術(shù)后負(fù)重鍛煉時(shí)間對(duì)老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)的影響

郭爾斐，田振峰，宋亮亮，吳海龍，梁丙寅，張 斌，商永偉，李潔冰

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的進(jìn)程，髖部骨折患者越來越多。股骨頸骨折是較為常見的一種髖部骨折，約占全部髖部骨折的45%。股骨頸骨折很容易損傷股骨頭的營(yíng)養(yǎng)血管，發(fā)生股骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥[1-3]。對(duì)于GardenⅠ、Ⅱ型[4]無明顯移位的老年股骨頸骨折患者，可采用閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死、骨折不愈合、股骨頸短縮、股骨頸前傾角改變等并發(fā)癥，導(dǎo)致二期的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)翻修[5]或髖關(guān)節(jié)疼痛畸形[6]、活動(dòng)受限等，影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)理論認(rèn)為股骨頸骨折術(shù)后患肢過早負(fù)重鍛煉會(huì)加大股骨頭壞死的發(fā)生率，一般推薦術(shù)后3個(gè)月后再負(fù)重鍛煉。但術(shù)后患肢不能早期負(fù)重鍛煉則會(huì)增加患者臥床時(shí)間，減少下肢肌肉泵鍛煉，進(jìn)而增加患者墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，嚴(yán)重影響患者術(shù)后快速康復(fù)。有研究證明，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死與骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折分型密切相關(guān)，與術(shù)后負(fù)重鍛煉時(shí)間無明顯相關(guān)[7]。隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的提高，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，保證復(fù)位質(zhì)量，使得股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后患肢早期負(fù)重鍛煉得以實(shí)現(xiàn)[8]。快速康復(fù)是一種理念，包括患者入院至術(shù)前的準(zhǔn)備及心理疏導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作診療、麻醉方式的選擇、術(shù)前禁食水時(shí)間的控制、減少有創(chuàng)操作等[9]。本文著重研究老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后負(fù)重鍛煉時(shí)間對(duì)患者快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年7月—2019年7月收治的60例老年股骨頸骨折患者，Garden分型為Ⅰ、Ⅱ型，均在傷后24 h內(nèi)行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。60例根據(jù)術(shù)后開始負(fù)重鍛煉時(shí)間的不同均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中男13例，女17例；年齡65～83(70±5)歲；骨折類型：GardenⅠ型14例，GardenⅡ型16例；患側(cè)：左側(cè)13例，右側(cè)17例；受傷至手術(shù)時(shí)間：8～20(16.6±2.3)h；手術(shù)時(shí)間:35～43(38.0±2.5)mim；術(shù)中出血量：10～16(12.2±2.1)ml；合并糖尿病及高血壓病各6例，心腦血管疾病3例。對(duì)照組中男11例，女19例；年齡65～79(68±5)歲；骨折類型：GardenⅠ型13例，GardenⅡ型17例；患側(cè)：左、右側(cè)各15例；受傷至手術(shù)時(shí)間:10～18(15.5±1.3)h；手術(shù)時(shí)間：38～45(40.0±5.3)min；術(shù)中出血量：12～17(15.2±3.5)ml；合并糖尿病及高血壓病各5例，心腦血管疾病4例。兩組受傷原因均為摔傷。兩組年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無凝血功能異常；②單側(cè)股骨頸骨折，不全骨折或骨折無明顯錯(cuò)位，Garden分型為Ⅰ或Ⅱ型；③年齡≥65歲；④無嚴(yán)重器官功能障礙及認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他部位骨折者；②病理性骨折者；③術(shù)前雙下肢深靜脈血栓形成者；④受傷前有肺部及尿路感染者；⑤伴有凝血功能障礙者。

1.3治療方法 兩組均行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療。內(nèi)固定材料：空心螺釘(直徑6.5 mm)，鈦合金材質(zhì)，美國(guó)史賽克公司生產(chǎn)。應(yīng)用3枚空心螺釘采用正三角結(jié)構(gòu)[10]固定骨折斷端。術(shù)后24 h復(fù)查X線，使用Garden對(duì)線指數(shù)[11]評(píng)定復(fù)位狀況。正位X線片顯示股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與髖關(guān)節(jié)股骨中心的壓力骨小梁角度在160°～175°，同時(shí)側(cè)位X線片顯示股骨頸骨小梁與股骨頭主要骨小梁的角度在10°以下、骨折斷端兩側(cè)間隙在5 mm以下，股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)合誤差在5 mm以下，表示復(fù)位優(yōu)秀。兩組術(shù)后復(fù)位對(duì)線指數(shù)均優(yōu)秀。術(shù)后12 h常規(guī)應(yīng)用低分子肝素4000 U每日1次皮下注射抗凝。

