肝失疏泄對化療后三陰性乳腺癌患者認(rèn)知功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

王冰，孫士玲*，周思雨，關(guān)徐濤

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南省職工醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

根據(jù)最新美國癌癥中心公布的數(shù)據(jù)，全世界女性惡性腫瘤患者中，乳腺癌占比最高，大概每年的新發(fā)病例約為266 120 例，而且乳腺癌病死率逐年攀升［1］。國內(nèi)2015年的數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌在女性惡性腫瘤中的發(fā)病率排名第一［2］。三陰性乳腺癌（TNBC）作為乳腺癌的獨(dú)立亞型其主要的特征是雌激素與孕激素受體（ER、PR）陰性以及2-receptorfactor growth epidermalhuman均為陰性的一類特殊類型的乳腺癌，這種病理類型在全部乳腺癌中占10%～20%［3］。三陰性乳腺癌患者多數(shù)發(fā)病年齡較輕，且腫瘤范圍相對較大，具有明顯的侵襲性與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性。目前對于乳腺癌的治療主要有外科手術(shù)治療、放化療、內(nèi)分泌治療以及靶向治療。隨著治療手段以及各種新藥的問世，乳腺癌患者的存活期得到了延長，乳腺癌患者的五年生存率較其他實體瘤有著明顯的優(yōu)勢，達(dá)68.1%～93.2%［4］。但是三陰性乳腺癌患者的分子靶點(diǎn)內(nèi)分泌治療與靶向治療均無明顯效果，因此治療手段以化療為主，這部分患者的生存質(zhì)量則更應(yīng)受到重視。近年來有關(guān)化療后認(rèn)知功能障礙（CICI）的研究越來越被認(rèn)可，盡管化療能夠讓病人生存獲益，但化療的毒副作用對于認(rèn)知功能的影響不可忽視。故研究化療對三陰性乳腺癌患者造成的認(rèn)知功能減退，消除或減低化療所引起的患者認(rèn)知功能衰退過快對于認(rèn)知衰老和腫瘤康復(fù)領(lǐng)域的認(rèn)識有著重大的指導(dǎo)意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療造成的認(rèn)知功能障礙可歸于“癡呆”和“呆病”的相關(guān)范疇，乳房歸經(jīng)于“肝”，大部分乳腺癌患者都有著輕度心理疾病的表現(xiàn)，比如焦慮、抑郁?，F(xiàn)代中醫(yī)把焦慮、抑郁都?xì)w屬于情志類病痛。而情志不舒引發(fā)了疏泄失司，進(jìn)而引起各個臟腑功能障礙，五臟之氣血無法濡養(yǎng)于腦，從而引起呆病，故筆者團(tuán)隊在前期研究中指出，肝疏泄失司是導(dǎo)致認(rèn)知功能衰老加速中的重要一環(huán)［5］，此邏輯理論在人和動物實驗中均已經(jīng)得到支持，但在病理學(xué)相關(guān)的研究中仍為空白，所以筆者選用三陰性乳癌患者的化療后狀態(tài)作為觀察目標(biāo)，評估情緒特質(zhì)各異的乳癌患者相關(guān)認(rèn)知功能指標(biāo)和肝失疏泄程度，乃至各自的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，試圖揭開三陰性乳癌患者化療后認(rèn)知功能減低的中醫(yī)成因及其科學(xué)理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般性資料和分組

本實驗通過了本院的倫理審核，最終選取了178例自愿簽訂入組同意書的患者（通過發(fā)放艾森克人格問卷從485 例中篩選出178 例），均來自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及病房患者。

