中文版決策自我效能量表在原發(fā)性肝癌患者治療決策中的信效度檢驗

王思潼，葉志霞，李蕓蕓，劉芳，李麗

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 護理處，上海 201805)

決策自我效能(decision self-efficacy)[1]是指個體在參與決策過程中的決策能力，包括共享決策能力的自信或信念。近些年來，決策自我效能已逐漸成為促進知情患者參與決策評價的重要干預(yù)指標(biāo),并且已有多項研究對不同患者的決策自我效能水平進行探討，包括糖尿病患者[2]、癌癥患者[3]、透析患者[4]、精神疾病患者[5]等。在我國，面對不同治療方案選擇的原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)患者，常因醫(yī)學(xué)知識缺乏等因素，導(dǎo)致患者參與決策信心不足，焦慮、恐慌、決策后悔等負(fù)性情緒時有發(fā)生。因此，迫切需要能夠科學(xué)、有效、快速地評價患者決策自我效能水平的工具，以衡量患者參與決策信心。針對信心不足群體，采取針對性決策輔助。鑒于此，本課題首次引進決策自我效能量表[1]并進行漢化，同時初步評價其在PLC患者參與決策過程中的應(yīng)用質(zhì)量，以檢驗其信度、效度，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年11月至2020年5月上海市某三級甲等肝膽專科醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PLC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首診初步診斷為PLC；年齡≥18歲；疾病診斷知情，且正在參與自身治療決策；有讀寫和理解能力，能交流；了解研究目的，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性肝癌；家屬不愿患者參與。根據(jù)量表漢化信度、效度檢驗要求[6]，樣本量需為量表條目數(shù)5～10倍，本量表11個條目，考慮樣本量丟失和10%的抽樣誤差，最終選取150例PLC患者。

1.2 研究方法

1.2.1 量表來源 (1)患者一般資料調(diào)查表：由研究者結(jié)合文獻研究自行設(shè)計，包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險情況等。(2)決策自我效能量表：由學(xué)者Bunn等[1]于1995年編制，主要用來評估個體在接受醫(yī)療保健過程中做出知情選擇的自信程度。該量表共11個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不自信”到“非常自信”分別計為0～4分，11個項目得分相加取均值，再乘以25，轉(zhuǎn)化為0～100分。分?jǐn)?shù)越高，代表患者決策自我效能水平越高。該量表在考慮激素替代療法的女性[1]、精神疾病患兒家屬[5]、前列腺癌患者[7]中應(yīng)用，Cronbach’s α系數(shù)分別為0.899、0.949、0.950。

1.2.2 量表漢化

1.2.2.1 量表翻譯、回譯 征求作者O’Connor授權(quán)后，采用Brislin跨文化翻譯模式[8]翻譯、回譯量表。首先由兩名有國外留學(xué)經(jīng)歷的護理碩士獨立翻譯，并由1名有國外學(xué)習(xí)經(jīng)歷且臨床經(jīng)驗豐富的護理專家進行整合，形成中文譯本；其次由兩名未見過源量表的人員(大學(xué)英語教研室講師2名)對中文譯本進行回譯；最后由課題組2人(源問卷開發(fā)教授、醫(yī)院臨床護理教授)與研究者本人一起對回譯版本與源問卷進行等同性核查，形成中文版決策自我效能量表初始版本。

1.2.2.2 專家咨詢 邀請7名專家(肝膽外科副教授2名、臨床護理教授2名、護士長3名)對中文版量表初始版本內(nèi)容表述的準(zhǔn)確性進行評價。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；工作年限≥10年；有國外學(xué)習(xí)經(jīng)歷并且對國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域較熟悉。專家咨詢以現(xiàn)場座談會方式進行。量表內(nèi)容評定采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計為1～4分，根據(jù)內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)得分，綜合專家意見，對量表進行修改。

1.2.2.3 預(yù)調(diào)查 2019年10月，按照患者納入標(biāo)準(zhǔn)選取15例患者進行預(yù)調(diào)查。口頭詢問患者，量表語句是否流暢、易于理解，各條目是否有表達不清之處。結(jié)果顯示：93.3%(14/15)的患者認(rèn)為該量表表述清晰、易于作答。確定中文版決策自我效能量表易于被目標(biāo)人群接受。

