尿液檢測(cè)技術(shù)在膀胱癌無創(chuàng)診斷中的研究進(jìn)展

陳 煒

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510080）

膀胱癌是男性第四大常見癌癥，女性第十二大常見癌癥。2019 年美國(guó)新增膀胱癌病例80 470人，死亡17 670 人［1］。大部分罹患淺表性膀胱癌的臨床病例經(jīng)積極治療后預(yù)后良好，但對(duì)于晚期膀胱癌治療效果卻不佳。因此通過腫瘤早診理論上可提升該疾病的治療效果。血尿是膀胱癌最常見的癥狀，但對(duì)于膀胱癌的陽性預(yù)測(cè)值僅有8%［2］。指南推薦對(duì)血尿患者首先進(jìn)行泌尿系超聲和/或CT檢查，膀胱鏡檢查和活檢是初發(fā)診斷和術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。膀胱癌患者中，大約有75%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Ta/T1期，NMIBC），25%為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2-T4 期，MIBC）［3］。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌通常行經(jīng)尿道膀胱腫物電切術(shù)（transure?thral resection of bladder tumor，TURBt），根據(jù)不同的危險(xiǎn)分層，術(shù)后5 年內(nèi)有31%～78%患者出現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)需再次或多次行TURBt 手術(shù)，有0.8%～45%患者因未及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)而進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌［4］。因此，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者TURBt 術(shù)后每3～6 個(gè)月需做一次膀胱鏡檢查［3］。但膀胱鏡檢查為有創(chuàng)性檢查，有可能導(dǎo)致泌尿系感染、前列腺損傷、尿道狹窄等，且臨床應(yīng)用受到外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平及場(chǎng)地設(shè)備等制約，不利于腫瘤早期篩查和術(shù)后監(jiān)測(cè)。因此，研究者們致力于尋求無創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確的診斷方法輔助和改進(jìn)膀胱腫瘤的檢測(cè)，以期最終補(bǔ)充甚至取代膀胱鏡檢查。我們使用“（bladder cancer OR transitional cell carcinoma OR urothelial cell carcinoma）AND（de?tection OR diagnosis）AND urine AND（biomarker OR assay）”關(guān)鍵詞進(jìn)行了MEDLINE/Pubmed 系統(tǒng)檢索，對(duì)近10 年相關(guān)臨床研究及薈萃分析進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)尿液檢測(cè)技術(shù)在膀胱癌無創(chuàng)診斷中的研究進(jìn)展做一綜述，并介紹我們團(tuán)隊(duì)在該領(lǐng)域的相關(guān)研究。

1 尿細(xì)胞學(xué)

從尿液或膀胱沖洗液標(biāo)本中檢測(cè)脫落癌細(xì)胞是首個(gè)廣泛應(yīng)用于臨床的膀胱癌無創(chuàng)診斷方法。這一方法檢測(cè)膀胱癌的特異度高達(dá)99%（95% CI：83%～99.7%）［5］，而靈敏度因腫瘤分級(jí)而異，檢測(cè)高級(jí)別腫瘤靈敏度較高（84%），低級(jí)別腫瘤靈敏度卻低至16%［6］。炎癥、上皮不典型增生以及放化療后組織改變等因素，導(dǎo)致其存在12%的假陽性率［7］。尿脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)于低級(jí)別腫瘤檢測(cè)的低敏感性是其臨床應(yīng)用的主要限制因素，這主要是因?yàn)榈图?jí)別腫瘤具有更強(qiáng)的細(xì)胞間粘附性，且缺乏顯著的細(xì)胞不典型性和明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。近年來一些多中心研究結(jié)果表明，即使是高級(jí)別腫瘤，尿細(xì)胞學(xué)也顯示出了比既往數(shù)據(jù)更低的靈敏度［10-11］。因此指南推薦尿液細(xì)胞學(xué)僅作為膀胱鏡的輔助手段來更準(zhǔn)確地檢測(cè)高級(jí)別腫瘤［3］。