利用N量表（來源于EPQ量表成人版）得分進(jìn)行兩組區(qū)分，依據(jù)N量表計算得出粗分，再根據(jù)常模得到標(biāo)準(zhǔn)分T 值。根據(jù)既往研究，T 值＞61.5 分為典型情緒不穩(wěn)定型，T值＜38.5分為典型情緒穩(wěn)定型（中間數(shù)值的患者進(jìn)一步排除）。根據(jù)得分余下的60 例三陰性乳癌患者根據(jù)年齡和受教育程度進(jìn)行1∶1匹配。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①三陰性乳腺癌患者化療后狀態(tài)較好，年齡18～65 歲；②了解受試情況并自愿配合入組試驗；③無視聽障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①自身既往患有影響認(rèn)知功能的相關(guān)疾病；②患有精神類疾病者；③既往有癲癇發(fā)作，血管性癡呆或阿爾茨海默病患者；④顱內(nèi)占位性病變者；⑤自身情況不能完成問卷調(diào)查及相關(guān)檢測者；⑥預(yù)期生存時間有限，不確定能完成預(yù)期受試者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①研究途中因各種事由不能配合，自行退出及失訪的患者；②再次復(fù)核系錯誤納入者。

1.5 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用Eysenck Personality Questionnaire（EPQ）的中文修訂版評估各組患者情緒穩(wěn)定與否以及個人性格特質(zhì)。②通過Montreal Cognitive Assessment（MoCA）評價綜合認(rèn)知數(shù)據(jù)，其中涵蓋了11 個部分，分別為語言、定向得分、注意力、視空間與執(zhí)行、延遲回憶等。③是否存在肝氣郁結(jié)以及郁結(jié)程度根據(jù)肝氣郁結(jié)程度計分表計算所得，一般認(rèn)為6分以上為陽性。④抽取兩組患者空腹靜脈血至EDTA抗凝采血管，2 500 r/min的速度離心15 min，上清液放在低溫冰箱；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、糖皮質(zhì)激素（GC）的含量。

1.6 試劑及設(shè)備

低速離心機(jī)（KDC-1044，科大創(chuàng)新中佳分區(qū)）；酶標(biāo)儀（ELX800，Biotek，美國）；高速冷凍離心機(jī)（SK30，美國Sigma 公司）；生化分析儀（Hitachi，7100，日本）；994 型-86 ℃超低溫冰箱（美國熱電）；顯微照相儀（日本OLYMPUS公司）；人血漿酶免試劑盒。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件，設(shè)定α=0.05（雙側(cè)檢驗），1-β=0.9，兩組需要樣本例數(shù)n=30。定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述，定性資料采用率來描述，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.8 質(zhì)量控制

參與試驗的輔助者，需要定時、定期收集問卷，不得向患者進(jìn)行誘導(dǎo)答題，不得透漏個人傾向，不得對問卷填寫者進(jìn)行誤導(dǎo)；質(zhì)控人員再次認(rèn)真審查核對，及時指出錯誤并進(jìn)行糾正，保證試驗結(jié)果真實準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)采用雙錄入法并抽樣勘誤。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

本研究觀察的485 例患者均為女性且年齡18～65 歲。其中情緒穩(wěn)定性者82 例，占16.9%；情緒不穩(wěn)定者96例，占19.8%。見表1。

表1 EPQ人格問卷N維度人群分布

2.2 認(rèn)知功能結(jié)果比較

與情緒穩(wěn)定組相比，情緒不穩(wěn)定組的認(rèn)知功能顯著降低（P＜0.001），見表2。兩組患者的認(rèn)知域的得分進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布，故應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗，情緒不穩(wěn)定組比情緒穩(wěn)定組在語言、定向得分、注意力、視空間與執(zhí)行、延遲回憶方面顯著低于情緒穩(wěn)定組（P＜0.001），兩組間抽象、命名得分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組認(rèn)知功能總體比較（±s，分）

表2 兩組認(rèn)知功能總體比較（±s，分）

注：與情緒不穩(wěn)定組比較，*P＜0.001。

認(rèn)知功能19.80±2.07 27.17±0.75*-18.301＜0.001組別情緒不穩(wěn)定組情緒穩(wěn)定組t值P值例數(shù)96 82