1.2.2.4 資料收集方法 獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，在醫(yī)院肝臟外科4個病區(qū)實施現(xiàn)場調(diào)查。由研究者自行完成資料收集。收集過程中，保證患者充分理解后，根據(jù)自身情況真實作答，問卷當(dāng)場收回。共發(fā)放162份，收回162份；排除無效問卷(漏填和錯填)，得到150份，有效回收率為92.6%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組共150例患者，其中：男性114例，女性36例；年齡22～69歲，平均(51.69±11.21)歲；文化程度：初中及以下40例，高中及以上110例；婚姻狀況：已婚115例，其他35例；治療方式：手術(shù)治療102例，介入治療31例，射頻消融17例；150名患者均對診斷知情且參與自身治療決策。

2.2 專家咨詢結(jié)果 專家結(jié)合我國文化背景，提出3條修改意見：一是將前置語I feel confident that I can由“我感到自信我能”改為“我自信我能”；二是將條目5中dumb一詞由“沉默”改為“無話可說”；三是將條目8中figure out短語由“判斷”改為“理解”。專家積極系數(shù)為100%，權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.867。

2.3 量表項目分析 (1)同質(zhì)性檢驗：Pearson相關(guān)分析法得出量表11個條目間的相關(guān)系數(shù)為0.454～0.605(均P<0.01)，各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.672～0.796(均P<0.01)，證明所有條目與量表的同質(zhì)性較高，予以保留；(2)將量表總分進行排序：采用臨界比值法[9]，分別將總分排序前、后27%的樣本分成高分組與低分組，對兩組條目得分采用兩獨立樣本t檢驗進行差異性檢驗，結(jié)果顯示，兩組各條目得分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)，說明量表11個條目間有較好的鑒別度。

2.4 量表信度檢驗 中文版決策自我效能量表應(yīng)用于PLC患者中Cronbach’s α系數(shù)為0.918，Guttman折半信度系數(shù)為0.876，說明該量表具有良好的內(nèi)部一致性及折半信度。

2.5 量表效度檢驗

2.5.1 結(jié)構(gòu)效度

2.5.1.1 探索性因子分析 分析150例數(shù)據(jù)，KMO值為0.918，Bartlett檢驗近似卡方值為860.238(P<0.01)，自由度55，代表母群體的相關(guān)矩陣間有共同因子存在。采用主成分分析法，最大方差法提取公因子。結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)軸后的量表提取出1個公因子，方差累計貢獻率55.073%(>40%)。說明該量表的11個條目可以較好地反映一個共同主題，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。各因子負(fù)荷情況見表1。

表1 中文版決策自我效能量表各條目主成分分析

2.5.1.2 驗證性因子分析 因量表僅提取1個公因子，為進一步驗證其結(jié)構(gòu)效度，研究者于2020年8-9月，便利抽樣法選取124名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PLC患者，采用決策自我效能量表對其進行評估，并且利用在線SPSS即SPSSAU對量表1因子模型進行驗證性因子分析，觀察再次測量數(shù)據(jù)與先前理論模型的擬合程度。結(jié)果顯示：量表卡方自由度比χ2/df為1.849(<3)，近似誤差均方根為0.083(<0.10)，表明數(shù)據(jù)與模型的擬合度較好，其他指標(biāo)：規(guī)范擬合指數(shù)為0.852，非規(guī)范擬合指數(shù)為0.905，擬合優(yōu)度指數(shù)為0.879也均在標(biāo)準(zhǔn)范圍上下波動，再次表明該量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

2.5.2 內(nèi)容效度 本研究選取7名專家對該量表進行評議，結(jié)果顯示，除條目5、9、11的I-CVI為0.86外，其余條目的I-CVI值均為1.00，即11個條目的CVI值均在0.8～1之間，總的內(nèi)容效度S-CVI為0.96，說明該量表所設(shè)條目都能夠較好反映PLC患者決策自我效能水平。

2.6 PLC患者決策自我效能量表的測量結(jié)果 中文版決策自我效能量表在PLC患者中的調(diào)查結(jié)果表明，PLC患者決策自我效能水平受患者的文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入及醫(yī)療保險情況影響(均P<0.01或P<0.05)，即文化程度高、已婚、家庭人均月收入高、有醫(yī)療保障的PLC患者，決策自我效能感較好。詳見表2。

表2 PLC患者決策自我效能水平的單因素分析(N=150)

