腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后蘇醒的影響

宋 莉，董 雪，王旭莉，郭志華

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過人工假體取代病變關(guān)節(jié)的一種治療方法，其可有效重建患髖關(guān)節(jié)正常功能，提高患者生活質(zhì)量，已被臨床廣泛應(yīng)用[1]。但該手術(shù)屬大型創(chuàng)傷性手術(shù)，手術(shù)過程會對患者造成較嚴(yán)重創(chuàng)傷，從而易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，多項(xiàng)臨床研究顯示，不同的麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)均能產(chǎn)生不同程度的影響，所以選取合適的手術(shù)麻醉方式有利于保證手術(shù)順利進(jìn)行及患者術(shù)后恢復(fù)[2-3]。傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常采用全憑靜脈全身麻醉，可達(dá)到一定的麻醉效果，但單純?nèi)珣{靜脈全身麻醉不能滿足臨床所有需求，有研究發(fā)現(xiàn)單純?nèi)珣{靜脈全身麻醉具有術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯、血流動力學(xué)指標(biāo)波動較大、術(shù)后蘇醒欠佳等不足，從而加大了手術(shù)難度[4-5]。故此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方法的選擇是目前臨床研究的焦點(diǎn)之一。近期腰椎旁神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于臨床骨科手術(shù)麻醉中，有研究結(jié)果顯示，其通過腰椎旁注射麻醉藥物阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，可以達(dá)到良好的麻醉效果，而且應(yīng)用安全性良好[6]?；诖?，本研究旨在觀察腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后蘇醒的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療適應(yīng)證[7]；②初次單側(cè)手術(shù)；③年齡28～68歲、性別不限；④無精神疾病史、無溝通交流障礙；⑤對本研究使用的麻醉藥物不過敏者；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕或中途退出本研究者；②入院前1個(gè)月有糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物治療史者；③有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④有認(rèn)知功能障礙、精神疾病史者；⑤合并髖關(guān)節(jié)感染或結(jié)核者；⑥對本研究使用的麻醉藥物過敏者；⑦臨床資料欠缺者。

1.2對象及分組 選取2018年1月—2019年8月我院收治的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者115例，其中男66例，女49例；年齡28～68(43.24±10.18)歲；體質(zhì)量指數(shù) 19～30(25.13±6.30)kg/m2；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists, ASA)分級：Ⅰ級53例，Ⅱ級62例；患側(cè)：左側(cè)50例，右側(cè)65例；手術(shù)疾?。汗晒穷i骨折20例，股骨頭缺血性壞死95例。所有患者根據(jù)手術(shù)麻醉方法的不同分為觀察組60例和對照組55例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.3麻醉方法 觀察組：觀察組予腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉。術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮10 mg、阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)消毒鋪巾、開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、心電圖等，維持各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。先行腰椎旁神經(jīng)阻滯，患者取屈膝側(cè)臥、患肢向上位，以22號穿刺針垂直刺入穿刺點(diǎn)(腰椎第2、3棘突上緣旁約3 cm處)，略向?qū)?cè)推進(jìn)至觸及橫突、回抽無血腦脊液后，注入阻滯液(0.5%羅哌卡因10 ml+1%利多卡因10 ml)，完畢后開始全憑靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.07 mg/kg+依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32022992)0.2～0.3 mg/kg+芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123297)5～6 μg/kg+維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20067267)0.15 mg/kg，氣管插管機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg范圍。術(shù)中泵注瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，術(shù)畢前30 min停用維庫溴銨，術(shù)畢前5 min停用芬太尼，術(shù)后轉(zhuǎn)康復(fù)病房觀察30 min至患者蘇醒。對照組僅予全憑靜脈全身麻醉，方法同觀察組。

1.4觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①血流動力學(xué)指標(biāo)：比較兩組麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)平均動脈壓、心率。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：兩組于T0、T1、T2、T3時(shí)抽取上臂靜脈血4 ml置于無菌試管中，分離血清(3000 r/min，10 min)后采用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素和腎上腺素水平，試劑盒購自通蔚試劑(上海)有限公司。③蘇醒時(shí)間及清醒鎮(zhèn)靜效果：比較兩組術(shù)后清醒鎮(zhèn)靜效果及蘇醒時(shí)間。采用警覺/鎮(zhèn)靜評分評估患者術(shù)后喚醒期間清醒鎮(zhèn)靜效果。5分：正常語調(diào)呼喚反應(yīng)迅速；4分：正常語調(diào)呼喚反應(yīng)遲緩；3分：對正常語調(diào)呼喚無反應(yīng)，需大聲或反復(fù)呼喚才能有反應(yīng)；2分：對聲音呼喚無反應(yīng)，輕度搖晃肩部才能有反應(yīng)；1分：聲音呼喚及輕度搖晃肩部均無反應(yīng)；0分：對擠捏斜方肌等刺激均無反應(yīng)[8]。④手術(shù)期間不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、術(shù)前ASA分級、患側(cè)、手術(shù)疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 采用不同麻醉方法行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組一般資料比較

