瘤的治療,目前臨床上主要以手術(shù)剔除為主。據(jù)臨床研究表明，術(shù)中行子宮肌瘤剔除有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊[14]。同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中，我們也總結(jié)了一些臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。比如手術(shù)切口最好選擇縱切口，子宮切口選在子宮下段為佳，并且切緣距離肌瘤邊緣至少2 cm；當(dāng)肌瘤剛好位于子宮下段時(shí)，可選擇避開(kāi)肌瘤的切口，這樣雖可以減少術(shù)中出血，但可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度增加及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(如:腸粘連、腹脹、術(shù)后發(fā)熱、產(chǎn)褥感染、子宮瘢痕等)[15]。但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎重，必要時(shí)可待月經(jīng)恢復(fù)后再處理：(1)肌瘤直徑>8 cm；(2)肌瘤位置在胎盤附著部位或是靠近子宮動(dòng)靜脈、宮角及輸卵管間質(zhì)部；(3)多發(fā)性肌瘤；(4)肌瘤暴露困難(如子宮后壁、子宮頸、黏膜下、子宮下段等)[16-22]。

綜上所述，在患者基礎(chǔ)條件允許且無(wú)嚴(yán)重的心腦血管、血液系統(tǒng)等疾病，并在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，包括血源是否充足、了解肌瘤的數(shù)目、大小、分型、位置以及肌瘤血供情況，術(shù)中正確選擇子宮收縮藥物或血管阻斷技術(shù)，并且有能力處理相應(yīng)的并發(fā)癥的前提之下，在剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。