2 FDA 認(rèn)證的尿液生物標(biāo)志物檢測(cè)方法

由于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)靈敏度低，且閱片依賴于病理醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)，容易產(chǎn)生偏倚。因此探索具有高敏感性及特異性，且客觀性更強(qiáng)的檢查方法成為膀胱癌早期診斷的研究熱點(diǎn)問題。隨著尿液腫瘤標(biāo)記物研究的不斷發(fā)展，目前用于診斷膀胱癌的尿液腫瘤標(biāo)記物層出不窮。美國(guó)食品和藥物管理（The U.S.Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認(rèn)證了6 種尿液生物標(biāo)志物檢查方法，用以診斷或監(jiān)測(cè)膀胱癌：定量NMP22（NMP22 BC），定性NMP22（NMP22 BladderChek），定量BTA（BTA TRAK），定 性BTA（BTA stat），熒 光 原 位 雜 交（FISH，UroVysion），熒光免疫組化（uCyt+/Immuno?Cyt），其中定性NMP22 與BTA 可做床邊檢測(cè)，其他則為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)［12］。

2.1 核基質(zhì)蛋白22

核基質(zhì)蛋白22（nuclear matrix protein 22，NMP22）是構(gòu)成細(xì)胞核網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)的重要成分，它在DNA 復(fù)制、轉(zhuǎn)錄以及RNA 的加工和調(diào)控基因表達(dá)等方面發(fā)揮生物功能。細(xì)胞死亡后釋放NMP 22，以可溶性復(fù)合物或片段形式存在于人尿液中。研究表明，膀胱癌患者尿中NMP 22 濃度顯著高于正常人［13-14］。根據(jù)一項(xiàng)薈萃分析，定量（臨界值>10 U/mL）和定性NMP22 靈敏度分別為0.69（95% CI：0.62～0.75）與0.58（95% CI：0.39～0.75），特異度分別為0.77（95% CI：0.70～0.83）、0.88（95% CI：0.78～0.94）［12］。與尿液細(xì)胞學(xué)相比，NMP22 檢測(cè)低級(jí)別腫瘤（G1）的敏感性較高（NPM22：83%；尿液細(xì)胞學(xué)：38%；P<0.05），而總體特異性較低（NPM22：68%；尿液細(xì)胞學(xué)：96%；P<0.05）［15］，引起假陽性的原因主要有以下幾種：泌尿系感染、尿路結(jié)石、近期留置尿管、腸代膀胱、其它泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和接受器械檢查等，研究表明，當(dāng)排除以上這六類原因?qū)е卵虻牟±?，NMP22 檢測(cè)膀胱癌的特異性達(dá)95.6%［16］。

2.2 膀胱腫瘤相關(guān)抗原

膀胱腫瘤相關(guān)抗原（bladder tumor antigen，BTA）試驗(yàn)是采用單克隆抗體檢測(cè)尿中的補(bǔ)體因子H 或補(bǔ)體因子H 相關(guān)蛋白，它們可影響補(bǔ)體激活途徑，使腫瘤免受免疫攻擊，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)［17］。定量（BTA TRAK）和定性（BTA stat）BTA 靈敏度分別為0.65（95% CI：0.54～0.75）、0.64（95% CI：0.58～0.69），特異度分別為0.74（95% CI：0.64～0.82）、0.77（95%CI：0.73～0.81）［12］。一項(xiàng)對(duì)比BTA 與尿脫落細(xì)胞學(xué)診斷效能的薈萃分析提示，BTA stat 的靈敏度和特異度分別為70%和75%，BTA TRAK 的靈敏度和特異度分別為66%和65%，而尿脫落細(xì)胞學(xué)的靈敏度和特異度分別為55%和94%［18］。尤其在檢測(cè)低級(jí)別腫瘤方面，BTA stat 顯示出了比尿脫落細(xì)胞學(xué)更高的靈敏度（分別為58%與21%）［19］。BTA 與NMP22 檢測(cè)尿路上皮癌的優(yōu)缺點(diǎn)及導(dǎo)致假陽性的因素相似，較低的特異性及較高的假陽性率成為了限制這兩者獨(dú)立應(yīng)用于臨床的原因。

