黃連與肉桂配伍對奧氮平介導體質量增加的精神分裂癥患者腦脊液中5-HIAA與5-HT含量及其比值的影響

朱晶 黃平 李華 王艷昭 桂賢衛(wèi)

（江西省九江市第五人民醫(yī)院 九江 332004）

奧氮平同時拮抗中樞多巴胺（DA）2 受體、5-羥色胺（5-HT）2 受體，尤其與5-HT2受體親和性特別強，治療精神分裂癥療效、耐受性顯著優(yōu)于第一代抗精神病藥，已成為治療精神分裂癥的一線藥。有研究報道，奧氮平治療6 周，約77%患者體質量較基線增加＞7%[1]，兒童青少年患者首次治療6 個月高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥分別為38.46%和24.00%[2]，增加了2 型糖尿病、心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風險。臨床專家學者傾向基于外周物質基礎變化探討對奧氮平介導體質量增加的干預效果及其機制[3～5]。黃連與肉桂配伍可抑制奧氮平引起體質量增加等代謝障礙[6～7]，其中樞作用機制尚不明確。腦脊液包裹腦組織，腦組織小分子物質5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）/5-HT含量變化可傳遞到腦脊液。本研究試圖探討黃連與肉桂配伍對奧氮平引起體質量增加的精神分裂癥患者腦脊液5-HIAA、5-HT含量及其比值的影響，為探究黃連與肉桂配伍抑制奧氮平引起體質量增加的中樞作用機制提供實驗依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月～2021 年3 月住院單一口服奧氮平15 mg/d 治療后導致體質量增加大于10%的精神分裂癥患者30 例，按門診號順序隨機分配到黃連與肉桂顆粒配伍+奧氮平組（A 組，15 例）、模擬黃連與肉桂顆粒配伍+奧氮平組（B組，15 例）。A 組患者因病情好轉出院失訪1 例，14例患者中男9 例、女5 例；平均年齡（24.07±4.01）歲；精神分裂癥平均病程（3.39±1.67）個月。B 組患者因病情好轉出院失訪2 例，13 例患者中男7 例、女6 例；年齡（23.38±5.45）歲；精神分裂癥平均病程（3.35±1.38）個月。兩組性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準（九五醫(yī)科倫審2020 第9 號）。

1.2 納入標準（1）符合國際疾病和相關健康問題分類第十版（ICD-10）：精神與行為障礙分類中精神分裂癥診斷標準，首次發(fā)病、未服過抗精神病藥、病程未超過6 個月；（2）年齡18～35 歲，性別不限；（3）單一口服奧氮平15 mg/d 治療后導致體質量增加大于10%的首發(fā)精神分裂癥；（4）實施醫(yī)療監(jiān)護，統(tǒng)一伙食等級和活動量標準，禁止吸煙；（5）受試者及監(jiān)護人對本研究方案知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）基于2007 年出版的新世紀第2版《中醫(yī)內(nèi)科學》[8]教材，排除痰濕內(nèi)盛型肥胖（肥胖，易感疲乏無力，胸腹?jié)M悶，嗜睡懶言，肢體浮腫困重，肌肉松弛，口淡納呆，心悸氣短，大便黏滯不爽，偶有便溏、尿少，舌淡胖，舌質淡紅，舌苔薄膩）、脾虛濕盛型肥胖（肥胖，水腫，疲乏無力，肢體困重，尿少，納差，腹?jié)M；脈沉細，舌苔薄膩，舌質淡紅）和脾腎陽虛型肥胖（肥胖，面色白，形寒肢冷，少腹、腰骶冷痛，納少腹脹，大便稀溏，疲乏無力，尿少肢腫；女子經(jīng)亂無期，或由崩而淋，甚或閉經(jīng)，經(jīng)色淡紅質稀，帶下量多，色白質清；舌質淡胖、苔白滑，脈濡細或沉遲）；（2）心、肺、肝、腎功能異常等臟器嚴重疾病，結核病、艾滋病等慢性感染和藥物依賴；（3）妊娠或哺乳期；（4）正在接受抗炎或免疫抑制治療，包括口服甾體類激素。（5）嚴重自傷自殺、傷人毀物行為等難以管理。