表3 兩組認(rèn)知各領(lǐng)域比較［M（P25，P75）］

2.3 肝氣郁結(jié)程度比較

以情緒穩(wěn)定組作為參照對象，情緒不穩(wěn)定組患者的肝氣郁結(jié)癥狀程度評分顯著升高（P＜0.001），見表4。

表4 兩組肝氣郁結(jié)程度評分比較（±s，分）

表4 兩組肝氣郁結(jié)程度評分比較（±s，分）

注：與情緒不穩(wěn)定組比較，*P＜0.001。

認(rèn)知功能16.53±2.81 5.00±2.24*17.556＜0.001組別情緒不穩(wěn)定組情緒穩(wěn)定組t值P值例數(shù)96 82

2.4 神經(jīng)內(nèi)分泌功能情況比較

與情緒穩(wěn)定組相比，情緒不穩(wěn)定組ACTH、NE 水平明顯高于情緒穩(wěn)定組，（P＜0.001），GC 水平兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組HPA軸三項指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組HPA軸三項指標(biāo)比較（±s）

注：與情緒不穩(wěn)定組比較，*P＜0.001。

組別情緒不穩(wěn)定組情緒穩(wěn)定組t值P值GC（pg/mL）13.57±0.80 13.52±0.78 1.912 0.066例數(shù)96 82 ACTH（pg/mL）28.06±1.51 26.40±1.68*16.424＜0.001 NE（pg/mL）6.21±0.84 3.15±0.67*29.257＜0.001

3討論

化療后認(rèn)知功能障礙（CICI）是在20世紀(jì)80年代提出的，CICI 主要是指腫瘤患者在化療過程中或者是在化療后出現(xiàn)的以記憶力、學(xué)習(xí)能力、注意力、邏輯推導(dǎo)能力、信息加工速度以及視空間能力等認(rèn)知功能障礙。有17%～50%的乳腺癌患者在接受化療后出現(xiàn)認(rèn)知功能衰退的表現(xiàn)。WEFEL等對于乳腺癌CICI做了一項縱向的前瞻性研究，評估了化療前后乳腺癌患者的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)有20%～61%的乳腺癌患者在接受了標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療后可以出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶、執(zhí)行能力在內(nèi)的多種認(rèn)知功能的改變［6］。CASTELLON 等證實化療后的乳癌患者相比手術(shù)后的乳癌患者在語言表達(dá)能力、視空間能力以及視覺記憶力等多方面和認(rèn)知功能相關(guān)的評分均顯著減低［7］。NUDELMAN 等選取了3 組患者，分別為未化療乳癌患者、化療后乳癌患者以及健康人，先后進(jìn)行核磁共振檢查，證實化療后患者雙額葉及頂葉血流灌注減少并且存在前額葉灰質(zhì)密度減低［8］。VAN 等對標(biāo)準(zhǔn)劑量化療組、高劑量化療組及健康人對照組各34 例，依次進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評估，觀察出現(xiàn)認(rèn)知功能下降的受試者比例，結(jié)果高劑量組是標(biāo)準(zhǔn)劑量組的3.5倍，是健康受試者組的8.2倍。進(jìn)一步說明了化療藥對認(rèn)知功能的傷害可能與劑量相關(guān)［9］。2016年美國羅切斯特醫(yī)學(xué)中心的Wilmot 癌癥研究所就在JCO 上發(fā)表了大樣本的研究成果，該研究提示：標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療就可造成長達(dá)6 個月的認(rèn)知功能障礙?；煹娜橄侔┗颊甙l(fā)生認(rèn)知障礙的比例為45.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康對照組的10%，并且發(fā)生的起始時間及持續(xù)時間跨度均不可預(yù)測，且存在多認(rèn)知領(lǐng)域的功能受損，所以乳腺癌患者CICI 出現(xiàn)的癥狀也是各種各樣［10］。我國學(xué)者也做了相關(guān)研究，乳腺癌患者無論激素受體表達(dá)情況如何均會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，但雌、孕激素受體陰性的患者比雌孕激素受體陽性患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能的受損，揭示了雌、孕激素受體的表達(dá)情況與乳腺癌CICI的相關(guān)性［11］。對于雌、孕激素及HER-2 均不表達(dá)的三陰性乳腺癌國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，此類受體均不表達(dá)的患者有著更明顯的認(rèn)知功能受損，該類情況發(fā)生的可能機(jī)制似乎和三陰性乳腺癌患者COMT（rs165599）基因多態(tài)性相關(guān)［12］，本課題研究結(jié)果均與以上研究成果相似。