2.3 熒光原位雜交技術(shù)

2.4 熒光免疫組織化學(xué)染色技術(shù)

熒光免疫組化（uCyt+/ImmunoCyt）利用三種熒光單克隆抗體（M344、LDQ10 和19A211）檢測(cè)尿脫落細(xì)胞中膀胱癌特有的三種抗原，其中M344、LDQ10 是膀胱癌粘蛋白抗原，在正常尿路上皮細(xì)胞中不表達(dá)，19A211 是糖基化癌胚抗原的高分子量成分［24］。uCyt+/ImmunoCyt 的靈敏度和特異度分別為0.725（95%CI：0.683～0.765）、0.657（95%CI：0.629～0.685）［25］。檢測(cè)低級(jí)別腫瘤的敏感性為0.65（95%CI：0.47～0.80），不僅高于脫落細(xì)胞學(xué)，且高于FISH（0.42，95%CI：0.25～0.60）［12］。多項(xiàng)研究表明，uCyt+/ImmunoCyt 結(jié)合尿脫落細(xì)胞學(xué)顯示出了比二者單獨(dú)應(yīng)用更高的靈敏性，而特異性卻遠(yuǎn)低于脫落細(xì)胞學(xué)單獨(dú)應(yīng)用［25-26］。

表1 總結(jié)了尿液細(xì)胞學(xué)及FDA 認(rèn)證的六種尿液檢測(cè)方法的診斷效能。FDA 認(rèn)證的這六種尿液檢測(cè)方法均顯示出比尿細(xì)胞學(xué)更高的敏感性，尤其是在診斷低級(jí)別腫瘤方面，但其特異性卻普遍低于尿細(xì)胞學(xué)檢查［12］，并且操作復(fù)雜、價(jià)格高。目前已有多種商品化的FISH 試劑盒用于臨床，但尚無足夠的臨床資料證明上述檢測(cè)方法可取代傳統(tǒng)鏡檢和尿液細(xì)胞學(xué)在膀胱腫瘤診斷中的作用。

3 新型尿液生物標(biāo)志物檢測(cè)方法

由于FDA 認(rèn)證的膀胱癌尿液無創(chuàng)檢測(cè)方法未能廣泛應(yīng)用于臨床，研究者們致力于探索新型尿液生物標(biāo)志物，包括蛋白標(biāo)志物和遺傳物質(zhì)相關(guān)的標(biāo)志物。

表1 尿液細(xì)胞學(xué)及FDA認(rèn)證的生物標(biāo)志物Table 1 Cytology and FDA-approved biomarkers

3.1 蛋白生物標(biāo)志物

利用質(zhì)譜技術(shù)和生物信息學(xué)等技術(shù)，對(duì)比膀胱腫瘤組織和癌旁正常組織，研究者們發(fā)現(xiàn)了成百上千種差異性表達(dá)的蛋白［27］，其中大部分已被證實(shí)不能有效地檢測(cè)腫瘤［28］，目前只有少數(shù)蛋白具有一定診斷價(jià)值和應(yīng)用前景。

生存素（survivin）能夠抑制細(xì)胞凋亡并誘導(dǎo)細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，支持腫瘤細(xì)胞的血管生成，有利于腫瘤干細(xì)胞存活［29］。生存素在膀胱癌組織中的表達(dá)水平高于癌旁組織，且隨著腫瘤分級(jí)和分期升高而升高［30］。薈萃分析顯示生存素診斷膀胱癌的總體靈敏度和特異度分別為0.79（95%CI：0.73～0.84）、0.87（95%CI：0.79～0.92）［29］；另一薈萃分析提示生存素的靈敏度高于細(xì)胞學(xué)（生存素：0.748；細(xì)胞學(xué)：0.433），但特異度稍遜于細(xì)胞學(xué)（生存素：0.942；細(xì)胞學(xué)：0.983）［31］。