1.4 干預方法 奧氮平（國藥準字H20010799）從5 mg/d 開始，10 d 內(nèi)加到15 mg/d，入組患者研究期間均維持奧氮平15 mg/d 劑量不變。A 組給予黃連與肉桂顆粒1.0:0.5 配伍（每0.5 g 黃連顆粒相當于黃連生藥3 g，批號0 069271；每0.5 g 肉桂顆粒相當于肉桂生藥3 g，批號8112281，均由廣東一方制藥有限公司提供）治療。每次黃連6 g與肉桂3 g，早、晚飯后各沖服1 次。B 組給予模擬黃連與肉桂顆粒配伍，用法：模擬黃連顆粒6 g與模擬肉桂顆粒3 g，早、晚飯后各沖服1 次。兩組療程均為12 周。

1.5 觀察指標 對比兩組治療前后體質量，腦脊液5-HT、5-HIAA含量，血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評分，不良反應量表（TESS）評分。PANSS評分：包括陽性癥狀分量表7 個癥狀條目、陰性癥狀分量表7 個癥狀條目、一般精神病理癥狀分量表16個癥狀條目，共30 項內(nèi)容，采用1～7 分的7 級評分法評定。TESS 評分采用0～4 分的5 級評分法評定。

1.6 標本采集及檢測 常規(guī)方法腰穿，收集腦脊液標本3 ml，以12 000 轉/min 離心10 min（25 t、離心半徑10 cm）沉淀蛋白質，取上清液進樣，應用日本Shimadzu LC-10A 高效液相色譜系統(tǒng)、LECD6A 電化學檢測器，采用高效液相色譜-電化學檢測法測定5-HT、5-HIAA含量。取血標本前禁食12 h，清晨7 時空腹抽取肘靜脈血2 ml 用于檢測TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗、方差分析、重復測量方差分析；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組5-HT、5-HIAA含量比較 治療前兩組5-HT、5-HIAA含量和5-HIAA/5-HT 比值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療第12 周末，A 組5-HIAA含量和5-HIAA/5-HT 比值顯著性高于B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組5-HT、5-HIAA含量比較（）

表1 兩組5-HT、5-HIAA含量比較（）

2.2 兩組血清TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平比較治療前，兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療第4、8、12 周，B 組HDL-C 水平高于A 組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療第12 周末，A 組TC、TG、LDL-C 水平均低于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平比較（mmol/L，）

表2 兩組血清TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平比較（mmol/L，）

2.3 兩組體質量比較 治療前及治療第4、8 周，兩組體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療第12 周末，A 組體質量顯著低于B 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組體質量比較（kg，）

表3 兩組體質量比較（kg，）

2.4 兩組PANSS 總評分比較 治療前和治療第12周末，A 組PANSS 總評分是（55.00±7.83）分、（49.79±7.19）分，與B 組PANSS 總評分（53.46±8.22）分、（52.23±4.68）分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 兩組藥物不良反應發(fā)生情況比較 A 組在研究期間出現(xiàn)惡心、便秘、錐體外系反應共4 例，B 組出現(xiàn)便秘、錐體外系反應共3 例，兩組不良反應發(fā)生率分別為28.57%（4/14）、23.08%（3/13），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.833）。兩組出現(xiàn)不良反應的患者TESS 評分分別為（2.75±0.50）分、（2.67±0.58）分，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療第12 周末兩組患者血常規(guī)、心電圖和肝腎功能檢查均正常。