3 討論

3.1 中文版決策自我效能量表的信效度評價 本研究嚴(yán)格按照Brislin量表引進原則[8]，漢化決策自我效能量表，并對診斷知情且參與治療決策的PLC患者決策自我效能水平進行初步評估。結(jié)果顯示，該量表應(yīng)用于PLC患者中具有較高的內(nèi)部一致性信度，Cronbach’s α系數(shù)為0.918；量表總內(nèi)容效度S-CVI為0.96，各條目CVI值大于0.8。探索性因子分析提取1個公因子，所有條目均歸入該因子，與Owens等[7]驗證的結(jié)構(gòu)一致；方差累計貢獻率55.073%(>40%)，說明11個條目很好地解釋了PLC患者的決策自我效能水平。再次選取124例知情PLC患者數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析，觀察與理論模型的擬合程度。結(jié)果顯示：卡方自由度、近似誤差均方根、規(guī)范擬合指數(shù)、非規(guī)范擬合指數(shù)、擬合優(yōu)度指數(shù)均達標(biāo)，提示模型擬合良好。說明決策自我效能量表是一個可靠的、可有效評估目標(biāo)人群參與決策時自我效能水平的量表，有較好的科學(xué)性。

3.2 中文版決策自我效能量表的臨床使用價值 美國疾病預(yù)防和控制中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)將知情決策定義為[10]：個體了解某一種疾病及其可選治療方案的風(fēng)險及益處，并按照個體意愿進行決策的過程?；谶@一定義，許多學(xué)者認(rèn)為不僅知識是知情決策的關(guān)鍵驅(qū)動因素，個體還需要有充分的決策自我效能感，以擁有與醫(yī)護人員互動時所必需的信心[11-12]。因此，決策自我效能水平是評價患者決策質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，教育程度、婚姻狀況、家庭人均月收入狀況及醫(yī)療付費方式不同的患者，決策自我效能水平存在顯著差異。這與Owens等[7]和Longtin等[13]研究結(jié)論一致。可見，教育程度低、未婚或者離異、家庭人均月收入較低以及自費的患者決策自我效能感較差，需要醫(yī)護人員在臨床實踐中給與該部分人群更多的關(guān)注及決策輔助。

此外，量表應(yīng)用于PLC患者中得分最低的3個條目分別是：條目3，條目4，和條目6(具體內(nèi)容見表1)。說明PLC患者普遍對疾病的風(fēng)險和副作用知識掌握情況自信心不足，無法完全表達出其對不同選擇存在的擔(dān)心及憂慮。這就意味著在患者決策前，醫(yī)護人員有必要為患者充分講解每一種治療的優(yōu)缺點，使患者在每一種治療優(yōu)缺點的權(quán)衡中，找到真正適合自己的治療方式。因此，通過對目標(biāo)人群進行決策自我效能水平預(yù)測，一方面可有效幫助醫(yī)護人員準(zhǔn)確了解患者決策信心及決策需求；同時，也可評價患者決策輔助的干預(yù)效果。

3.3 中文版決策自我效能量表的應(yīng)用前景 國外已有多項研究[12，14]證實：除了具備足夠的知識儲備，自我效能感也是患者參與決策的關(guān)鍵促進因子，參與決策人群的自我效能水平在很大程度上可以促進決策進程。但是,目前我國對患者參與決策的評價多集中在決策傾向[15]、決策期望[16]、決策準(zhǔn)備[17]、決策的確定性[18]、決策后悔[19]及參與決策滿意度[20]等方面，對患者參與決策時的自我效能水平相關(guān)研究較少，且缺乏有效評估工具。因此，及時引進科學(xué)的決策自我效能水平測量工具對于評估患者決策信心，促進患者積極參與，提升患者決策質(zhì)量有重要意義。

4 小結(jié)

本研究對決策自我效能量表進行漢化，并在PLC患者中進行信效度檢驗。結(jié)果顯示，該量表在中文語言環(huán)境下具有良好的信效度，符合心理測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且文字表述簡單易懂，可為醫(yī)護人員評價患者決策自我效能水平提供借鑒。但由于本次研究是決策自我效能量表在我國的初步探究，樣本量僅為一家三級甲等肝膽?？漆t(yī)院的PLC患者，代表性有限，并且樣本量可能略有不足，今后研究可進一步擴大樣本量，增加研究對象的多樣性，并在實踐中繼續(xù)驗證中文版決策自我效能量表的實用性。