細(xì)胞角蛋白（cytokeratins，CK）作為一種中間絲，存在于所有上皮細(xì)胞，其中某些角蛋白在尿路上皮腫瘤中高表達(dá)［32］。尿膀胱癌抗原（urinary bladder cancer，UBC）檢測(cè)通過測(cè)定尿液中的細(xì)胞角蛋白8 和18（cytokeratins 8，18）的片段來檢測(cè)膀胱癌［33-35］，薈萃分析表明其總體靈敏度為0.59（95% CI：0.55～0.62），特異度為0.76（95% CI：0.72～0.80）［33］。細(xì)胞角蛋白19 片段抗原21-1（cyto?keratin fragment 21-1，CYFRA 21-1）也是一種診斷膀胱癌的生物標(biāo)志物，它的總體靈敏度為0.82（95%CI：0.70～0.90），特異度為0.87（95%CI：0.84～0.90）［35］。

微小染色體維持蛋白5（MCM5）在DNA復(fù)制的起始、延伸過程中起重要作用，在正常組織中MCM5僅局限于上皮基底層的增殖區(qū)，而在尿路上皮腫瘤組織中，MCM5 可擴(kuò)展到上皮全層，因此可在脫落細(xì)胞中檢測(cè)到。ADXBLADDER 是一種商用的MCM5酶聯(lián)免疫吸附方法，一項(xiàng)大型前瞻性研究表明ADXBLADDER 檢測(cè)膀胱癌復(fù)發(fā)的總體靈敏度為44.9%（95% CI 36.1～54），特異度為71.1%（95% CI 68.5～73.5），陰性預(yù)測(cè)值為93%（95% CI 91.2～94.5），排除非低級(jí)別pTa 腫瘤的陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99.0%（95% CI 98.2～99.5），提示此方法可作為排除性診斷納入NMIBC隨訪方案中［36］。

其他正在探索中的蛋白標(biāo)志物包括轉(zhuǎn)錄因子BLCA-1 和BLCA-4、抗凋亡蛋白可溶性Fas（sFas）異構(gòu)體、凝聚素（Clusterin）、透明質(zhì)酸（HA）、纖維連接蛋白（Fibronectin）、CD44 抗原等，這些標(biāo)志物均需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估和確定其臨床價(jià)值；此外，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、白介素（ILs）和端粒酶等蛋白在膀胱癌中的表達(dá)也顯著升高，但較低的特異性使其無法成為診斷或監(jiān)測(cè)膀胱癌的工具［7］。

據(jù)市場(chǎng)人士分析，近期小麥價(jià)格不斷上漲，主要原因是貿(mào)易商經(jīng)營(yíng)重心已轉(zhuǎn)向秋糧購(gòu)銷，加之認(rèn)為當(dāng)前小麥價(jià)格尚未達(dá)到心理預(yù)期，出售積極性不高，導(dǎo)致市場(chǎng)供需仍顯階段性偏緊。

