基于手機(jī)APP的自我管理支持對(duì)中青年糖尿病病人自我效能及心理痛苦的影響

康 爍，趙秀君，高俊香，田素齋，邱靜靜，王竹寧，張力輝

目前我國(guó)18歲以上人群的糖尿病患病率達(dá)10.4%[1]，糖尿病給病人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病自我管理支持由美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)于2015年推出[2]，持續(xù)的自我管理支持是協(xié)助糖尿病病人實(shí)施和維持管理自身健康行為的重要措施。近年來(lái)，隨著智能手機(jī)的普及，手機(jī)APP也開(kāi)始應(yīng)用于糖尿病的管理[3]。自我效能是指人們對(duì)自己實(shí)施和堅(jiān)持某特定行為且達(dá)到預(yù)期期望的能力的主觀判斷，即個(gè)體履行某種能力的自信心[4]。通過(guò)調(diào)整自我效能水平可促進(jìn)行為的改變。糖尿病相關(guān)心理痛苦是糖尿病病人所特有的、因面對(duì)糖尿病生存生活而產(chǎn)生的一系列負(fù)性情緒反應(yīng)，其患病率為18%～35%，18個(gè)月的發(fā)生率為38%～48%[5-7]。國(guó)內(nèi)外研究[5,8-9]顯示，心理痛苦可直接或者間接影響2型糖尿病病人的血糖控制及生活質(zhì)量。目前，糖尿病發(fā)病人群逐步趨向低齡化，中青年糖尿病病人由于壓力大、生活節(jié)奏快，以及主觀上缺乏自我保護(hù)意識(shí)，自我管理能力較差。本研究對(duì)中青年糖尿病病人實(shí)施基于手機(jī)APP的自我管理支持，取得較好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年3-8月河北省某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病病人100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]的2型糖尿病病人；(2)病程6個(gè)月以上，年齡18～45歲，會(huì)使用智能手機(jī)；(3)生活能自理,能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能障礙；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾?。?3)無(wú)法正確理解問(wèn)卷問(wèn)題者、不能配合完成調(diào)查者。

± 干預(yù)后6個(gè)月觀察組和對(duì)照組各有1名病人失訪，失訪率2%。其中對(duì)照組男24例，女25例，年齡(36.43±4.78)歲，病程(4.16±1.00)年；觀察組男23例，女26例，年齡(35.78±5.12)歲，病程(4.43±0.82)年。2組病人性別、年齡、病程等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2 方法 研究團(tuán)隊(duì)由研究者和1名內(nèi)分泌科醫(yī)生及5名教育護(hù)士組成，其中2名教育護(hù)士具有二級(jí)心理咨詢師資格，團(tuán)隊(duì)內(nèi)對(duì)護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施、調(diào)查表的調(diào)查流程等進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組病人由研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行入院評(píng)估后，根據(jù)病人具體情況和存在問(wèn)題制定個(gè)體化教育方案，給予針對(duì)性教育，主要內(nèi)容包括知識(shí)教育(糖尿病飲食教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)、低血糖的表現(xiàn)及處理方法等)和技能指導(dǎo)(血糖監(jiān)測(cè)技能指導(dǎo)和胰島素的注射方法等)，病人出院時(shí)進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知出院后的注意事項(xiàng)，定期門診隨訪。

1.2.2 觀察組 觀察組病人住院期間護(hù)理措施同對(duì)照組，出院后實(shí)施基于手機(jī)APP的自我管理支持。每名護(hù)士負(fù)責(zé)20例病人，入組時(shí)指導(dǎo)其下載科室與某公司合作開(kāi)發(fā)的好醫(yī)護(hù)APP并指導(dǎo)使用，加入糖友微信群。

APP包括日常管理、你問(wèn)我答和微話題三個(gè)模塊。(1)日常管理模塊：包括病人端和醫(yī)護(hù)端兩個(gè)入口，病人登錄病人端錄入個(gè)人信息、血糖值、用藥情況等，研究成員登錄醫(yī)護(hù)端查詢病人的個(gè)人情況。由研究團(tuán)隊(duì)成員指導(dǎo)病人錄入個(gè)人信息和使用方法，系統(tǒng)根據(jù)病人的身高、體質(zhì)量等信息計(jì)算出推薦運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量、每日攝入食物的熱量、三餐的菜譜，研究成員根據(jù)病人的年齡、病情等設(shè)定血糖控制目標(biāo)，病人每天記錄飲食量(一日三餐飲食的種類、數(shù)量)、血糖值(空腹血糖、三餐后血糖、夜間血糖值等)、運(yùn)動(dòng)量(運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、項(xiàng)目等)。(2)你問(wèn)我答模塊：病人在實(shí)際生活中遇到問(wèn)題可該模塊進(jìn)行實(shí)時(shí)提問(wèn)，研究組成員給予解答，如病人運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)低血糖如何處理、空腹血糖高如何調(diào)整等，針對(duì)病人提出的共性問(wèn)題，研究組成員可總結(jié)文章供集體閱讀。(3)微話題模塊：分為血糖管理、約會(huì)美食、運(yùn)動(dòng)行家、藥物治療和糖友交流五個(gè)版塊，由研究組成員定期發(fā)文章到相應(yīng)版塊，病人可隨時(shí)學(xué)習(xí)了解糖尿病相關(guān)知識(shí)。

