胰腺局灶性脂肪浸潤的CT及MRI影像學表現(xiàn)

馬茜 殷小平 王佳寧 邢立紅 張宇 馬澤鵬 王靜 孟歡

胰腺脂肪浸潤（fatty infiltration of pancreas）這一概念由Ogilive［1］于1933年第一次提出，又稱為胰腺脂肪變性（pancreatic steatosis）、胰腺脂肪過多癥（pancreatic lipomatosis）、胰 腺 脂 肪 替 代（fatty replacement of pancreas）等。局灶性脂肪浸潤，是一種較為罕見的胰腺良性病變，病因至今不清。正確診斷胰腺局灶性脂肪浸潤可避免不必要的手術，減少患者痛苦及經(jīng)濟負擔。以往對局灶性脂肪浸潤的報道多限于一種影像學檢查，筆者對30例胰腺局灶性脂肪浸潤患者的CT及MRI典型表現(xiàn)作回顧性分析，旨在提高影像學檢查在胰腺局灶性脂肪浸潤診斷中的價值。

方 法

1.資料與方法

回顧性分析2016—2019年行腹部CT平掃或CT增強檢查、腹部MRI平掃或MRI增強檢查，臨床診斷為胰腺局灶性脂肪浸潤的患者30例，其中男10例，女20例，年齡26～77歲，平均（55±14.02）歲，體重指數(shù)（BMI）19.53～34.60 kg/m2，平均（26.02±3.52）kg/m2。胰腺局灶性脂肪浸潤的確定依據(jù)臨床資料、CT表現(xiàn)、MRI表現(xiàn)及隨訪綜合診斷。

2.檢查方法

2.1 CT掃描

應 用（DiscoveryCT 750 HD，GE Healthcare，Milwaukee，美國）掃描儀或Revolution CT及AW 4.6工作站。美國EZEM雙筒高壓注射器。對22例患者進行腹部CT檢查。掃描范圍肝門水平至腎下緣水平。管電壓120 kV，自動mA調(diào)制，螺距0.984，機架旋轉(zhuǎn)時間為每周0.5 s，層厚和層間距均為0.625 mm，視野（FOV）50 cm×50 cm。對比劑為碘佛醇（含碘量320 mg/mL），對比劑流率3.5 mL/s。對比劑注射總量1 mL/kg。實質(zhì)期掃描開始時間采用腹腔干水平腹主動脈內(nèi)CT值監(jiān)測（Smart Prep技術）促發(fā)掃描，監(jiān)測閾值為100 HU，達到閾值后延遲28 s開始掃描，靜脈期開始時間為動脈期結(jié)束后30 s。180 s行平衡期掃描。

2.2 MRI掃描

運用GE Discovery750HD 3.0 T MR掃描儀及32通道體線圈對8例患者進行MRI檢查。所有患者行常規(guī)MR平掃及軸位多b值彌散加權(quán)成像（DWI）掃描。常規(guī)MR序列：①軸位LAVA-Flex參數(shù)，重復時間（TR）3.7 ms，回波時間（TE）1.7 ms，層厚4 mm，矩陣256×256，采用屏氣掃描；②冠狀位SSFSE T2WI（輔助定位）參數(shù)，TR 3 000 ms，TE 66.7 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣288×288，采用屏氣掃描；③常規(guī)T2WI參數(shù)，TR 3 300～5 000 ms（與呼吸有關），TE 67.3 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣320×320，采用呼吸觸發(fā)掃描，常規(guī)MR平掃序列視野視患者體型而定。

Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強成像：采用3D-LAVA脂肪抑制序列，增強掃描包括3D-LAVA序列覆蓋全胰腺掃描，具體參數(shù)為TE/TR 2.2 ms/4.5 ms，層厚3.0 mm，矩陣320×192，注射對比劑后分別延遲20、30、40、60 s掃描，獲得動脈早期、動脈晚期、門靜脈期圖像，掃描范圍肝門水平至腎臟下極；Gd-DTPA對比劑均經(jīng)前臂靜脈采用高壓注射器注入，對比劑劑量0.2 mmol/kg，注射速率2 mL/s，對比劑注射完成后以同樣速率推注30 mL生理鹽水灌洗。

3.圖像分析

由2名具有主治醫(yī)師以上職稱的腹部放射學專業(yè)的醫(yī)師對圖像進行分析。主要分析指標：病灶位置、病灶邊界、病灶CT及MRI圖像特征。CT圖像特征包括病灶CT值及增強掃描病灶強化程度；MRI圖像特征包括病灶T1同反相位、DWI序列及增強掃描病灶信號改變。

