經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中體位動態(tài)調(diào)控支架的應(yīng)用有效性

胡皓琳 邱云

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCVL)是治療腎結(jié)石一個重要方法[1]。術(shù)中最為常用體位是俯臥位，但臨床手術(shù)用時會有一定差異，術(shù)中需用大量的沖洗液，以至于患者胸腹潮濕嚴重，術(shù)后進行翻身能見受壓位和電極片粘貼部位出現(xiàn)壓之不退色紅斑[2]。近年來，伴隨現(xiàn)代泌尿外科技術(shù)及腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，斜仰截石位逐步應(yīng)用到PCNL中，該體位能使小腿中上段肌肉對下肢血管、神經(jīng)起到襯墊保護效用，顯著減少下肢深靜脈血栓發(fā)生率，但在麻醉消散后，該類患者的全身性肌肉疼痛發(fā)生率升高。既往臨床常用骨盆固定架進行支撐，以維持患者斜仰，但是忽略患者身體曲線和固定架貼合度以及體位安置后舒適度[3]。在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中如何做好肩背部科學有效支撐是臨床需要重視和解決的問題。本文旨在探討自主設(shè)計的體位動態(tài)調(diào)控支架在PCNL中的應(yīng)用可行性和有效性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院泌尿外科于2018至2019年接收的344例行PCNL治療腎結(jié)石患者作為觀察對象，均經(jīng)腹部B超、CT等檢查確診，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》相關(guān)診斷標準[4]。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。通過亂數(shù)表法分研究組和對照組，每組172例。研究組中，男92例，女80例；年齡26～67歲，平均(48.3±2.6)歲；所在腎臟：左側(cè)91例，右側(cè)81例；結(jié)石直徑1.6～3.9 cm，平均(2.6±0.2)cm。對照組：男患者89例，女患者83例；年齡29～65歲，平均(48.5±2.7)歲；所在腎臟：左側(cè)88例，右側(cè)84例；結(jié)石直徑：1.5～4.0 cm，平均(2.8±0.3)cm。2組患者的性別比、年齡、患側(cè)、結(jié)石直徑等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均為單側(cè)腎結(jié)石，符合手術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)前查無手術(shù)禁忌證；③無泌尿系梗阻需急診；④因服抗凝藥物致凝血功能異常；⑤對手術(shù)方式知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①腎盂輸尿管相接處狹窄；②合并嚴重心肺功能不全、手術(shù)不耐者；③合并妊娠者；④尿常規(guī)白細胞2+以上、膿腎者；⑤移植腎結(jié)石；⑥非正常因素致手術(shù)終止需二次手術(shù)者。

1.3 方法 2組均行PCNL，術(shù)前做好各項常規(guī)查體。全麻狀態(tài)下手術(shù)，持續(xù)泵注苯磺順阿曲庫銨1.5 μg·kg-1·min-1，手術(shù)室溫度控制在22～24℃，濕度40%～60%。

1.3.1 試驗組：術(shù)中應(yīng)用自主設(shè)計的體位動態(tài)調(diào)控支架，由主體于固定架組成。其中，主體底座經(jīng)連接軸、支撐板相連。支撐板則通過角度調(diào)節(jié)螺桿可實現(xiàn)15°、30°、45°、60°等4個角度調(diào)節(jié)，另外其上面覆蓋一層大小為35 cm×25 cm×3.5 cm的記憶海綿為保護層，并用棉布包裹為外層，配上系帶以防應(yīng)用中移位。然后，在主體底座底部加裝可旋轉(zhuǎn)固定架，其可與床旁螺絲相連實現(xiàn)固定。具體應(yīng)用：麻醉誘導成功后，將兩個體位動態(tài)調(diào)控支架分別置于患者肩胛與腰部下段靠近臀裂兩處，固定于手術(shù)床旁。肩胛處支架調(diào)節(jié)成45°，臀部的支架角度依照患者體型按15°～45°調(diào)節(jié)；取截石斜45°仰臥位，腰背懸空，使手術(shù)野得以充分暴露。然后旋轉(zhuǎn)固定支架，讓患者身體曲線與支撐面緊貼合。

1.3.2 對照組：用常規(guī)骨盆固定架。在麻醉誘導成功后，將患者身體靠近患側(cè)床緣，并和手術(shù)床呈45°傾斜，應(yīng)用骨盆固定架支撐，支撐點在肩胛下方，并用兩塊大小為20 cm×10 cm×0.8 cm的棉墊。在臀部下方用軟枕墊高，使身體縱軸保持在水平線上，盡量減少身體扭曲角度。