干預(yù)措施包括：(1)網(wǎng)上指導(dǎo)。病人每周上傳自我管理數(shù)據(jù)(血糖譜、飲食攝入量、藥物治療、運(yùn)動(dòng)情況、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等)到手機(jī)APP，研究成員分析病人血糖數(shù)據(jù)、飲食、運(yùn)動(dòng)等個(gè)體計(jì)劃執(zhí)行情況，如血糖控制不佳，詢問(wèn)原因并給予指導(dǎo)，必要時(shí)告知病人盡快就診。病人居家糖尿病的管理經(jīng)常遇到實(shí)際問(wèn)題，如節(jié)日期間血糖管理、重大生活事件時(shí)日常管理、應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血糖管理等，教育護(hù)士根據(jù)病人遇到的具體情況給予個(gè)體化指導(dǎo)。(2)同伴教育。研究團(tuán)隊(duì)選取5名同伴組長(zhǎng)并對(duì)其培訓(xùn)，內(nèi)容包括糖尿病病人飲食、運(yùn)動(dòng)、自我管理和心理調(diào)節(jié)等。請(qǐng)同伴組長(zhǎng)每周在微信群內(nèi)進(jìn)行講課，介紹糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容包括飲食控制竅門、運(yùn)動(dòng)方法及注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)效果、戰(zhàn)勝糖尿病經(jīng)歷等。組長(zhǎng)把糖尿病管理的成功經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷寫(xiě)成文章，研究組成員把文章發(fā)布到糖友交流區(qū)，供其他病人交流學(xué)習(xí)。同伴組長(zhǎng)在微信群內(nèi)解答病人的問(wèn)題，同伴組長(zhǎng)在交流過(guò)程中遇到任何問(wèn)題，可隨時(shí)與研究者聯(lián)系解決。(3)定期隨訪。每月門診隨訪一次，研究團(tuán)隊(duì)成員全面評(píng)估病人飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及用藥情況、心理狀況等，針對(duì)病人具體問(wèn)題給予個(gè)體化指導(dǎo)。請(qǐng)具有心理咨詢師資質(zhì)的教育護(hù)士給予心理指導(dǎo)，糖尿病相關(guān)痛苦程度加重時(shí)，教給病人應(yīng)對(duì)壓力、相關(guān)心理痛苦的方法和技巧，示范并引導(dǎo)病人掌握控制呼吸、放松訓(xùn)練(聽(tīng)音樂(lè)、冥想、打太極)等，指導(dǎo)病人將所學(xué)的放松技能應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)生活中，以減輕不良感受和行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)2組病人相應(yīng)指標(biāo)。

1.3.1 糖尿病自我效能量表[11]該量表包括飲食效能6條，運(yùn)動(dòng)效能4條，藥物使用效能4條，血糖監(jiān)測(cè)效能3條，低血糖預(yù)防及處理效能4條，足部護(hù)理效能4條，戒煙、限酒效能1條，共計(jì)26個(gè)條目。每項(xiàng)分為完全能、經(jīng)常能、基本能、經(jīng)常不能、基本不能5個(gè)等級(jí)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分26～130分。分值越高，自我效能越高。

1.3.2 中文版糖尿病痛苦量表 為糖尿病病人心理評(píng)估的專用工具，由楊青等[12]翻譯。該量表由17個(gè)條目組成，包括生活規(guī)律相關(guān)痛苦、情感負(fù)擔(dān)、人際關(guān)系相關(guān)痛苦以及醫(yī)生相關(guān)痛苦4個(gè)維度。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法：1分為無(wú)影響，2分為輕微影響，3分為中等影響，4分為略微嚴(yán)重的影響，5分為比較嚴(yán)重的影響，6分為非常嚴(yán)重的影響。分?jǐn)?shù)越高表明病人的困擾或心理負(fù)擔(dān)越重。以2.0分為分割點(diǎn)，<2.0分為無(wú)或輕度痛苦，2.0～3.0分為中度痛苦，>3.0分為重度痛苦?？偭勘砗?個(gè)子量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.842～0.951。

1.3.3 代謝指標(biāo) 干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月比較2組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。血糖等生化指標(biāo)的測(cè)定采用酶化學(xué)法，糖化血紅蛋白的測(cè)定采用基于高效液相法的糖化血紅蛋白儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后自我效能比較 干預(yù)前，2組病人自我效能量表各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組各維度得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較分)

2.2 2組病人干預(yù)前后糖尿病相關(guān)痛苦評(píng)分比較 干預(yù)前，2組病人糖尿病痛苦量表各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組病人糖尿病痛苦量表各維度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后糖尿病相關(guān)痛苦評(píng)分比較分)

2.3 2組病人干預(yù)前后血糖和糖化血紅蛋白比較 干預(yù)前，2組病人空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人干預(yù)前后血糖和糖化血紅蛋白比較