結(jié) 果

1.病灶位置

30例胰腺局灶性脂肪浸潤，累及胰頭13例，累及胰頭及鉤突（圖1）4例，累及胰頭及胰頸部3例，累及胰頸部1例，累及胰體頸交界1例，累及胰體部5例，累及胰尾部3例。

圖1 病灶位于胰頭鉤突前部（腸系膜上靜脈及膽總管前緣連線前方）

2.病灶CT及MRI圖像特征

22例僅行CT檢查（14例平掃，3例增強，5例平掃及增強掃描）而明確診斷：其中CT平掃的CT值為-115.0～-13.0 HU，平 均-（38.59±34.22）HU；CT增強的CT值為-89.0～-54.0 HU，平均-（66.56±10.25）HU。8例行MRI檢查：1例僅行MRI平掃及增強檢查而明確診斷；7例因CT檢查未明確診斷，進一步行MRI檢查（5例MRI平掃及增強檢查，2例MRI平掃檢查）而明確診斷。

2.1病灶CT特征

胰腺局灶性脂肪浸潤在CT平掃均表現(xiàn)為低密度，CT值約-115.0 HU～-13.0 HU，增強掃描動脈期、靜脈期及延遲期病灶均未見明顯強化（圖2）。

圖2 典型病例1（女，54歲）CT影像示非典型胰頭型及鉤突前部局灶性脂肪浸潤

2.2病灶MRI特征

于T2WI壓脂序列，1例與胰腺呈等信號，1例呈稍高信號，6例呈低信號；于T1同相位，1例與胰腺呈等信號，7例呈稍高信號，8例病灶于T1反相位均表現(xiàn)為信號衰減（圖3），與周圍胰腺實質(zhì)相比呈明顯低信號。

圖3 典型病例2（女，26歲）MRI病灶特征

于T1同相位，病灶的MR信號強度約95.78～188.96，平均值為130.64±36.94，于T1反相位，病灶的MR信號強度約19.24～38.51，平均值為26.90±7.58；于DWI序列，8例均未見明顯高信號；增強掃描病變動脈期、靜脈期及延遲期均呈相對低信號。詳見表1及圖4。

圖4 典型病例1（女，54歲）MRI示胰頭及鉤突前部局灶性脂肪浸潤

表1 8例胰腺局灶性脂肪浸潤MRI表現(xiàn)特征的分布

討 論

胰腺彌漫脂肪浸潤在臨床中常見，病理上表現(xiàn)主要為胰腺細胞內(nèi)的甘油三酯累積或脂肪組織對胰腺組織的替代［2］，其發(fā)生與多種疾病有關，包括肥胖、糖尿病、慢性胰腺炎、病毒感染、結(jié)石或因腫瘤所致胰管阻塞及囊性纖維化［23］。它通常無明顯臨床表現(xiàn)，多于腹部檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，無重要臨床意義。局灶性脂肪浸潤相對少見，常表現(xiàn)為胰腺內(nèi)局灶性低密度病變，因其內(nèi)脂肪浸潤程度不同可出現(xiàn)不同CT表現(xiàn)，易誤診為胰腺腫瘤，因而依靠單一影像學檢查對明確診斷具有一定局限性。

1.胰腺局灶性脂肪浸潤的部位

本組30例患者中，累及胰頭及鉤突者共17例，于CT及MRI檢查橫軸位，病灶位于腸系膜上靜脈及膽總管前緣連線前方。以往文獻［4-5］報道，胰腺局灶性脂肪浸潤好發(fā)于胰頭及鉤突的前部，其具體原因尚不明確?？赡苁且驗橐认儆筛箓?cè)胰腺胚芽及背側(cè)胰腺胚芽發(fā)育而成，腹胰發(fā)育為胰頭和鉤突后部，背胰發(fā)育為胰頭及鉤突前部、胰頸、胰體、胰尾［6-7］，由腹胰發(fā)育的胰腺實質(zhì)內(nèi)脂肪細胞缺乏或相對較少，內(nèi)富含較小致密腺泡，而背胰小葉結(jié)構(gòu)相對疏松，腺泡組織相對稀疏，所以脂肪浸潤往往不均勻，胰頭和鉤突前部容易被脂肪浸潤，而其余部位脂肪浸潤程度較輕［8-9］。Matsumoto等［10］將脂肪浸潤分為2型及2個亞型：Ⅰa，病灶僅位于胰頭前方；Ⅰb，病灶彌漫性浸潤于除鉤突外其余胰腺組織；Ⅱa，病灶位于胰頭及鉤突前方；Ⅱb，病灶彌漫浸潤于整個胰腺。本研究中，超過50%病變位于胰頭及鉤突前部，屬于Ⅰa及Ⅱa型，基本支持上述觀點。

2.胰腺局灶性脂肪浸潤的CT表現(xiàn)