觀察組采取術(shù)后早期階段性負(fù)重鍛煉方案：患者術(shù)后12 h即指導(dǎo)行股四頭肌及脛前肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，48 h后即扶雙拐行患肢部分負(fù)重鍛煉，指導(dǎo)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)免負(fù)荷屈伸及外展運(yùn)動(dòng)，至術(shù)后1個(gè)月時(shí)扶單拐行患肢部分負(fù)重鍛煉，至術(shù)后2個(gè)月撤去輔助拐行完全負(fù)重鍛煉。對(duì)照組采取傳統(tǒng)模式負(fù)重鍛煉：患者術(shù)后48 h行股四頭肌及脛前肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后7 d行患側(cè)髖關(guān)節(jié)免負(fù)荷屈曲及外展運(yùn)動(dòng)。患肢避免負(fù)重直至術(shù)后3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) ①兩組術(shù)后3 d復(fù)查雙下肢靜脈彩超，以下肢靜脈彩超檢查顯示下肢深靜脈管腔增寬、腔內(nèi)中低回聲填充作為下肢深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成情況。②術(shù)后3 d復(fù)查胸部CT，術(shù)后3 d內(nèi)連續(xù)行3次痰培養(yǎng)。以肺部CT顯示斑片狀陰影或間質(zhì)性改變，連續(xù)3次痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為肺感染標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析兩組術(shù)后肺感染發(fā)生率差異。③兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月攝髖部X線片，以骨折線清晰硬化、骨折移位、內(nèi)固定物切出、退釘為骨折不愈合伴內(nèi)固定失效診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)比分析兩組骨折不愈合伴內(nèi)固定失效發(fā)生率差異。④術(shù)后12個(gè)月行患側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查，以股骨頭密度改變、負(fù)重區(qū)出現(xiàn)新月征、股骨頭變扁為股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析兩組術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率差異。⑤觀察兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月血清一氧化氮(NO)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)變化情況。⑥分別在術(shù)日及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片及髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，采用Mose同圓心法選取兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心[12]，測(cè)量分別以這2個(gè)點(diǎn)作為健側(cè)股骨頸中心線和患側(cè)股骨頸中心線距離的差值，距離差值的矢量和即為股骨頸的短縮值，每次測(cè)量3次取平均值，短縮值大于5 mm即診斷為患側(cè)股骨頸短縮。比較兩組術(shù)后12個(gè)月股骨頸短縮發(fā)生率差異。⑦術(shù)后1、12個(gè)月行患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)CT掃描重建，獲得股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁和股骨近端立體圖像，將股骨近端及股骨內(nèi)外側(cè)髁重疊在一幅圖像中，兩髁最低點(diǎn)與大粗隆最低點(diǎn)確定額狀面，并且大粗隆最低點(diǎn)在兩髁最低點(diǎn)的中央，三點(diǎn)連成一條直線，即髁軸。股骨頭中心與股骨頸基底部中心的連線為頸軸，頸軸與髁軸的夾角即為股骨頸前傾角。以術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月前傾角相差5°為前傾角變化陽(yáng)性，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后12個(gè)月股骨頸前傾角度變化差異。⑧術(shù)后12個(gè)月行患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，總分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中、<70分為差，分析術(shù)后12個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率差異。⑨比較兩組術(shù)后12個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale， VAS)評(píng)分，總分1～10分，疼痛越嚴(yán)重評(píng)分越低。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺感染情況比較 術(shù)后3 d雙下肢靜脈彩超顯示觀察組發(fā)生腓靜脈血栓形成1例，對(duì)照組發(fā)生腘靜脈血栓形成及小腿肌間靜脈血栓形成各2例、股淺靜脈血栓形成及脛后靜脈血栓形成各1例。術(shù)后3 d觀察組無肺感染發(fā)生，對(duì)照組中5例有間質(zhì)性改變及滲出，痰細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌各2例，耐甲氧西林鈉葡萄球菌1例。術(shù)后3 d，觀察組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率及肺感染率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 內(nèi)固定術(shù)后不同負(fù)重鍛煉時(shí)間的老年股骨頸骨折兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺感染情況比較[例(%)]