3 討論

奧氮平是一種新型非典型性抗精神病藥物，臨床上主要用于治療精神分裂癥。與典型性抗精神病藥物比較，奧氮平不僅能有效改善精神病患者的陽性、陰性癥狀，還能夠降低錐體外系反應、遲發(fā)性運動障礙等不良反應的發(fā)生率[9]，而奧氮平誘導體質量增加、血脂異常是其主要不良反應。體質量增加由能量的攝入和消耗決定，當攝入途徑不受限制而又缺乏相應的能量消耗時，就會導致脂肪的沉積。以奧氮平為代表的第二代抗精神病藥對能量平衡的影響已在人類研究和動物研究中證實。奧氮平主要通過拮抗5-HT2受體抑制中樞5-HT 系統(tǒng)信號通路，增加攝食量[10～12]，誘發(fā)藥源性肥胖。早期臨床表現(xiàn)有體質量增加、血脂和血液黏稠度升高，空腹血糖即使升高（＞5.6 mmol/L），也不超過正常范圍（＜6.1 mmol/L）。

2007 年出版的新世紀第2 版《中醫(yī)內(nèi)科學》[8]教材將肥胖分為4 型：胃熱滯脾、痰濕內(nèi)盛、脾虛濕盛、脾腎陽虛。胃熱滯脾型肥胖與《素問·奇病論》記載的“脾癉”相合?！端貑枴て娌≌摗访枋銎D之病見于消渴期之前：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也……，肥者令人內(nèi)熱?！逼D以口甘為其病理特征，過食肥甘導致體形肥胖。因此，脾癉期的用藥應以清熱為主?！侗静菡x》述：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱；心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。”黃連瀉脾胃積熱，“于脾胃中瀉心火治亢盛，是治其本也”（《醫(yī)學綱目》）。交泰之名源于《周易》泰卦，泰卦上坤下乾，上為陽，下為陰，乾為陽，坤為陰，陽升陰降。陽中有陰，陰中有陽，陰陽交互。黃連味苦性寒，功善清中焦心熱，肉桂味辛性溫，溫補腎陽，寒溫并行，使清熱不傷陽，溫補不傷陰。明代韓懋《韓氏醫(yī)通》表述：“黃連生用為君，佐官桂少許”，明確黃連、肉桂在組方中所起作用的地位。清代王士雄《四科簡效方》記載：“生川連五錢，肉桂心五分，研細，白蜜丸，名交泰丸”，明確了該方的方名、藥物用法與劑量。我們前期研究表明，黃連的主要效應成分黃連素具有P-糖蛋白（P-gp）底物的作用性質，肉桂可能是P-gp 的抑制劑，抑制P-gp 攜黃連素排出細胞；黃連與肉桂（1.0:0.5）、（1.0:0.1）配伍中的黃連劑量相同，黃連與肉桂（1.0:0.5）配伍因肉桂劑量較大而抑制P-gp 作用較強，造成其黃連主要有效成分黃連素在腸道吸收的量較大、體內(nèi)停留時間較長，藥效維持時間較長[7]，臨床療效較好。公認的交泰丸由黃連、肉桂兩味藥以特殊的配伍比例（10:1）組成，治心腎不交、消渴病。隨著不斷的臨床實踐，結合同病異治、異病同治的中醫(yī)治療原則，拓展了交泰丸的內(nèi)涵和治療疾病范圍。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，黃連與肉桂（1.0:0.5）配伍改善奧氮平所致精神分裂癥患者體質量增加等代謝障礙更有優(yōu)勢[6]，表明黃連與肉桂（1.0:0.5）干預奧氮平介導體質量增加等代謝障礙有堅實的中醫(yī)理論基礎和臨床試驗依據(jù)。

