專業(yè)實踐模型理論為指導的培訓模式在內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護理管理中的應(yīng)用

趙莉，唐媛媛，李軍

山東國欣頤養(yǎng)集團棗莊中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東棗莊 277800

優(yōu)質(zhì)護理是未來臨床護理的發(fā)展方向，其所有的制度、措施均圍繞為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、經(jīng)濟的整體護理服務(wù)而制訂[1-2]，為醫(yī)院樹立良好的形象。 優(yōu)質(zhì)護理作為一項科學的工作程序，對護理人員提出更高的要求，不僅需要牢固的專業(yè)知識，熟練掌握各種臨床實踐操作，且需要臨床護士掌握有效溝通的知識，具備面對不同人群有效溝通的能力，取得與醫(yī)生、患者配合及支持,更好地開展護理工作[3-4]。 護士核心能力是指護士在優(yōu)質(zhì)護理中為保質(zhì)保量完成其崗位工作任務(wù)所應(yīng)該具備的知識、技能和態(tài)度的總和[5]。專業(yè)實踐模型（PPM）是由美國堪薩斯大學的Hoffart 教授提出的一種護理概念框架，其目的是通過控制護理環(huán)境，提高護士核心能力，旨在為患者提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[6-7]。為提高優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量，該研究將PPM 理論應(yīng)用于內(nèi)科護士培訓管理中，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該內(nèi)科80 名護士為培訓對象，其中男護6 名、女74 名，年齡25～42 歲，平均（30.26±4.58）歲；職稱：護士30 名，護師25 名，主管護師25 名，入職前均經(jīng)市規(guī)范化培訓合格。 納入標準:護士均來自內(nèi)科一線護理工作滿兩年；大專及以上學歷，取得護士執(zhí)業(yè)資格證書，認知、理解、溝通能力正常；對該研究知情同意。排除臨床進修護士；因各種原因無法完成填寫及拒絕該次調(diào)查的護士。

1.2 方法

1.2.1 成立專業(yè)培訓小組 有1 名內(nèi)科總護士長和3 名科護士長，全面負責護理教學管理和協(xié)調(diào)工作。 護理部設(shè)置一名護士長統(tǒng)籌組織護理培訓、聯(lián)系院外專家與進行護士核心能力和護理質(zhì)量評價。教學專家由該市三級甲等醫(yī)院護理專家2 名擔任，具有5 年以上護理教學經(jīng)驗，知曉該研究的目的、意義。

1.2.2 制訂培訓方案 為了切實確定適合該院內(nèi)科實際情況的護士培訓內(nèi)容，課題組成員在廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，針對性、系統(tǒng)性制訂培訓計劃。 廣泛集培訓建議，最后制訂詳細的培訓計劃和內(nèi)容，督導落實，培訓后進行效果確認，保障培訓的專業(yè)性和效果，使內(nèi)科的護理人員培訓內(nèi)容更容易接受和認可。

1.2.3 實施培訓 PPM 的框架主要包括管理溝通、獨立與合作性、臨床護理、法律倫理、評判性思維、專業(yè)發(fā)展等[8-9]。 理論授課2 次/周，每課時2 h，地點為醫(yī)院會議室，培訓內(nèi)容以幻燈片形式展示授課,以互動式教學和以問題為中心帶教法為主開展[10]。 培訓期間研究組采用“環(huán)節(jié)質(zhì)控”和“終末質(zhì)控”管理辦法嚴格把關(guān)培訓質(zhì)量。首先在培訓前期進行有關(guān)優(yōu)質(zhì)護理制度的講座和培訓，講解優(yōu)質(zhì)護理的有關(guān)細節(jié)、內(nèi)容、評判標準和實施的重大意義等，樹立優(yōu)質(zhì)的護理理念，提高小組成員對優(yōu)質(zhì)護理管理的認知和重視。 并進行護士核心能力測評，便于與培訓后對比。 建立微信學習平臺，將培訓內(nèi)容發(fā)送至微信群，便于護士提前預(yù)習相關(guān)內(nèi)容及培養(yǎng)自主學習、查閱相關(guān)資料等，提高護士的學習熱情和效率。 培訓內(nèi)容如下。

①基礎(chǔ)護理能力：主要從患者基本信息評估、病情觀察評估，了解和掌握患者病情嚴重狀況；提升護理人員急救、護理安全性管理、健康知識宣傳能力；提升護理書寫規(guī)范度；提升感染預(yù)防力。 同時也可鼓勵護理人員進行頭腦風暴，分析護理過程中常見問題，依據(jù)問題找出對應(yīng)解決方式。