2.2術(shù)后骨折不愈合內(nèi)固定失效與股骨頭壞死發(fā)生情況比較 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線，觀察組均一期骨性愈合,無股骨頸骨折不愈合內(nèi)固定失效者；對(duì)照組發(fā)生股骨頸骨折不愈合內(nèi)固定失效4例，其中3例空心螺釘內(nèi)固定物切出股骨頸，1例空心螺釘發(fā)生退釘。術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)MRI檢查示觀察組患側(cè)股骨頭密度正常，無股骨頭壞死發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生股骨頭壞死4例，其中負(fù)重區(qū)出現(xiàn)單純新月征3例，伴股骨頭塌陷1例。觀察組術(shù)后骨折不愈合內(nèi)固定失效與股骨頭壞死發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 內(nèi)固定術(shù)后不同負(fù)重鍛煉時(shí)間老年股骨頸骨折兩組術(shù)后骨折不愈合內(nèi)固定失效與股骨頭壞死情況[例(%)]

2.3術(shù)前術(shù)后血清NO、TNF-α水平比較 兩組術(shù)前血清NO及TNF-α比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月血清NO及TNF-α水平較觀察組明顯增高(P<0.05)。見表3。

2.4術(shù)后股骨頸短縮與前傾角度變化情況比較 截止術(shù)后12個(gè)月，觀察組發(fā)生股骨頸短縮3例，分別短縮6.4、8.2、7.8 mm，平均短縮(4.20±0.25)mm；對(duì)照組發(fā)生股骨頸短縮2例，分別短縮7.6、7.8 mm，平均短縮(3.90±0.23)mm。術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較，觀察組有2例股骨頸前傾角度發(fā)生變化，分別相差+7.6°、-6.2°；對(duì)照組有2例股骨前傾角度發(fā)生變化，分別相差+6.6°、+7.2°。術(shù)后12個(gè)月兩組股骨頸短縮與前傾角度變化率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及VAS評(píng)分比較 術(shù)后12個(gè)月觀察組Harris評(píng)分、Harris評(píng)分優(yōu)良率及VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表3 內(nèi)固定術(shù)后不同負(fù)重鍛煉時(shí)間的老年股骨頸骨折兩組術(shù)前術(shù)后血清NO、TNF-α比較

表4 內(nèi)固定術(shù)后不同負(fù)重鍛煉時(shí)間的老年股骨頸骨折兩組術(shù)后股骨頸短縮與前傾角度變化情況比較[例(%)]

表5 內(nèi)固定術(shù)后不同負(fù)重鍛煉時(shí)間的老年股骨頸骨折兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及VAS評(píng)分比較