3 討論

自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即自信心[4]。它決定個(gè)體從事某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)付出的努力、遭受挫折時(shí)的堅(jiān)韌性和恢復(fù)力。本研究顯示干預(yù)前對(duì)照組和干預(yù)組自我效能得分均處于中等水平，與國(guó)內(nèi)研究[11]結(jié)果基本一致。實(shí)施基于手機(jī)APP的自我管理支持干預(yù)后，干預(yù)組的自我效能總分高于對(duì)照組。中青年糖尿病病人由于糖尿病病程長(zhǎng)、治療復(fù)雜、并發(fā)癥多樣以及疾病管理的困難多等原因，易使病人自我效能降低，提高其自我效能有利于糖尿病病人更好地進(jìn)行自我管理。個(gè)體通過(guò)親歷性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)說(shuō)服、生理和情緒狀態(tài)四種途徑提高自我效能[13]。同伴教育以自我管理為主要干預(yù)方式，具有方便快捷、易接受性等優(yōu)點(diǎn)，目前已用于糖尿病病人的自我管理，可提高糖尿病病人的自我效能[14-15]。本研究自我管理支持干預(yù)中，將同伴支持納入其中，通過(guò)病友現(xiàn)身說(shuō)法、介紹成功管理糖尿病的經(jīng)驗(yàn)、病友的支持與肯定等，使得病人自信心得到了強(qiáng)化，對(duì)病人自我效能的提升具有促進(jìn)作用。同時(shí)教育護(hù)士在病人出院后給予多種形式的教育指導(dǎo)，解決病人生活工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題，糾正病人對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，培養(yǎng)其管理疾病的能力，提高了糖尿病病人的自我效能。

糖尿病相關(guān)心理痛苦是由多種心理因素共同組成的臨床綜合征，是病人對(duì)疾病的一種負(fù)性情緒反應(yīng)，包括對(duì)疾病的擔(dān)心、因疾病治療效果不佳而產(chǎn)生的沮喪及失望等情緒，也包括生活規(guī)律變化的相關(guān)痛苦、情感負(fù)擔(dān)增加的相關(guān)痛苦、就醫(yī)的相關(guān)痛苦、人際交往的相關(guān)痛苦。中青年糖尿病病人心理痛苦的產(chǎn)生，其一是由于病人工作、生活壓力大，普遍對(duì)糖尿病不重視，癥狀輕微者可能會(huì)懷疑診斷的正確性或忽視其嚴(yán)重后果；其二是由于疾病的長(zhǎng)期折磨，生活不規(guī)律、缺乏日常管理會(huì)使血糖波動(dòng)，使病人產(chǎn)生了懈怠情緒，通常會(huì)消極對(duì)待治療，缺乏接受疾病的正常心態(tài)。有研究[16]證明，積極的心理干預(yù)可使病人正視病情并進(jìn)入病人角色，同時(shí)建立病人對(duì)于病情控制的渴望的信心，提高病人遵醫(yī)行為。本研究顯示，干預(yù)6個(gè)月后觀察組病人的糖尿病相關(guān)痛苦得分明顯低于對(duì)照組，提示干預(yù)措施取得較好效果。其原因可能是病人在住院期間接受了糖尿病知識(shí)的教育指導(dǎo)，出院后接受了基于手機(jī)APP的持續(xù)自我管理支持，定期隨訪時(shí)干預(yù)小組成員評(píng)估后給予心理疏導(dǎo)，降低了中青年糖尿病病人對(duì)疾病的擔(dān)心，減輕了對(duì)生活規(guī)律變化的相關(guān)痛苦等。

糖化血紅蛋白是反映病人既往2～3個(gè)月的平均血糖水平的指標(biāo)，在臨床作為評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)[17]。血糖、糖化血紅蛋白水平的達(dá)標(biāo)是治療目標(biāo)。蔣菊芳等[18]研究表明，延續(xù)性自我管理教育可以改善糖尿病病人的糖代謝。本研究中，干預(yù)后6個(gè)月，觀察組血糖、糖化血紅蛋白均明顯低于對(duì)照組。通過(guò)手機(jī)APP對(duì)出院后的病人進(jìn)行持續(xù)的自我管理支持，能根據(jù)病人的具體情況給予個(gè)體化指導(dǎo)，解決病人實(shí)際生活中遇到的問(wèn)題，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情沒(méi)有控制好的原因,例如飲食問(wèn)題、運(yùn)動(dòng)問(wèn)題、用藥問(wèn)題或其他的生活細(xì)節(jié)問(wèn)題等,教會(huì)病人如何調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)、飲食、運(yùn)動(dòng)或藥物治療，及時(shí)調(diào)整治療方案，以達(dá)到特定的血糖控制目標(biāo)，進(jìn)而促進(jìn)了糖尿病病人血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)。

綜上，基于手機(jī)APP的自我管理支持可以提高中青年糖尿病病人自我效能，改善心理痛苦，促進(jìn)血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)改善。但本研究只限于一家醫(yī)院，樣本量偏小，干預(yù)時(shí)間僅6個(gè)月，今后還應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)限，作進(jìn)一步研究。