真核起始因子5A2（EIF-5A2）是一種對(duì)細(xì)胞增殖起重要作用的蛋白，研究表明卵巢癌、結(jié)直腸癌、胃癌都存在EIF-5A2 基因的擴(kuò)增及過度表達(dá)［37］。AIB1 是核受體共活化因子SRC-1 家族成員，在乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌等多種實(shí)體癌中過度表達(dá)［38］。我團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)EIF-5A2 和AIB1 基因在膀胱癌組織中的表達(dá)較癌旁正常組織有顯著性上調(diào)，EIF-5A2 和AIB1 基因的過度表達(dá)與膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)、進(jìn)展存在顯著的相關(guān)性，并可作為膀胱癌患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［37-40］。此外，AIB1 和EIF-5A2 在預(yù)測(cè)上尿路移行上皮癌的預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中也具有重要價(jià)值［41-42］。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，EIF-5A2可能通過激活TGF-β1表達(dá)來促進(jìn)膀胱癌細(xì)胞的侵襲性和轉(zhuǎn)移潛能；敲除內(nèi)源性AIB1 可通過G1 阻滯效應(yīng)抑制膀胱癌細(xì)胞株的生長(zhǎng)與增殖［43-44］。基于以上基礎(chǔ)研究，我們進(jìn)一步探索了EIF-5A2 和AIB1 在膀胱癌無創(chuàng)尿液診斷中的作用。研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，膀胱癌患者尿液中EIF-5A2 和AIB1 濃度顯著增高。獨(dú)立驗(yàn)證隊(duì)列中，尿AIB1 診斷膀胱癌的敏感度為80%，特異度為86%，AUC（受試者工作特征ROC曲線下面積，取值范圍在0.5 和1 之間，越接近1.0，檢測(cè)方法真實(shí)性越高）為0.827，高于NMP22（AUC：0.766）；EIF-5A2的敏感度和特異度分別為71%、74%，AUC 為0.723。為提高檢測(cè)效能，我們進(jìn)一步構(gòu)建了AIB1、EIF-5A2 和NMP22 聯(lián)合檢測(cè)模型，其靈敏度為92%，特異性為92%，AUC 為0.919，優(yōu)于單一生物標(biāo)志物［45］。通過以上研究，我們發(fā)現(xiàn)EIF-5A2 和AIB1 能夠充當(dāng)膀胱癌無創(chuàng)診斷的新瘤標(biāo)，聯(lián)合AIB1、EIF-5A2 和NMP22 更能提高膀胱癌的診斷準(zhǔn)確度。我團(tuán)隊(duì)于2016 年申請(qǐng)通過了由AIB1、EIF-5A2 和NMP22 組成的用于膀胱癌非侵入式診斷的分子標(biāo)志專利。

3.2 遺傳物質(zhì)生物標(biāo)志物

膀胱腫瘤發(fā)病涉及較多信號(hào)通路，通過檢測(cè)尿液中的遺傳物質(zhì)來診斷腫瘤也成為當(dāng)下探索新型腫瘤標(biāo)志物的熱門方向。

成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3（fibroblast growth factor receptor 3，F(xiàn)GFR3）在膀胱癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，它的突變及過表達(dá)會(huì)過度激活RAS-MAPK，PI3K 和STAT6 等下游通路，加速細(xì)胞增殖分化及血管生成［46］。研究發(fā)現(xiàn)pTa、pT1 和pT2-4 期腫瘤FGFR3 突變率分別為80%、21%和16%［46-47］。FGFR3 突變用于檢測(cè)低級(jí)別腫瘤復(fù)發(fā)的靈敏度為58%［48］，對(duì)于初發(fā)血尿患者，F(xiàn)GFR3 診斷腫瘤的靈敏度和特異度分別為25%、99.7%［49］。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GFR3突變檢測(cè)診斷低級(jí)別淺表性腫瘤的敏感性優(yōu)于尿脫落細(xì)胞學(xué)，與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合診斷時(shí)，靈敏度高達(dá)86%［50］。

Cxbladder 方法通過檢測(cè)膀胱癌患者尿液中顯著升高的4 種mRNA（IGFBP5，HOXA13，MDK，和CDK1）及與良性炎癥病變相關(guān)的1 種mRNA（CXCR2）來診斷膀胱癌［51］。研究表明［52］，當(dāng)通過調(diào)整閾值，使其檢測(cè)特異度達(dá)85%時(shí)，Cxbladder 檢測(cè)初發(fā)膀胱癌的靈敏度為82%。與細(xì)胞學(xué)及NMP22相比，Cxbladder 具有更高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，在監(jiān)測(cè)膀胱癌復(fù)發(fā)方面具有比其他兩者更高的效能［11］。

端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcrip?tase，TERT）是端粒酶的活性組分及限速步驟，TERT 基因啟動(dòng)子突變參與多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展［53］。膀胱癌TERT 的突變率超過70%，其診斷初發(fā)和復(fù)發(fā)膀胱癌的靈敏度分別為62%、42%，特異度分別為90%、73%［54］。