人格特質(zhì)對情緒的體驗和調(diào)節(jié)不同，情緒不穩(wěn)定者與情緒穩(wěn)定者相比，對焦慮、抑郁以及憤怒等負(fù)性情緒具有較為頻繁和深度的體驗同時具有相對較高的喚醒水平，同時高神經(jīng)質(zhì)的個體對于生活中的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒具有更為深刻的體驗。TONG 等證實，厭惡、憤怒、悲傷等負(fù)面情緒更容易出現(xiàn)于高神經(jīng)質(zhì)個體［13］。POSNER研究發(fā)現(xiàn)，正常人對外界環(huán)境刺激時會偏向其中積極的信息進(jìn)而保持其愉快的心情，而具有抑郁等負(fù)性情緒的個體會無法區(qū)分外界的環(huán)境信息更偏向于關(guān)注負(fù)性情緒［14］。心理障礙是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，其中以抑郁最為常見，而在各種腫瘤中女性乳腺癌的抑郁發(fā)生率則是最高。在20世紀(jì)60年代就有學(xué)者開始關(guān)注乳腺癌的抑郁狀態(tài)，目前的研究文獻(xiàn)中對于乳腺癌抑郁的發(fā)生率統(tǒng)計不盡相同。2008年FANN 等分析了一份乳腺癌患者在確診1年之間發(fā)生抑郁的情況，研究結(jié)果顯示施行乳腺癌手術(shù)后10%～25%的患者會發(fā)生抑郁癥［15］。LUUTONEN 等測試了276 名乳腺癌患者的神經(jīng)心理狀態(tài)，用貝克抑郁量表評估后，32.1%的患者判斷為抑郁，其中19.4%的患者表現(xiàn)為輕度抑郁，剩余患者表現(xiàn)為中重度抑郁［16］。LEVKOVICH 等統(tǒng)計分析了95名乳腺癌患者在化療后1～6 個月出現(xiàn)抑郁的發(fā)生率為67%［17］。王樹寧等對243 例乳腺癌患者經(jīng)過為期6～36 個月的評估，發(fā)現(xiàn)37.9%的患者被判定存在明顯的抑郁癥狀［18］。楊明慧等通過研究顯示，乳腺癌術(shù)后化療后患者的抑郁發(fā)生率相對較高，且認(rèn)知功能中記憶力、注意力、語言能力等下降較為嚴(yán)重，并且認(rèn)知功能下降與抑郁狀態(tài)相關(guān)［19］。本試驗結(jié)論證實情緒不穩(wěn)定的患者視空間與執(zhí)行、定向、延遲回憶、語言、注意力方面均有明顯受損，與以上結(jié)果相似，而兩組在認(rèn)知域命名和抽象方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其原因可能是：其一，抽象和命名可能不是化療后乳腺癌患者認(rèn)知衰退的特征性表現(xiàn)；其二，命名和抽象可能與其他因素有關(guān)，如樣本容量過小、量表設(shè)計的項目過于簡單等。

