基于DRG的某院神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)療服務(wù)績效評價

王 建 王敬毅

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，250014 山東 濟南

疾病相關(guān)診斷分組(diagnosis related groups，DRG)作為一個重要的醫(yī)療管理工具，半個世紀(jì)以來在多個國家被成功地應(yīng)用于醫(yī)院評價和醫(yī)療付費管理，取得了良好的效果[1]。我國自20世紀(jì)80年代末開始DRG的相關(guān)研究，積極進(jìn)行了DRG的本土化研究并取得了一定的成效[2]。本研究利用DRG的能力、效率、安全3個維度6項指標(biāo)對某綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科4個病區(qū)進(jìn)行住院服務(wù)績效評價，以期為醫(yī)院提高自身服務(wù)質(zhì)量、科室精細(xì)化管理和學(xué)科建設(shè)提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于該院院內(nèi)DRG管理平臺，選取2020年1月至2021年6月神經(jīng)內(nèi)科出院病人(排除轉(zhuǎn)科病人)為研究對象。該院神經(jīng)內(nèi)科共分為4個病區(qū)，出于研究倫理的基本守則，研究中分別以A～D表示。 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得患者住院費用相關(guān)數(shù)據(jù)，將住院費用細(xì)化為 10個類別，包括綜合服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類及其他類。

1.2 評價指標(biāo)

以DRG作為風(fēng)險調(diào)整工具，從能力、效率和安全3個維度6項指標(biāo)對該院神經(jīng)內(nèi)科4個病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評價[2-3]。見表1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科各病區(qū)醫(yī)療績效服務(wù)評價指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用 SPSS 26.00軟件進(jìn)行描述性分析，分析內(nèi)容包括病人基本情況、DRG的指標(biāo)計算等。本研究中符合正態(tài)分布的定量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，非正態(tài)分布的資料以M(P25，P75)表示，定性資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。

應(yīng)用TOPSIS法對4個病區(qū)進(jìn)行綜合評價。TOPSIS法的基本思想是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案，然后分別計算各評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案間的距離，獲得各評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度，以此作為評價優(yōu)劣的依據(jù)[4]。參考山東省績效評價方法，選擇DRG的6項指標(biāo)進(jìn)行4個病區(qū)的綜合評價，病例組合指數(shù)(CMI)、DRG總量(CM)、DRG組數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)和低風(fēng)險組病死率權(quán)重分別為30%、30%、15%、10%、10%和5%，其中時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)采用倒數(shù)法進(jìn)行同趨勢化處理。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療績效服務(wù)評價

2.1.1 一般情況

2020年1月至2021年6月神經(jīng)內(nèi)科出院病人共5 304人；其中男性2 740人，女性2 564人；平均年齡66.00(57.00，75.00)歲，平均住院日13.00(9.00，14.00)d，平均費用11 854.07(8 610.65，15 969.21)元。CM為5 152.98，CMI為0.97，DRG組數(shù)185，低風(fēng)險病死率為0。

2.1.2 神經(jīng)內(nèi)科各病區(qū)醫(yī)療績效服務(wù)評價

從能力來看，A病區(qū)CMI最高，C病區(qū)最低。從效率來看，D病區(qū)時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)最好，A病區(qū)最差，B病區(qū)和C病區(qū)費用消耗指數(shù)較高?；贒RG的6個指標(biāo)，進(jìn)一步對各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行綜合評價，A病區(qū)最好，C病區(qū)最差。見表2。

表2 神經(jīng)內(nèi)科各病區(qū)醫(yī)療績效服務(wù)評價

2.1.3 神經(jīng)內(nèi)科排名前10位 DRG 組收治情況

對神經(jīng)內(nèi)科DRG組前10名進(jìn)行排序顯示，A、B、C病區(qū)收治“中風(fēng)不伴有極重度或嚴(yán)重的并發(fā)癥和伴隨癥”病例最多，D病區(qū)收治“老年癡呆癥或其他慢性大腦功能病變”病例最多。見表3。

2.2 住院費用消耗指數(shù)分析

2.2.1 神經(jīng)內(nèi)科各病區(qū)住院費用類別構(gòu)成

對住院費用進(jìn)行類別拆分，從費用構(gòu)成上看診斷類、西藥類、中藥類、綜合醫(yī)療服務(wù)類費用占住院費用的84.48%。見圖1。

圖1 神經(jīng)內(nèi)科各病區(qū)住院費用類別構(gòu)成

2.2.2 神經(jīng)內(nèi)科住院費用類別前5位消耗指數(shù)

診斷類、西藥類、中藥類、綜合醫(yī)療服務(wù)類費用消耗指數(shù)，A病區(qū)和B病區(qū)有3項大于1，C病區(qū)和D病區(qū)有2項大于1。中醫(yī)類費用消耗指數(shù)C病區(qū)和D病區(qū)大于1，B病區(qū)最低。見表4。

表4 神經(jīng)內(nèi)科住院費用類別前5位消耗指數(shù)