3 討論

股骨頸骨折后很容易破壞股骨頭的營(yíng)養(yǎng)血管[13]，造成股骨頭壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥，使得空心螺釘內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折的預(yù)后較差[14]。內(nèi)固定術(shù)后老年股骨頸骨折患者長(zhǎng)期臥床，可能會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[15-16]。股骨頸骨折復(fù)位欠佳及固定不確切會(huì)導(dǎo)致股骨頸短縮、股骨頸前傾角度改變，進(jìn)而引起術(shù)后髖部畸形、疼痛及活動(dòng)受限。股骨頸短縮后臀中肌的力矩縮短[17]，肌張力下降，是導(dǎo)致術(shù)后髖部疼痛、活動(dòng)范圍受限[18]及外觀畸形的重要原因。正常的股骨頸前傾角度為10°～15°，如果術(shù)后股骨頸前傾角度過大，則會(huì)引起髖關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)受限，偏心距減小，導(dǎo)致臀中肌無力，影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能恢復(fù)[19]。如果術(shù)后股骨頸前傾角度變小，則會(huì)引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，偏心距增大，導(dǎo)致術(shù)后臀中肌過度緊張，髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛。近期有研究表明，以上并發(fā)癥主要與骨折分型[20]、骨折復(fù)位質(zhì)量等相關(guān)[21]，而與負(fù)重鍛煉時(shí)間無明顯關(guān)聯(lián)。本研究收集患者均為GardenⅠ、Ⅱ型的股骨頸骨折患者，骨折無明顯錯(cuò)位，術(shù)中精確復(fù)位，應(yīng)用鈦合金空心螺釘加壓固定，術(shù)后應(yīng)用Garden對(duì)線指數(shù)評(píng)定復(fù)位狀況均為優(yōu)秀復(fù)位。本研究觀察組術(shù)后行患肢早期階段性負(fù)重鍛煉，對(duì)照組術(shù)后嚴(yán)格患肢避免負(fù)重直至術(shù)后3個(gè)月，通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)觀察組在股骨頭壞死、骨折不愈合內(nèi)固定失效、肺感染、雙下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率低于對(duì)照組，患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，但在股骨頸短縮及前傾角度改變方面兩組無明顯差異。分析原因?yàn)椋孩儆捎谟^察組患肢術(shù)后早期負(fù)重鍛煉，下肢肌肉泵的作用促進(jìn)了靜脈回流，減輕了患肢及手術(shù)區(qū)域的靜脈瘀滯，明顯減少了深靜脈血栓形成的發(fā)生。②由于觀察組早期負(fù)重鍛煉，極大減少了患者臥床時(shí)間，使得患者站立時(shí)間增長(zhǎng)，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)，減少了呼吸道黏膜的分泌，從而降低了墜積性肺炎的發(fā)生率。③觀察組患肢早期階段性負(fù)重鍛煉適當(dāng)增加了骨折斷端的應(yīng)力刺激及骨細(xì)胞的形成，促進(jìn)了股骨頭血供的恢復(fù)和骨折斷端的愈合。此外選用的鈦合金空心螺釘，有較高的組織相溶性，且彈性模量較接近自身骨組織，減輕了內(nèi)固定物的應(yīng)力遮擋，也加快了骨折斷端的骨性愈合，因而使得觀察組骨折不愈合內(nèi)固定失效的發(fā)生率降低。④股骨頸骨折斷端早期骨性愈合后加快了骨折斷端及股骨頭血供的重建，從而降低了股骨頭壞死的發(fā)生率。術(shù)后3、6、12個(gè)月血清學(xué)檢查，反映股骨頭壞死的血清生化指標(biāo)NO及TNF-α觀察組較對(duì)照組明顯下降，有效證實(shí)了觀察組股骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯低于對(duì)照組。⑤也正因?yàn)樾g(shù)后早期階段性負(fù)重鍛煉使得股骨頸骨折斷端早期骨性愈合，且并未增加股骨頸短縮與股骨頸前傾角度改變的發(fā)生。⑥術(shù)后早期階段性負(fù)重鍛煉，可使患者盡快恢復(fù)傷前生活狀態(tài)，避免術(shù)后髖關(guān)節(jié)粘連，使得髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕、活動(dòng)能力極大提高，從而明顯提高了術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及其優(yōu)良率，降低了VAS評(píng)分。

本研究旨在觀察老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后早期階段性負(fù)重鍛煉對(duì)患者快速康復(fù)的影響。需要強(qiáng)調(diào)的是，無明顯錯(cuò)位的GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，保證良好的復(fù)位、早期堅(jiān)強(qiáng)固定，才可以實(shí)施術(shù)后階段性早期負(fù)重鍛煉；對(duì)于錯(cuò)位明顯的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，且無良好復(fù)位及固定效果患者，早期負(fù)重鍛煉可能會(huì)導(dǎo)致骨折斷端剪切力增加，影響骨折斷端營(yíng)養(yǎng)血管的重建，并存在較大的骨折不愈合、內(nèi)固定失效及股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)?；贾g(shù)后負(fù)重鍛煉時(shí)間及肌力鍛煉是分步驟分階段的，絕不是無禁忌的術(shù)后早期負(fù)重鍛煉。患者的自主性負(fù)重鍛煉，是根據(jù)自身疼痛等感受進(jìn)行的，其負(fù)重的量化與時(shí)間段均不具有科學(xué)性。實(shí)施階段性負(fù)重鍛煉時(shí)，需將患者術(shù)后各時(shí)間段的負(fù)重程度進(jìn)行量化，保證患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)程度適宜，才可以實(shí)現(xiàn)減輕疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，減少各種并發(fā)癥，促進(jìn)早期快速康復(fù)的目標(biāo)。

綜上，根據(jù)老年股骨頸骨折患者骨折移位程度，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，保證良好的復(fù)位固定質(zhì)量，內(nèi)固定術(shù)后是可以行早期階段性負(fù)重鍛煉的。在專業(yè)指導(dǎo)下行早期階段性負(fù)重鍛煉可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥，且不增加股骨頸短縮及股骨頸前傾角度改變發(fā)生率，并可明顯改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)。由于股骨頭壞死的發(fā)生是個(gè)長(zhǎng)期慢性的過程[22]，本研究?jī)H術(shù)后隨訪1年，后期有無股骨頭壞死還需長(zhǎng)期的觀察隨訪。