HPA 軸可以釋放多種激素，如糖皮質(zhì)激素（GC）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）等。由于HPA 軸的過度激活可使得下丘腦釋放腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素增多，從而導(dǎo)致垂體釋放較多的ACTH，然而后者又可再次作用于腎上腺皮質(zhì)，引起GC 水平的上升。大量現(xiàn)代研究表明，長期情緒調(diào)節(jié)不良，負(fù)性情緒積累可導(dǎo)致多種疾病，其中不乏認(rèn)知相關(guān)性疾?。?0］，如MCI、AD、抑郁癥等，而這些也與HPA 軸的過度亢進(jìn)有密切關(guān)系。HPA 軸功能持續(xù)亢進(jìn)會導(dǎo)致皮質(zhì)醇升高并激活糖皮質(zhì)激素受體（GR），而GR 對應(yīng)激反應(yīng)十分敏感同時又十分容易受損，最終損壞海馬神經(jīng)細(xì)胞，致使海馬體積縮小從而損傷認(rèn)知功能，加速腦老化進(jìn)程。FITZGERALD 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)急狀態(tài)下實驗對象血漿中的糖皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素水平顯著升高，且此方面的藥物試驗也取得相同的結(jié)果。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，采用柴胡疏肝散作用于抑郁大鼠，發(fā)現(xiàn)其能改善抑郁樣行為，并且能降低血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素的水平（P＜0.05）［22］。

臨床研究方面，MCYER等發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者血漿中ACTH 水平高于普通人，經(jīng)過規(guī)范抗抑郁治療后，病情緩解程度與血漿中ACTH 濃度下降程度平行［23］。而兩組患者GC 含量差異不明顯的原因，可能是當(dāng)機(jī)體受到外界不良情緒刺激時，造成HPA 軸功能紊亂，ACTH、GC、NE 等激素水平升高，GC 濃度升高后又會反饋性地抑制HPA 軸繼續(xù)分泌激素，并且通過海馬對HPA 軸進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，與情緒穩(wěn)定患者相比，情緒不穩(wěn)定患者的HPA 軸更加亢進(jìn)，需要更多GC 來進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，所以經(jīng)過抵消，兩組患者GC 含量變化不大，有可能是選取樣本數(shù)少所致。

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中載：“肝主一身疏泄，其在志為怒，暴怒傷肝。”長期負(fù)性情緒的刺激勢必會導(dǎo)致肝之疏泄功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致全身氣機(jī)逆亂。頭為諸陽之會，五臟之精華氣血，六腑清陽諸氣皆需匯聚于腦，才有神明之用，倘若氣機(jī)逆亂，然氣血不能正常輸布于腦，則腦失濡養(yǎng)使得生機(jī)下降［24］。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，清陽不升濁陰不降，氣滯血瘀，阻塞經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行，導(dǎo)致津液運(yùn)五臟六腑之氣的功能異常，進(jìn)一步加速呆病進(jìn)程。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是以五臟為中心，五臟功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一是保持健康，延緩腦老化的前提，總的來說五臟的生理功能正常均表現(xiàn)在氣機(jī)的升降出入?yún)f(xié)調(diào)。肝之疏泄功能調(diào)暢氣機(jī)，使其通而不滯，散而不郁，五臟之氣血陰陽隨氣機(jī)升降有序，五臟之氣升生協(xié)調(diào)，化育有度則氣血沖和，五臟安定而生機(jī)不息［25］。本課題研究結(jié)果顯示，情緒不穩(wěn)定組患者認(rèn)知功能明顯下降且肝氣郁結(jié)程度相比情緒穩(wěn)定組明顯升高，與筆者團(tuán)隊既往提出的科學(xué)假說相符，為以后從肝論治化療后認(rèn)知功能障礙奠定了堅實的基礎(chǔ)。

長期存在負(fù)面情緒，肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致化療后認(rèn)知功能驟然惡化的重要因素，其可能的基本機(jī)制與HPA軸的功能亢進(jìn)有關(guān)。本研究為化療加速認(rèn)知功能衰退提供理論與臨床依據(jù)，為化療后認(rèn)知功能障礙提供中醫(yī)藥的治療思路，也為腫瘤患者化療后康復(fù)治療提供新認(rèn)識。