極光激酶A（aurora Kinase A，AURKA）是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，參與Wnt 等重要的細(xì)胞信號(hào)通路，直接或間接地調(diào)節(jié)一些重要蛋白的表達(dá)，與人類多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［55］。定量檢測(cè)尿液AURKA mRNA 診斷膀胱尿路上皮癌的敏感性為83.6%，特異性為65.2%。與Ta 相比，T1 和T2 期的AURKA 表達(dá)分別增加了9.31 倍和4.78 倍；高級(jí)別腫瘤的AURKA 表達(dá)水平比低級(jí)別腫瘤高5.33倍。研究結(jié)果還提示，AURKA 和尿細(xì)胞學(xué)總體AUC 相似（0.744 和0.721，P=0.588）。AURKA 檢測(cè)低級(jí)別腫瘤更準(zhǔn)確，而細(xì)胞學(xué)診斷高級(jí)別病變更準(zhǔn)確［56］。

微小RNA（micro RNA，miRNA）在RNA 沉默和基因表達(dá)轉(zhuǎn)錄后調(diào)控發(fā)揮作用，越來越多的證據(jù)表明，異常表達(dá)的miRNAs 可以作為惡性腫瘤的癌基因或抑癌基因［57］。多種miRNA 可在膀胱癌患者的尿液中被檢測(cè)到，它們的總體靈敏度為71%-94%，特異度為51%-100%，AUC 為73%-92%［13］。其中，檢測(cè)膀胱癌效能較高的單一miRNA 有miR?NA-155（靈敏度80.2%，特異度84.6%）［58］、miRNA-125-b（靈敏度84.8%，特異度76.2%）［59］、miRNA-99-a（靈敏度74.1～78%，特異度82.6～85.7%）［59-60］及miRNA-96（靈 敏 度71～72.3%，特 異 度88.9～89.2%）［61-62］。多種miRNA 聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高診斷效能，miRNA-99-a/125-b 聯(lián)合檢測(cè)膀胱癌靈敏度為86.7%，特異度為81.1%［59］，6種miRNA（187/18a/25/142-3p/140-5p/204）聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為84.4%，特異度為86.5%［63］，而25 種miRNA 聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度分別高達(dá)87%、100%［64］。

長(zhǎng)鏈非編碼RNA（long noncoding RNA，ln?cRNA）通過與基因組DNA、mi RNA、m RNA 和蛋白質(zhì)的相互作用來發(fā)揮功能，參與了腫瘤的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移等過程［65］。lncRNA 檢測(cè)膀胱癌的總體靈敏度和特異度分別為0.73（95% CI：0.58～0.84）、0.78（95% CI：0.62～0.89）［66］。其中研究較多的為UCA1，一項(xiàng)納入6 項(xiàng)研究的薈萃分析表明，尿液UCA1 診斷膀胱癌的靈敏度和特異度分別為0.81、0.86［67］。另一項(xiàng)研究使用2 種lncRNA（uc004cox.4/GAS5）聯(lián)合檢測(cè)，其診斷膀胱癌靈敏度為84.5%，特異度為78.2%，AUC 為0.885［68］；3 種尿液外泌體來源的lncRNA（MALAT1/PCAT-1/SPRY4-IT1）聯(lián)合診斷膀胱癌靈敏度為62.5%，特異度為85.0%，AUC為0.813［69］。

DNA 甲基化是一種基因表觀遺傳調(diào)控方式，一些尿高甲基化標(biāo)記物已經(jīng)被用于膀胱癌的檢測(cè)。有研究者檢測(cè)了膀胱癌患者和健康人群尿液DNA甲基化的水平，并建立了一個(gè)由150 個(gè)CpG 位點(diǎn)組成的膀胱癌檢測(cè)生物標(biāo)記物模塊（UroMark），在后續(xù)的驗(yàn)證試驗(yàn)中，UroMark 的靈敏度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值分別為98%、97%、97%［70］。但一篇薈萃分析顯示，各驗(yàn)證試驗(yàn)間的結(jié)果差異性很大，靈敏度為52%～100%，特異度為0～100%［71］。

此外，在遺傳物質(zhì)生物標(biāo)志物方面，還有DNA微衛(wèi)星/雜合性缺失檢測(cè)、XPERT BC Monitor（檢測(cè)尿液5 種mRNA）和拓?fù)洚悩?gòu)酶IIα（Topoisomerase-II alpha，TopoIIA）基因過表達(dá)檢測(cè)等［7，13，72］。

