不同入路手術(shù)方案治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的效果比較

王軍

(遂平縣人民醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463100)

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折發(fā)病與直接暴力有關(guān)，由于骨折粉碎嚴(yán)重，增加了治療難度，且臨床在選擇手術(shù)入路與療效方面存在一定爭議[1]。該骨折多采用保守治療，常規(guī)的舌形瓣入路雖療效令人滿意，但術(shù)中出血量較多，骨折愈合時(shí)間較長。肱三頭肌兩側(cè)入路在治療國際內(nèi)固定研究協(xié)會(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)骨折分型為C1～C3型方面效果較好，其特點(diǎn)主要為對肘關(guān)節(jié)影響小，切口小，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。本研究選取遂平縣人民醫(yī)院收治的113例成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者作為研究對象，探討不同入路手術(shù)方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月遂平縣人民醫(yī)院收治的113例成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組(55例)與觀察組(58例)。對照組男24例，女31例；年齡為18～67歲，平均(42.58±4.26)歲；C1、C2、C3型分別為19、21、15例；致傷原因?yàn)楦呖諌嬄?3例，車禍27例，摔倒15例。觀察組男28例，女30例；年齡為19～66歲，平均(42.51±4.20)歲；C1、C2、C3型分別為16、27、15例；致傷原因?yàn)楦呖諌嬄?1例，車禍30例，摔倒17例。兩組性別、年齡、AO/ASIF分型、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)遂平縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《實(shí)用骨科學(xué)》中的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③AO/ASIF骨折分型為C1～C3型。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②腫瘤與嚴(yán)重感染性疾??；③嚴(yán)重心、肝、腎衰竭；④局部骨髓炎；⑤精神異常。

1.3 手術(shù)方法入路前：患者取平臥體位，確保術(shù)中能夠透視肱骨遠(yuǎn)端，全身麻醉，指導(dǎo)患者患肢進(jìn)行屈肘，并將其置于胸前，做切口的部位為肘后正中處，其方向?yàn)榭v形，游離尺神經(jīng)，保護(hù)材料選擇適宜的橡皮片。(1)觀察組。肱三頭肌兩側(cè)入路：做切口主要以上述方法為準(zhǔn)并實(shí)行。將肱三頭肌肱橈間隙、內(nèi)側(cè)外緣、內(nèi)外側(cè)間隙分離至尺骨處，于外側(cè)切開肱三頭肌起始端以后，與前部在同一時(shí)間將其牽向內(nèi)側(cè)。顯露骨折部位，維護(hù)軟組織及周邊骨膜，并對細(xì)碎的骨塊進(jìn)行復(fù)位與固定，復(fù)位與固定肱骨干或端節(jié)端骨塊，再將2塊鋼板置入肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨嵴及外側(cè)髁后緣，確保牢固后，采用螺釘使其固定，后復(fù)原神經(jīng)與結(jié)締組織，最后縫合切口。(2)對照組。舌形瓣入路：做切口主要以上述方法為準(zhǔn)并實(shí)行。首先以縱向的形式分開肱三肌近端，需在骨膜剝離條件下，充分暴露骨折處，在深層骨膜剝離條件下，為控制血流情況，應(yīng)保留肱骨內(nèi)側(cè)肌肉。采用縫線將舌形瓣尖端牽開并向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，屈曲肘關(guān)節(jié)，顯露骨折，復(fù)位固定方法與上述一致，最后縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)指征及骨折愈合時(shí)間。(2)根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]對兩組術(shù)后6、12、24、72 h疼痛程度進(jìn)行評分，總分10分，0為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。(3)隨訪至術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[5]對患者進(jìn)行評估，評分包括疼痛(0～45分)、穩(wěn)定性(0～10分)、日常生活(0～25分)、運(yùn)動(0～20分)，共4個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。(4)兩組肘關(guān)節(jié)僵硬感、皮瓣壞死、延遲愈合、術(shù)后感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 疼痛程度術(shù)后6 h，兩組VSA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12、24、72 h，兩組VAS評分逐漸降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較分)

2.3 肘關(guān)節(jié)功能術(shù)后6個(gè)月，兩組Mayo評分中各維度評分升高，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.4 并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

由于骨組織顯微結(jié)構(gòu)逐漸退化和受損，組織中的骨基質(zhì)流失，導(dǎo)致骨質(zhì)變薄，易發(fā)生骨折。但無論采取何種治療方案，其目的均是為了減少出血量，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥[6]。因此，為進(jìn)一步提高手術(shù)療效，選擇有效的入路方案至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量比對照組少，手術(shù)與骨折愈合時(shí)間比對照組短，且術(shù)后12、24、72 h的VAS評分均低于對照組，觀察組術(shù)后3個(gè)月Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，提示采用肱三頭肌兩側(cè)入路的治療效果更佳，有助于減輕疼痛。分析原因在于，觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組短，由于肱三頭肌兩側(cè)入路的操作主要在肌肉間隙內(nèi)，移動伸屈肘關(guān)節(jié)，使患者肱骨髁間充分顯露，在一定程度上滿足了復(fù)位要求，且能夠直觀操作，從而縮短手術(shù)的時(shí)間；術(shù)中出血量較對照組少，因肱三頭肌兩側(cè)入路在術(shù)中未破壞肱三頭肌完整性，從而控制了出血量；骨折愈合時(shí)間縮短，提示肱三頭肌兩側(cè)入路安全性高，且無須術(shù)后制動，有利于患者早期進(jìn)行足功能方面的鍛煉；疼痛程度明顯減輕是因成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折對機(jī)體創(chuàng)傷更小，能夠最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而加快康復(fù)進(jìn)程[7-8]。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無明顯差異，可能與本研究樣本量較少、操作者水平、圍手術(shù)期護(hù)理等因素有關(guān)。為了有效避免術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)注意：(1)做切口不可分層游離，應(yīng)全層切開；(2)減張縫合切口或逐層縫合切口，在必要的情況下轉(zhuǎn)移皮瓣，防止外漏深部組織；(3)術(shù)后需防止切口因張力過大而導(dǎo)致皮膚壞死，通常將患肢抬高，充分引流，并給予甘露醇脫水，預(yù)防性感染治療等措施[9-10]。本研究樣本量小，缺少多中心以及隨機(jī)大樣本的研究資料，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)可能存在偏差，下一步仍需擴(kuò)大樣本范圍做深入研究。

綜上所述，采用肱三頭肌兩側(cè)入路治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折效果更佳，可減少術(shù)中出血量，縮短骨折愈合時(shí)間，緩解疼痛，提高術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。