1.3.3 體位：2組患者的患側(cè)小腿都放于擱腿板上，小腿中上段和擱腿板充分貼合成水平90°托位，髖關(guān)節(jié)曲60°，健側(cè)下肢屈膝并放于外展水平床板，用約束帶予以固定；腰下墊上墊子將患側(cè)腰部適當抬高，健側(cè)上肢往外展開<90°固定，腰腹部側(cè)面放沙袋以防身體移動。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)相關(guān)指標：記錄患者手術(shù)前后的體位擺放用時、創(chuàng)建手術(shù)通道用時、術(shù)中出血量及手術(shù)時間。(2)術(shù)后疼痛情況：應(yīng)用視覺模擬法(VAS)測定術(shù)后6、24、72 h全身肌肉疼痛度，0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇痛[5]。(3)肩背皮膚受壓度：記錄術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后72 h肩背皮膚受壓情況。依照壓力性損傷度分期：Ⅰ期，皮膚完整，無指壓不褪色紅斑；Ⅱ期，部分皮膚缺損；Ⅲ期，皮膚全層缺損；Ⅳ期，全層皮膚、組織缺損[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后體位擺放用時比較 研究組術(shù)前、術(shù)后后體位擺放用時分別為(7.09±1.46)min、(3.98±1.13)min，對照組分別為(9.22±2.39)min、(7.20±2.32)min，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為5.199、9.182，P<0.05)。見圖1。

圖1 2組手術(shù)前后體位擺放用時比較

2.2 2組術(shù)后全身肌肉疼痛度比較 研究組術(shù)后6、24、72 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后不同節(jié)點全身肌肉疼痛度評分比較 n=172,分,

2.3 2組手術(shù)情況比較 研究組創(chuàng)建手術(shù)通道用時、手術(shù)時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但是術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.4 2組術(shù)后肩背皮膚受壓情況比較 研究組術(shù)后即刻25例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，壓之褪色；術(shù)后30 min有11例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，壓之褪色；對照組術(shù)后即刻141例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，壓之褪色，9例Ⅰ期壓力性損傷；術(shù)后30 min出現(xiàn)45例皮膚發(fā)紅，壓之褪色，5例Ⅰ期壓力性損傷，相比差異有統(tǒng)計學意義(Z值分別為70.655、9.570，P<0.05)；2組術(shù)后3 d均恢復正常。

3 討論

PCNL是臨床治療腎結(jié)石首選方案，其中，術(shù)中體位擺放被認為是主要的影響因素，在術(shù)中患者體位擺放與手術(shù)有序安全開展有直接關(guān)系[7]。既往PCNL術(shù)中應(yīng)用骨盆固定架，對腎部較好固定并可創(chuàng)造較大操作空間，但仍存在一定不足：(1)術(shù)中體位調(diào)整較困難，耗時長，且會消耗醫(yī)護人員較多體力；(2)患者面部、肩背部受壓時間長，易增加皮膚損傷發(fā)生概率；(3)對高齡、肥胖患者手術(shù)耐受性比較差，且術(shù)中單個體位會持續(xù)較長時間，影響到循環(huán)系統(tǒng)功能，并使血液分布改變，引起血壓波動，增加手術(shù)風險[8,9]。所以，探尋靈活、適用、舒適的術(shù)中體位固定支架有著重要意義。

本院基于PCNL的操作需要，自主設(shè)計體位動態(tài)調(diào)控支架，其可實現(xiàn)15°、30°、45°、60°傾斜角度調(diào)節(jié)，實現(xiàn)體位多角度動態(tài)變化。本研究中，研究組患者PCNL術(shù)中應(yīng)用體位動態(tài)調(diào)控支架，對照組應(yīng)用常規(guī)骨盆固定架，結(jié)果表明，研究組手術(shù)前后體位擺放用時、創(chuàng)建手術(shù)通道用時以及手術(shù)時間均少于對照組(P<0.05)，且術(shù)后VAS評分低于對照組(P<0.05)，表明術(shù)后研究組全身肌肉疼痛度更輕。此外，研究組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min肩背皮膚受壓明顯輕于對照組(P<0.05)。具體而言，體位動態(tài)調(diào)控支架的優(yōu)勢體現(xiàn)在：(1)提高手術(shù)效率，有利于手術(shù)穿刺操作，節(jié)省穿刺用時；同時，能夠使腰背部適度、合理暴露，有助于減少手術(shù)時間。(2)減輕疼痛及預防壓瘡。體位動態(tài)調(diào)控支架斜坡面有記憶海綿保護層，能夠通過變形來貼合施壓面輪廓，為患者身體各種生理彎曲提供科學有效的支撐，確保腰肩部充實而無空隙，減輕術(shù)后腰、背等部位的疼痛感，并能夠減少皮膚壓力性損傷發(fā)生[10]。(3)預防周圍神經(jīng)損傷。體位動態(tài)調(diào)控支架可確保上肢外展不會超過90°，有效保護患者的臂叢神經(jīng)[11]。

綜上所述，為確保PCNL有序有效開展，在術(shù)中應(yīng)用基于手術(shù)需要設(shè)計的體位動態(tài)調(diào)控支架，能夠根據(jù)手術(shù)實際情況動態(tài)調(diào)整體位，可提高手術(shù)效率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。