②醫(yī)療法律倫理：隨著現(xiàn)代患者法律意識加強，醫(yī)療糾紛風險會越來越高,如何將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度也將成為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重點。 提升護士法律水平和強化自我安全保護意識，內(nèi)容包括侵權(quán)責任法、核心制度、保密制度研究、醫(yī)療事故處理條例、單位的規(guī)定、規(guī)章及操作規(guī)范等，結(jié)合案例分析培訓方式，案例分析法可以提高護士的思維能力，容易激發(fā)護士學習的主觀能動性和創(chuàng)新性，尤其鍛煉了護士的分析判斷臨床護理風險的能力，把握問題主次。

③管理與溝通能力：護士必須掌握有效溝通的知識和管理技巧，具備面對不同人群有效溝通的能力,取得配合及支持，更好地開展優(yōu)質(zhì)護理工作。 重點培訓治療績效管理能力、辨別醫(yī)療過失行為、完善護理記錄、痕跡管理和成本控制能力等；溝通技巧是促進互動式醫(yī)護患關(guān)系和諧發(fā)展、提高和改進療、護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，溝通能力已成為評價護士核心能力的重要指標之一[11]。 人際關(guān)系培訓強調(diào)護士與患者及其他醫(yī)人員的關(guān)系，重點培養(yǎng)護士的協(xié)調(diào)溝通能力。

④獨立性及合作性：獨立性包括專業(yè)自信、專業(yè)成就感和自主性。培養(yǎng)護士對自己的專業(yè)價值觀和技能具有堅定的自信；護士主動參與醫(yī)院事務(wù)，護士在協(xié)作團隊中具備管理決策的權(quán)利；合作性是護士與患者、其他醫(yī)務(wù)人員相互配合，培養(yǎng)護士互相分享價值觀、知識和技能，保障責任護士與責任醫(yī)生、患者的有效互動；鼓勵醫(yī)護聯(lián)合查房、建設(shè)共享信息平臺。主動參與醫(yī)院事務(wù)、護理管理和決策，調(diào)節(jié)與同事、患者、家屬的關(guān)系，創(chuàng)造良好的醫(yī)、護、患溝通和合作環(huán)境，營造積極健康的工作氛圍；教育護士根據(jù)臨床護理需求參與各種形式的繼續(xù)教育活動。

⑤評判性思維能力：評判性思維能力是護士運用已有的知識和經(jīng)驗找到解決問題的方法,在反思的基礎(chǔ)上進行分析、推理做出合理的判斷。病區(qū)護士常需要獨立面對患者，進行各種護理操作、運用護理程序、開展健康教育、進行咨詢或指導，這就要求護士在實際工作中具備較高的獨立判斷能力、解決問題能力和應(yīng)變能力[12]。

⑥專業(yè)發(fā)展能力：培養(yǎng)護士明確個人發(fā)展方向、不斷更新知識、提高專業(yè)水平，在專業(yè)領(lǐng)域獲得成功的能力[13]。 臨床護士只有參與學習培訓，不斷更新服務(wù)理念及專業(yè)相關(guān)知識，才能適應(yīng)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)發(fā)展的需要。

1.3 觀察指標

1.3.1 護士核心能力評價 在李榮艷等[13]?？谱o士核心能力評價基礎(chǔ)上由研究組自行設(shè)計，該問卷包括管理溝通、獨立與合作性、臨床護理、法律倫理、評判性思維、專業(yè)發(fā)展6 個維度、50 個條目，該問卷采用Likert 五級評分法：0 代表沒有能力，1 代表有一點能力，2 代表表有一些能力，3 代表有足夠的能力，4 代表很有能力。

1.3.2 培訓前后護理質(zhì)量評分 依據(jù)內(nèi)科各護理單元培訓前3 個月和培訓后3 個月護理質(zhì)量得分結(jié)果評價，主要通過護理安全、病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理、護理文書、感染控制、健康教育方面6 個方面進行分析。總分為100 分，70 分以上為合格。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料采用（±s）表示，差異比較進行t 檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，差異比較進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓前后護士優(yōu)質(zhì)護理核心能力得分比較

培訓后護士管理溝通能力、獨立與合作性、臨床護理能力、法律倫理、評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展各維度得分高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 培訓前后護士核心能力得分比較[（±s），分]

表1 培訓前后護士核心能力得分比較[（±s），分]

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2.2 培訓前后護理質(zhì)量評分比較

培訓后護理安全、病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理、護理文書、感染控制、健康教育各維度評分高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 培訓前后護理質(zhì)量評分比較[（±s），分]

表2 培訓前后護理質(zhì)量評分比較[（±s），分]

項目培訓前（n=80）培訓后（n=80）安全管理質(zhì)量病區(qū)管理質(zhì)量基礎(chǔ)護理質(zhì)量護理文書感染控制健康教育86.36±2.53 82.62±2.34 82.58±2.37 84.56±3.44 81.47±2.37 82.76±2.54 91.46±2.62 94.42±2.86 93.45±2.45 95.32±2.58 93.56±2.83 95.21±2.54 2.742 3.525 2.981 2.686 2.321 2.445 t 值P 值0.004 0.002 0.002 0.004 0.011 0.008