上述遺傳物質(zhì)相關(guān)的生物標(biāo)記物在膀胱癌中的研究時(shí)間短，各試驗(yàn)結(jié)果差異性大，需要進(jìn)一步的前瞻性研究來驗(yàn)證其在膀胱癌診斷和監(jiān)測(cè)中的作用。表2 總結(jié)了一些重要新型生物標(biāo)志物的檢測(cè)效能。

3.3 其他新型無創(chuàng)尿液檢測(cè)方法

拉曼光譜是一種激光照射在物體上發(fā)生非彈性散射光線組成的光譜。近期，研究者們嘗試將拉曼光譜化學(xué)尿液分析方法（Rametrix?）應(yīng)用于膀胱癌診斷中。當(dāng)使用尿液中22 種主要成分來建立模型時(shí)，Rametrix?檢測(cè)膀胱癌的準(zhǔn)確率為80.4%，敏感性為82.4%，特異性為79.5%［73］。電子鼻（eNose）是一種模擬人類嗅覺系統(tǒng)的儀器，它可以嗅出人類排泄物（尿液、呼吸和糞便）散發(fā)出來的氣體和蒸汽，用于診斷各種疾病。一項(xiàng)研究表明，電子鼻診斷膀胱癌的靈敏度及特異度分別為60.8%、90.2%，AUC 達(dá)0.909［74］。另一項(xiàng)研究利用熒光光學(xué)傳感器檢測(cè)尿液揮發(fā)性有機(jī)化合物，利用24 個(gè)傳感器點(diǎn)陣列來診斷膀胱癌的靈敏度和特異度分別為84.21%和87.80%，此外，該方法鑒別高、低級(jí)別膀胱癌的敏感性為66.67%，特異性為75.00%［75］。新型無創(chuàng)尿液診斷方法層出不窮，與光學(xué)等技術(shù)結(jié)合更是大勢(shì)所趨，目前，此方面的研究尚處于單中心小型試驗(yàn)探索階段，隨著技術(shù)與儀器的發(fā)展，可開展更多大型研究進(jìn)一步驗(yàn)證其膀胱癌診斷價(jià)值。

4 結(jié)論

本文歸納總結(jié)了現(xiàn)階段通過尿液來進(jìn)行膀胱癌無創(chuàng)診斷的檢測(cè)方法，其中FDA 認(rèn)證的6種檢測(cè)方法均具有較低的特異性，不足以取代傳統(tǒng)膀胱鏡檢查、活檢及尿液細(xì)胞學(xué)在膀胱癌診斷中的作用；新型尿液生物標(biāo)志物檢測(cè)方法包含了蛋白標(biāo)志物和遺傳物質(zhì)相關(guān)標(biāo)志物等，我團(tuán)隊(duì)通過研究發(fā)現(xiàn)EIF-5A2 和AIB1 能夠充當(dāng)膀胱癌無創(chuàng)診斷的新瘤標(biāo)，聯(lián)合AIB1、EIF-5A2 和NMP22 更能提高膀胱癌的診斷準(zhǔn)確度。

表2 新型尿液生物標(biāo)志物Table 2 Novel urinary biomarkers

尋找無創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確的膀胱癌診斷方法仍任重道遠(yuǎn)，一項(xiàng)調(diào)查顯示，如果尿液試驗(yàn)靈敏度低于90%，89%的患者仍將選擇膀胱軟鏡作為早期膀胱癌術(shù)后監(jiān)測(cè)方法［76］。未來研究者們除了繼續(xù)探索新的尿液生物標(biāo)志物外，也可通過多種膀胱腫瘤標(biāo)志物或多種技術(shù)的的聯(lián)合應(yīng)用提高診斷的靈敏度及特異性，并且需對(duì)有潛力的新型生物標(biāo)志物展開進(jìn)一步更大規(guī)模的前瞻性驗(yàn)證研究。