2.2血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組T0時(shí)平均動脈壓及心率水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組T1、T2、T3時(shí)平均動脈壓、心率與T0時(shí)比較雖略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組T1、T2、T3時(shí)平均動脈壓、心率與T0時(shí)比較均升高，且以T2時(shí)平均動脈壓、心率最高，T3時(shí)又回落至T1時(shí)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2、T3時(shí)觀察組平均動脈壓、心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同麻醉方法行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組T0時(shí)去甲腎上腺素、腎上腺素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)兩組去甲腎上腺素、腎上腺素均較T0時(shí)升高，且觀察組相同時(shí)間點(diǎn)去甲腎上腺素、腎上腺素水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。T1、T2、T3時(shí)觀察組去甲腎上腺素、腎上腺素均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4清醒鎮(zhèn)靜效果及蘇醒時(shí)間比較 觀察組術(shù)后喚醒時(shí)警覺/鎮(zhèn)靜評分低于對照組，蘇醒時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5手術(shù)期間不良反應(yīng)比較 兩組手術(shù)期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.794，P=0.373)，見表5。

表3 采用不同麻醉方法行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等關(guān)節(jié)疾病常采用的外科手術(shù)，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能[9-10]。但該手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)過程會對患者造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，從而引起機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。陳立成等[13]研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷會引起機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢，從而引發(fā)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。所以選取合適的手術(shù)麻醉方式有利于保證手術(shù)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后恢復(fù)。

表4 采用不同麻醉方法行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組清醒鎮(zhèn)靜效果及蘇醒時(shí)間比較

表5 采用不同麻醉方法行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組手術(shù)期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

目前，由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性較大，單純?nèi)珣{靜脈全身麻醉能一定程度滿足臨床手術(shù)需求，但有研究發(fā)現(xiàn)，其具有術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯、血流動力學(xué)指標(biāo)波動大、術(shù)后蘇醒欠佳等不足，從而加大了手術(shù)的難度[14]。近來腰椎旁神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于臨床骨科手術(shù)麻醉，有研究顯示其以腰椎旁第2、3棘突上緣約3 cm處為穿刺點(diǎn)穿刺并注入麻醉藥物，可有效抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[15]。相關(guān)研究顯示，腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉可有效阻斷神經(jīng)刺激的傳入而發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，有利于手術(shù)的順利完成，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)[16]。故此本研究旨在觀察腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后蘇醒的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3時(shí)平均動脈壓、心率與T0時(shí)比較雖略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組T1、T2、T3時(shí)平均動脈壓、心率與T0時(shí)比較均升高，且以T2時(shí)平均動脈壓、心率最高，T3時(shí)又回落至T1時(shí)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2、T3時(shí)觀察組平均動脈壓、心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于腰椎旁神經(jīng)阻滯能阻滯股骨周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，終止神經(jīng)細(xì)胞對疼痛信號的傳遞從而起到麻醉作用，再給予全憑靜脈全身麻醉可疊加麻醉效果，進(jìn)而利于患者手術(shù)期間血流動力學(xué)穩(wěn)定，與Bustos等[17]研究結(jié)果一致。

本研究對圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)觀察結(jié)果顯示，T1、T2、T3時(shí)兩組去甲腎上腺素、腎上腺素均較T0時(shí)升高，且觀察組相同時(shí)間點(diǎn)去甲腎上腺素、腎上腺素水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Fujihara等[18]研究結(jié)果基本相同。表明腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉可有效緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，這可能是因?yàn)檠蹬陨窠?jīng)阻滯能有效阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌生長激素、抗利尿激素、胰高血糖素等激素，進(jìn)一步抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)分泌兒茶酚胺，降低應(yīng)激反應(yīng)程度。

本研究還對患者術(shù)后蘇醒情況及手術(shù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后喚醒時(shí)警覺/鎮(zhèn)靜評分低于對照組，蘇醒時(shí)間明顯短于對照組；兩組手術(shù)期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與周曉雪和孫衛(wèi)強(qiáng)[19]、段君生[20]研究結(jié)果基本相同。提示腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中麻醉，患者術(shù)后蘇醒快，蘇醒質(zhì)量較好，且并未增加手術(shù)期間不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，相較于單純?nèi)珣{靜脈全身麻醉，腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效防止患者血流動力學(xué)指標(biāo)的波動，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，術(shù)后蘇醒快，術(shù)后蘇醒質(zhì)量佳，且未增加手術(shù)期間不良反應(yīng)的發(fā)生。