3 討論

3.1 DRG管理的重要性

基于DRG指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價打破了不同醫(yī)院、不同科室和不同醫(yī)師間收治病種比較的難點，可以實現(xiàn)醫(yī)院、科室乃至醫(yī)師間的橫比，以及不同時期自身的縱比，評價結(jié)果一定程度上反映了醫(yī)院、科室和醫(yī)師的特點，能夠為醫(yī)院及科室的發(fā)展提出針對性建議[5-6]。DRG 指標(biāo)涉及的 3個維度6項指標(biāo)之間相互關(guān)聯(lián)、相互制約，相對于比較出院人數(shù)、次均費用、平均住院日、住院病例死亡率等粗放式指標(biāo)，考慮患者病情的DRG 指標(biāo)更科學(xué)[7-8]。

3.2 醫(yī)療服務(wù)能力

從能力方面來看，A病區(qū)和B病區(qū)CMI相對較高，C病區(qū)最低。分析原因，C病區(qū)CMI低可能與其收治病種難度較低有關(guān)；但綜合來看，CMI各病區(qū)差別不大，結(jié)合各病區(qū)主要收治病種及DRG組數(shù)，發(fā)現(xiàn)各病區(qū)專科差異化程度不高，專科發(fā)展方向不明確。各病區(qū)DRG總量差別較大，這主要與各病區(qū)的病床多少有關(guān)。D病區(qū)DRG組數(shù)最多，說明其病區(qū)治療病例所覆蓋疾病類型的范圍較廣，但也反映其專科化不強。因此，一方面，建議神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)區(qū)分血管神經(jīng)內(nèi)科、卒中科、介入神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)變性病科、癲癇科等亞科，要求各病區(qū)對收治病種有所傾斜，確立各病區(qū)優(yōu)勢病種，醫(yī)院同時根據(jù)病區(qū)收治病種，合理調(diào)整病床分配；另一方面，建議各病區(qū)要基于住院醫(yī)療服務(wù)績效評價，發(fā)現(xiàn)自身能力的優(yōu)勢與不足，結(jié)合學(xué)科建設(shè)與方向來調(diào)整科室收治患者結(jié)構(gòu)，提升精細(xì)化難度，從而促進(jìn)醫(yī)療能力的提升。

3.3 醫(yī)療服務(wù)效率

費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)與治療模式直接相關(guān)。費用消耗指數(shù)是反映治療同類疾病所花費的費用，大于1表示醫(yī)療費用較高，小于1表示醫(yī)療費用較低，等于1表示接近神經(jīng)內(nèi)科平均水平。時間消耗指數(shù)是反映治療同類疾病所花費的時間，大于1表示住院時間較長，小于1表示住院時間較短，等于1表示接近神經(jīng)內(nèi)科平均水平。研究中，A病區(qū)雖然能力維度評價較高，TOPSISS綜合評價得分最高，但其時間和費用消耗指數(shù)均大于1;B病區(qū)和C病區(qū)費用消耗指數(shù)大于1，這可能與各科室收治病種有關(guān)。研究也顯示相同病種在不同病區(qū)存在較大差異，如A病區(qū)收治最多的病種“中風(fēng)不伴有極重度或嚴(yán)重的并發(fā)癥和伴隨癥”高于B病區(qū)和C病區(qū)；A、B、C病區(qū)收治最多的病種費用也存在較大差別。這提示相關(guān)病區(qū)需要加強住院時間和住院費用管理，優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)療服務(wù)效率；建議各病區(qū)對比其他病區(qū)相同病組的住院天數(shù)和住院費用，強化自身病區(qū)的管理。

從費用構(gòu)成來看，診斷類、西藥類和中藥類費用占比較高，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識和技術(shù)勞動價值的綜合醫(yī)療服務(wù)類費用和治療類費用等技術(shù)性項目費用所占比重過低。對于費用拆分消耗指數(shù)，A病區(qū)和B病區(qū)需要重點加強藥品費管理，C病區(qū)和D病區(qū)需要重點加強診斷類費用管理。因此，結(jié)合三級公立中醫(yī)院績效考核要求，建議相關(guān)病區(qū)應(yīng)當(dāng)積極分析用藥結(jié)構(gòu)占比，通過精細(xì)化成本管控約束診療行為，建立藥品控制清單，積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色，降低西藥類費用，提高中藥類費用，優(yōu)化收費結(jié)構(gòu)，突出中醫(yī)特色，針對優(yōu)勢病種積極推進(jìn)中醫(yī)非藥物療法的突出特色，提高病區(qū)內(nèi)中醫(yī)類治療費用；建議以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，強化臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的檢查、檢驗，嚴(yán)控藥物的使用，降低醫(yī)療成本，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時要真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)的價值。

綜上所述，本文通過使用 DRG的6個指標(biāo)對科室進(jìn)行評價，可以分別反映科室醫(yī)療技術(shù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使各科室了解自身的優(yōu)勢和不足，為醫(yī)院的績效評價及精細(xì)化管理提供了數(shù)據(jù)支持。但本研究只是利用某院的住院患者數(shù)據(jù)，不可避免地受該醫(yī)療機構(gòu)級別、住院患者特點、診療水平及病案填報質(zhì)量等的影響，后續(xù)研究應(yīng)嘗試進(jìn)行多家醫(yī)療機構(gòu)的分析比較。