3 討論

優(yōu)質(zhì)護理是以患者為中心，夯實基礎(chǔ)護理的同時，實施護理責任制，對護理內(nèi)涵進行深化和延伸，提高整體護理服務(wù)水平。護理工作是一項實踐性很強的工作，只有經(jīng)過系統(tǒng)地對護理人員的核心技能的培訓等，才能對臨床護理的征兆具有敏感性。傳統(tǒng)內(nèi)科護士培養(yǎng)模式存在諸多弊端，只重視護理人員操作流程和護理知識掌握上的學習如缺乏規(guī)劃性、訓練內(nèi)容不全面等,使護士專業(yè)知識不牢固、專業(yè)操作不熟練，對護理人員長期發(fā)展，合作性、積極性主動性的提升等，關(guān)注不夠[14-16]。 因此管理者應(yīng)改進培訓策略，為護士創(chuàng)建一個支持性的專業(yè)護理實踐環(huán)境，進而提高護理服務(wù)質(zhì)量。美國護士協(xié)會指出，護士核心能力應(yīng)包括領(lǐng)導能力、臨床護理、人際關(guān)系、法律倫理、教育指導、批判性思維、科研等。 護理PPM 是反映護理行為和護理專業(yè)化活動的框架，能為營造專業(yè)護理實踐環(huán)境提供有力的支持，在減少護理不良事件、提高護士核心能力和適應(yīng)力方面展現(xiàn)出滿意的效果。因此，該研究實施以專業(yè)實踐模型為理論指導的培訓，注重護理人員自身核心能力提升，更為重視護理人員自身主動性，可有效改善管理被動性，提升護理質(zhì)量[17]。

護士核心能力是護理專業(yè)人員必須具備的最主要的能力，護士核心能力的強弱直接影響護理工作的質(zhì)量。該研究結(jié)果顯示，培訓后護士管理溝通、獨立與合作性、臨床護理、法律倫理、評判性思維、專業(yè)發(fā)展能力得分高于培訓前（P<0.05）；培訓后護理質(zhì)量控制管理各維度評分高于培訓前（P<0.05），在優(yōu)質(zhì)護理方面起到重要作用,與陳秋琴[17]、劉文平等[18]、龐志敏等[19]相關(guān)研究結(jié)果一致。 PPM 強調(diào)護士和患者或家屬間的相互作用，即護士能力提升可以為患者提供高質(zhì)量服務(wù)， 從而改善患者預(yù)后，提高患者滿意度，同時患者的肯定又可以調(diào)動護士的積極性，進一步提高護理質(zhì)量。因此，該次培訓采用課堂講授、操作示范、案例分析討論、情景模擬訓練、教學查房等多種形式，與護士互動，極大地調(diào)動了護士的學習興趣，提高了護士主動分析問題解決問題的能力。培訓方案準確把握培訓對象的培訓意愿，兼顧公共課程與?？普n程配比，適當調(diào)整課程的權(quán)重，制訂科學、系統(tǒng)并具有鮮明特色的培訓方案。培訓計劃的制訂主要依據(jù)傳統(tǒng)培訓經(jīng)驗，和該院工作量等實際狀況，制訂每周至少2 次，用時2 h/次的學習安排可確保知識學習的系統(tǒng)性和培訓方式可操作性。該培訓更為重視護理人員核心能力歸納，主要將護理工作歸納為護理、合作溝通、應(yīng)急干預(yù)、書寫、安全等方面；有研究顯示，護士與護理管理者、醫(yī)師、患者的關(guān)系也能影響工作滿意度和護理質(zhì)量[20]。因此PPM 培訓中加強護理獨立性與合作性的培養(yǎng)，突出了臨床護士的作用，使得臨床一線護士與各層級的護理管理者平等對話， 護士對臨床事務(wù)和護理實踐具有決策自主權(quán)，同時與團隊中的其他專業(yè)人員展開高效合作，表現(xiàn)出較強的領(lǐng)導力和專業(yè)自信，從而提高護理質(zhì)量。

綜上所述，將國外PPM 框架的6 個核心部分融合至PPM 構(gòu)建中，結(jié)合該院的特點，形成有效的PPM框架，用以指導臨床實踐。 通過對護士實施PPM 為理論指導的培訓，使護士明確了自己的角色和責任，同時在工作中努力發(fā)揮最大潛能，主動利用自己的知識和技能為患者提供更好的護理服務(wù)，從而改善護理質(zhì)量。該實踐可為臨床護士能力培訓提供理論參考。