貓角膜腐骨的臨床認(rèn)知和手術(shù)處理方案

溫忠亮

（鉑樂寵物診療中心，浙江 杭州 311100）

角膜腐骨，即角膜上存在一相對“堅硬”的物質(zhì)，在臨床上表現(xiàn)為角膜區(qū)域存在一黑色/ 棕色輕度透光/ 完全不透光區(qū)域。早期角膜腐骨見角膜表面存在一棕色/ 黑色輕度透光區(qū)域，未經(jīng)治療干涉的動物臨床癥狀多伴隨眼部黃綠膿性分泌物，瞼結(jié)膜紅腫，動物多進(jìn)行眼部抓撓。角膜腐骨發(fā)展到中期見角膜區(qū)域一黑色/ 棕色不透光凹陷區(qū)域，該區(qū)域位于角膜中央?yún)^(qū)大于3mm 將嚴(yán)重影響該眼視力，熒光染色試驗凹陷處陰性，因此處角膜上皮層缺失/ 基質(zhì)層變性故無法著色，同時。隨病情發(fā)展區(qū)域可能繼續(xù)擴(kuò)大病情繼續(xù)發(fā)展可能見角膜穿孔等問題，如穿孔動物視力將喪失。

1 發(fā)病因素

角膜潰瘍未得正確治療并發(fā)展為角膜腐骨，常見的病因為眼瞼內(nèi)翻，倒睫毛長期刺激，病原體感染如杯狀病毒/ 皰疹病毒/ 衣原體/ 支原體/ 敗血波氏桿菌，單個病原體感染或多病原體發(fā)展乃至多病因發(fā)展，病因分布（見表1）。

表1 致病因素

2 角膜腐骨發(fā)病原理

貓總厚度約為0.5mm，基質(zhì)層占比厚度為總厚度的90%。角膜腐骨侵害區(qū)域為角膜上皮細(xì)胞層及角膜基質(zhì)層。生理學(xué)上角膜上皮細(xì)胞及基質(zhì)層在損傷時自我更新能力較強(qiáng)，然而角膜區(qū)域因炎癥長期刺激，發(fā)病區(qū)域角膜上皮細(xì)胞層及基質(zhì)層長期經(jīng)歷損傷和抗損傷過程，死亡的角膜組織/炎性滲出物/ 病原體代謝物無法被清除并沉積在該區(qū)域形成硬塊組織。角膜腐骨的致病機(jī)理本質(zhì)上為局部角膜炎癥的損傷與抗損傷過程，涉及到白細(xì)胞游出，炎癥介質(zhì)的釋放，病原體對角膜的侵害，角膜上皮的自我修復(fù)等因素題。角膜如抗損傷占據(jù)上風(fēng)，則角膜腐骨區(qū)域可維持原樣乃至好轉(zhuǎn)，如損傷占據(jù)上風(fēng)，則角膜腐骨區(qū)域?qū)⒗^續(xù)擴(kuò)大及加深，病情繼續(xù)發(fā)展。

3 易發(fā)部位和時間

角膜腐骨好發(fā)區(qū)域：無特定區(qū)域，多跟刺激因素有關(guān)（見表2）。

表2 好發(fā)區(qū)域

角膜腐骨發(fā)病時間：一般在6月齡以上。患者眼部問題發(fā)展為角膜腐骨時間分布在1～6 個月時間不等（見表3）。

表3 年齡分布

從統(tǒng)計表可得出，在發(fā)病動物種類上加菲貓占據(jù)絕對發(fā)病比例，占比58%（見表4）。貓角膜腐骨在致病因上比例最多的為微生物持續(xù)感染，眼瞼內(nèi)翻等問題，合計占比90%。在初始眼部問題上發(fā)展到角膜腐骨上的時間一般為1～3 個月，占比80%（見表5），而在角膜好發(fā)區(qū)域無明顯區(qū)別。

表4 角膜腐骨好發(fā)品種

表5 眼部初始疾病進(jìn)展到角膜腐骨時間

4 角膜腐骨的手術(shù)治療方案

目前在獸醫(yī)臨床上角膜手術(shù)普及率相對低，受限于獸醫(yī)個人專業(yè)技術(shù)和設(shè)備要求，在此筆者試圖比較該手術(shù)常見手術(shù)方案的手術(shù)注意事項、手術(shù)方案選擇、手術(shù)預(yù)后的區(qū)別，希望能為臨床醫(yī)生提供選擇。

角膜腐骨首先要處理的問題即是術(shù)前術(shù)部的感染，角膜上皮屏障的缺失導(dǎo)致大多數(shù)角膜腐骨都伴隨細(xì)菌感染的存在，如不加以先期控制可能造成嚴(yán)重的手術(shù)后自體結(jié)膜瓣/角膜植片感染脫落。筆者較常用頭孢甲肟滴眼液配合多西環(huán)素口服至少進(jìn)行3d 的先期控制。

手術(shù)過程都涉及到角膜板層的切除，在切除前，術(shù)者需用裂隙燈采取后部照明法輔助判斷因穿孔風(fēng)險系數(shù)。角膜腐骨基本侵襲角膜基質(zhì)層，侵襲越深穿孔風(fēng)險越高。

角膜板層組織壞死部分切除后，臨床有以下術(shù)式供選擇，患眼帶蒂結(jié)膜瓣組織遮蓋術(shù)及衍生的島狀結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，健眼結(jié)膜瓣移植術(shù)，全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，第三眼瞼遮蓋術(shù)，人工角膜遮蓋術(shù)，自體角膜移植術(shù)，自體睪丸白膜移植術(shù)等。

在術(shù)式比較上，帶蒂結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)能提供最好的角膜缺損處血供的提供，結(jié)膜瓣蒂部連接著來自瞼結(jié)膜的血管，而其他術(shù)式無額外血供支持。在防止深部角膜缺損術(shù)后的穿孔風(fēng)險上，結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)手術(shù)、自體睪丸白膜移植可以提供堅韌的物理支持，次之為人工角膜遮蓋術(shù)，再次之為自體角膜移植。在術(shù)后手術(shù)部位的透明度恢復(fù)上，自體角膜板層移植透明度最佳，然而因為國內(nèi)小動物仍然無角膜庫的建立，需要面對植片供眼角膜缺損處瘢痕化風(fēng)險，同時需要面對移植的植片屈光度是否適合患眼的問題。

事實上在臨床術(shù)式的選擇上眼科仍然有爭議存在，在去除病因如眼瞼內(nèi)翻手術(shù)糾后。筆者選擇最多的是帶蒂結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，該術(shù)式操作稍復(fù)雜，但優(yōu)點也特為明顯，成本低，提供的患部保護(hù)力最強(qiáng)，術(shù)后透明度恢復(fù)上寵主的接受度尚可。該術(shù)式取瞼結(jié)膜結(jié)膜瓣后去除結(jié)膜瓣肌層以盡可能讓結(jié)膜瓣變薄，要求覆蓋至少超出破損角膜周邊2mm 處，穿透健康角膜基質(zhì)層3/4 層進(jìn)行多點縫合，筆者不建議在根蒂部進(jìn)行加固縫合，這將結(jié)扎住根蒂部的血管影響結(jié)膜瓣的血供。術(shù)后堅持佩戴伊麗莎白項圈，使用局部抗生素滴眼液5～6周，剪除結(jié)膜瓣蒂部，繼續(xù)佩戴伊麗莎白項圈4 周左右，該手術(shù)的角膜透明度最佳期為術(shù)后半年。