中樞5-HT 是一種抑制性神經(jīng)遞質，可抑制食欲。中樞5-HT 系統(tǒng)神經(jīng)通路起源于中縫背核和中縫核，其5-HT 神經(jīng)元纖維投射到下丘腦及幾乎全部皮質區(qū)域[13]，5-HT 厭食欲信號經(jīng)中樞5-HT 信號通路轉導至下丘腦的攝食調控中樞。外周5-HT 不能通過血腦屏障，中樞、外周5-HT 合成與代謝酶系形成相對獨立的作用和調控體系。色氨酸羥化酶2（TPH2）多存在于中縫背核5-HT 神經(jīng)元內(nèi)，是合成5-HT 的限速酶[14]，決定5-HT 的合成及作用強度。神經(jīng)元胞漿內(nèi)合成的5-HT 進入囊泡內(nèi)貯存或釋放到突觸間隙。突觸間隙5-HT 必須通過5-HT 轉運體（5-HTT）重攝取至突觸前膜內(nèi)，一部分儲存在胞漿囊泡內(nèi)，其余被線粒體表面的單胺氧化酶（MAO）降解，最終產(chǎn)物是5-羥吲哚乙酸，伴活性氧自由基生成。5-HTRs 是突觸膜或效應器細胞膜上的某些特殊部分，5-HT與受體結合才能發(fā)揮生理作用。中樞5-HT 系統(tǒng)信號通路主要由5-HT 的生物合成、轉運、代謝、受體激活等重要環(huán)節(jié)組成，各環(huán)節(jié)相互協(xié)同、相互制約[15]，共同維持5-HT 信號穩(wěn)定轉導。我們前期研究提示，奧氮平可減少大鼠中縫背核5-HT神經(jīng)元細胞的抑制性突觸后電流而增加5-HT 釋放，打破了活性氧自由基生成和消除的動態(tài)平衡，其慢性氧化應激損傷造成5-HT 神經(jīng)元活性下調、5-HT 合成和釋放減少，5-HIAA含量和5-HIAA/5-HT 比值降低，中樞5-HT 系統(tǒng)信號通路被抑制[16]，增加攝食量和體質量。

本研究結果顯示，黃連與肉桂（1.0:0.5）配伍可顯著抑制奧氮平介導精神分裂癥患者體質量增加、提高腦脊液中5-HIAA含量和5-HIAA/5-HT 比值，表明5-HT 神經(jīng)元活性上調，提示5-HT 神經(jīng)元合成和釋放5-HT 增加。其可能中樞作用機制：（1）黃連素抑制單胺氧化酶（MAO）活性[17]，減少5-HT 降解及活性氧自由基生成，保護中樞5-HT 神經(jīng)元細胞受損；（2）黃連可上調中樞腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）表達，促進神經(jīng)元的修復與再生[18]，與5-HT轉運體交互作用介導的信號轉導都能調節(jié)神經(jīng)環(huán)路的形成和可塑性[19]，激活中樞5-HT 信號通路；（3）中樞5-HT 神經(jīng)元主要通過5-HT 以直接和間接的方式抑制下丘腦食欲素神經(jīng)元，下調食欲素（Orexin-A）表達[20]，抑制攝食和體質量增加。本研究結果還顯示，黃連與肉桂配伍對精神分裂癥患者PANSS 總評分無明顯影響，推測黃連與肉桂配伍不僅作用于中樞5-HT 系統(tǒng)信號通路，還可能通過中樞的多靶點作用而維持中樞整體機能的動態(tài)平衡，不影響精神分裂癥臨床療效。

本研究結果還表明，黃連與肉桂配伍顯著降低了患者TG、TC、LDL-C 水平。黃連主要成分黃連素可顯著增加腺苷酸活化蛋白激酶磷酸化水平[21]，抑制固醇調節(jié)元件結合蛋白mRNA 的表達，減少脂質合成[22]，抑制奧氮平引起血脂異常。兩組患者不良反應很少、很輕微，被試者均能接受。

綜上所述，黃連與肉桂配伍可能通過抗氧化應激損傷而上調中樞5-HT 神經(jīng)元活性，促進5-HT 合成和釋放，激活中樞5-HT 系統(tǒng)信號通路，抑制攝食和體質量增加。本研究存在的局限及下一步研究計劃：（1）未能檢測黃連與肉桂配伍影響中樞5-HT 系統(tǒng)信號通路的5-HT 生物合成、轉運、代謝、受體激活等相關蛋白表達情況。（2）后續(xù)實驗將基于奧氮平介導體質量增加等代謝障礙的大鼠模型進行黃連與肉桂配伍干預研究，利用蛋白質組學技術分析其中樞5-HT 系統(tǒng)信號通路相關蛋白差異表達情況，從整體水平探究黃連與肉桂配伍干預奧氮平致大鼠體質量增加等代謝障礙的中樞5-HT 作用機制，為探尋更有效干預靶點奠定基礎。