本組有22例病灶為僅行CT檢查發(fā)現(xiàn)：14例CT平掃表現(xiàn)為典型脂肪密度灶，CT值為-115.0～-13.0 HU，提示病灶內(nèi)富含脂質(zhì)成分，從而明確診斷，并易于與其他疾病鑒別；3例只進行CT增強檢查，病灶CT值為-85.0～-32.0 HU，增強掃描三期CT值未見明顯變化，病灶無強化；5例行CT平掃及增強檢查，平掃CT值為-55.0～-15.0 HU，增強掃描三期病灶無明顯強化。此22例病灶，影像表現(xiàn)典型，較易作出正確診斷。另外7例行CT檢查，CT值為-52.0～20.0 HU，部分病灶平掃表現(xiàn)為軟組織密度，CT值為13.0～20.0 HU，邊界欠清，CT未能明確診斷，進一步行MRI檢查。對于不典型病例，較難明確診斷，局灶性脂肪浸潤在增強掃描時表現(xiàn)為無強化，且信號

較均勻，對周圍組織無侵犯及推擠征象，結(jié)合發(fā)病部位及CT增強病灶強化程度不難作出診斷，同時，還可對患者進行隨訪，以正確診斷。

3.胰腺局灶性脂肪浸潤的MRI表現(xiàn)

相對于CT，MRI具有較高的軟組織分辨率，且有多個序列，能夠更清晰地顯示病變。局灶性脂肪浸潤診斷的關鍵是在病變區(qū)域檢測出脂質(zhì)成分。本組8例患者行MRI檢查，T2壓脂序列呈稍低信號，T1同相位與周圍胰腺實質(zhì)相比呈等信號，反相位信號減低，DWI未見明顯高信號，增強掃描各期無強化。與文獻［8］結(jié)果相同。可以根據(jù)T1反相位及DWI序列病灶信號特點與腫瘤性病變鑒別，一般腫瘤性病變因為細胞成分致密，于DWI序列多呈高信號，在T1反相位很少出現(xiàn)信號減低。因此，MRI化學位移成像及DWI序列對胰腺脂肪浸潤具有定性診斷價值。

局灶性脂肪浸潤為良性病變，不具有惡性腫瘤性病變對周圍組織的侵犯及遠處轉(zhuǎn)移的征象。當CT表現(xiàn)為稍低密度軟組織腫塊時，需要與胰腺癌、實性假頭狀瘤、局灶性自身免疫性胰腺炎等病變鑒別。胰腺癌：胰頭部最多見，CT平掃為等密度病變，增強掃描密度增加不明顯，而周圍正常胰腺組織強化明顯，使腫瘤顯示更加清楚［11］。MRI檢查中，T1WI呈低信號，T2壓脂序列中呈高信號，DWI序列呈明顯高信號，增強掃描呈延遲不均勻強化［12］。脂肪浸潤DWI序列表現(xiàn)為低信號，增強掃描不強化，且在T1反相位表現(xiàn)為信號減低，根據(jù)這些征象，不難鑒別二者。胰腺實性假乳頭狀瘤：好發(fā)于年輕女性，以胰頭和胰尾多見。囊實性，有完整包膜，并可見鈣化；病灶內(nèi)可伴有出血，增強掃描實性部分漸進性強化，強化程度略低于正常胰腺實質(zhì)。MRI檢查呈混雜信號，實性部分軟組織信號，囊性部分T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描呈漸進性中等程度強化［13］；脂肪浸潤密度較均勻，病灶內(nèi)無鈣化、出血，病灶無包膜，界限不清，因此根據(jù)平掃時病灶的密度、邊界及增強掃描時病變的強化程度可對二者進行鑒別。局灶性自身免疫性胰腺炎：是一種特殊類型的慢性胰腺炎［14］，在CT平掃表現(xiàn)為低密度，多位于胰頭，邊界欠清，增強掃描病灶呈延遲強化，動脈期呈低密度，靜脈期病灶密度逐漸升高，延遲期與胰腺呈等密度，依據(jù)增強掃描特點可與局灶型脂肪浸潤鑒別［15］。

本研究不足之處是病例較少，僅根據(jù)CT及MRI表現(xiàn)對局灶型脂肪浸潤進行定性診斷，未對脂肪浸潤進行定量分析。下一步我們將運用磁共振IDEAL-IQ（iterative decomposition of water and fat with echo asymmentry and least-squares estimation）成像技術，進一步分析局灶型脂肪浸潤的脂肪含量。

綜上所述，胰腺局灶性脂肪浸潤具有一定的影像學特點。發(fā)病部位多位于胰頭及鉤突前部，在腹部CT平掃多表現(xiàn)為脂肪密度，增強掃描無強化，診斷可明確。當CT值表現(xiàn)為稍低軟組織密度，應結(jié)合MRI檢查，病變T2壓脂表現(xiàn)為低信號，T1同相位等信號，反相位病灶信號減低，DWI序列呈等信號，可以明確診斷。對該病變進行明確診斷可使患者避免進行不必要的手術和治療。