腔內(nèi)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建中的應(yīng)用

鄒俊 閆康鵬 吳昆 饒華民 林超

[摘要] 目的 針對(duì)全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者采用腔內(nèi)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)，對(duì)其效果進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)。方法 選取2019年11月至2020年11月江西省腫瘤醫(yī)院 80例全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（腔內(nèi)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)）與對(duì)照組（傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)）兩組，每組各40例。記錄兩組手術(shù)情況及恢復(fù)情況，隨訪并發(fā)癥類型及占比情況。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間及吻合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者在消化道重建中選擇腔內(nèi)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥較傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合少，可予以推廣。

[關(guān)鍵詞] Roux-en-Y吻合術(shù);非離斷式;腹腔鏡;遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù);消化道重建;術(shù)中出血量;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R656.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）36-0064-04

Intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis in gastrointestinal tract reconstruction of patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy

ZOU Jun? ?YAN Kangpeng? ?WU Kun? ?RAO Huamin? ?LIN Chao

Department Ⅰ of Abdominal Surgery， Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang? ?330029， China

[Abstract] Objective To summarize and evaluate the effect of intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis for patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy. Methods A total of 80 patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy in Jiangxi Cancer Hospital from November 2019 to November 2020 were selected as study subjects. They were divided into the observation group （intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis） and the control group （traditional Roux-en-Y anastomosis） according to the random number table method， with 40 cases in each group. The surgery and recovery of both groups were recorded， and the type and percentage of complications were followed up. Results The operating time， time for gastrointestinal tract reconstruction and anastomosis time of patients in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative bleeding volume was less than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The time of postoperative exhaustion， the time of eating liquid and semi-liquid food and the hospital stay of patients in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In the gastrointestinal tract reconstruction of patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy， intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis is less invasive， with faster postoperative recovery and fewer complications than traditional Roux-en-Y anastomosis， and can be promoted.

[Key words] Roux-en-Y anastomosis; Uncut; Laparoscopy; Distal gastrectomy; Gastrointestinal tract reconstruction; Intraoperative bleeding volume; Complications

隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡、吻合器等器械的發(fā)展，全腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為臨床治療遠(yuǎn)端胃癌的首選，其在腹腔鏡支持下完成胃游離、淋巴結(jié)清掃等操作，并結(jié)合患者實(shí)際情況重建消化道[1]，在減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面有著突出的優(yōu)勢(shì)，得到了醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可，但關(guān)于消化道重建吻合方式尚存在一定的爭(zhēng)議[2]。傳統(tǒng)臨床多采用的是空腸吻合（Roux-en-Y），其不受腫瘤位置的影響，適應(yīng)范圍廣，但該吻合方式操作繁瑣，容易引起Roux滯留綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該吻合方式需要對(duì)空腸進(jìn)行離斷處理，增加了操作難度，其在腹腔鏡技術(shù)中未能推廣，效果不甚理想[3-4]。近年來(lái)，學(xué)者提出了非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)，不僅優(yōu)化了操作流程，而且降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]，為探討其應(yīng)用價(jià)值，收集2019年11月至2020年11月江西省腫瘤醫(yī)院全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)病例80例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取的80例均為江西省腫瘤醫(yī)院2019年11月至2020年11月收治的全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。觀察組男22例，女18例;年齡23～77歲，平均（52.63±4.02）歲;體重指數(shù)（Body massindex，BMI）平均（22.38±2.14）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例。對(duì)照組男21例，女19例;年齡24～78歲，平均（52.53±4.09）歲;平均BMI（22.43±2.13）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究前為患者介紹目的與意義，在知情并了解的基礎(chǔ)上征得患者同意，簽訂知情同意書，得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)超聲診斷、CT檢查及MRI檢查均確診為遠(yuǎn)端胃癌者[6];②患者均接受全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療者;③臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器受損者;②精神障礙或意識(shí)不清者;③癌癥者;④合并胃部手術(shù)史者;⑤術(shù)前接受過(guò)化療或放療治療者;⑥存在手術(shù)禁忌證者;⑦處于妊娠或哺乳特殊時(shí)期女性[7-8]。

1.3 方法

患者行氣管插管全身麻醉，患者仰臥于手術(shù)床，頭部適當(dāng)墊高。在清掃淋巴結(jié)時(shí)主刀醫(yī)師站在患者左側(cè)，右側(cè)為助手站位。在執(zhí)行消化道重建操作時(shí)主刀醫(yī)師與助手互換位置。采用五孔法對(duì)一次性穿刺器（Trocar） 進(jìn)行合理化布置，氣腹建立位置為臍下緣，切口長(zhǎng)度以2 cm為宜，設(shè)置壓力為12～13 mmHg，觀察孔10 mm。主操作孔選擇左側(cè)腋前肋緣下2 cm，Trocar規(guī)格為12 mm，輔助操作孔選擇右側(cè)腋前線肋緣下，Trocar規(guī)格為5 mm，重建主操作孔選擇距離右側(cè)鎖骨中線平臍2 cm位置，Trocar規(guī)格為12 mm。離斷十二指腸、胃。對(duì)照組距離十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）15 cm切斷空腸，距離輸出袢斷端空腸對(duì)系膜側(cè)開0.5 cm小孔，將殘胃大彎保持0.5 cm側(cè)開，在直線切割閉合器作用下吻合胃空腸側(cè)，并將胃腸共同的開口關(guān)閉。在吻合近遠(yuǎn)端空腸側(cè)時(shí)，先戳孔，然后進(jìn)行吻合操作，需要注意控制近端空腸與Treitz韌帶距離在15 cm，遠(yuǎn)端則為50 cm，將空腸共同開口及系膜關(guān)閉。觀察組先對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行側(cè)開操作，以0.5 cm小孔為宜，選擇與Treitz韌帶相距25 cm的位置，殘胃大彎側(cè)開0.5 cm小孔，吻合小彎胃空腸側(cè)。將共同開口關(guān)閉后吻合遠(yuǎn)近端空腸側(cè)。戳孔后再進(jìn)行吻合操作，在吻合近端時(shí)選擇空腸與Treitz韌帶相距10 cm的位置，遠(yuǎn)端選擇35～40 cm位置，然后在直線切割閉合器作用下將空腸共同開口關(guān)閉?？漳c輸入袢閉合操作，與胃空腸吻合口相距2～3cm位置進(jìn)行近端閉塞，經(jīng)無(wú)刀片閉合器進(jìn)行阻斷處理。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。以3～5 d為宜。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)做好相應(yīng)的記錄，隨訪3個(gè)月，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，并做好相應(yīng)的記錄[9]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較

在手術(shù)、消化重建及吻合用時(shí)方面觀察組更短，出血量比較觀察組更少。見表1。

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

在術(shù)后排氣、進(jìn)食流質(zhì)食物、半流質(zhì)食物及術(shù)后住院用時(shí)方面，觀察組較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組均有并發(fā)癥病例，觀察組、對(duì)照組分別占10.00%（4/40）、30.00%（12/40），前者低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

胃癌系臨床工作中常見惡性腫瘤之一，早期病情隱匿，難以察覺(jué)，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)消化不良、腹脹等，但由于癥狀輕微未能得到重視，待出現(xiàn)明顯癥狀就診時(shí)多已發(fā)展至進(jìn)展期，為臨床治療增加了難度。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃癌早期在及時(shí)診療后5年及10年生存率高達(dá)95%與90%，早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低胃癌病死率的主要方法[10]。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡具有更為清晰的視野，且能夠減少術(shù)中出血量，腹部切口美觀，其中消化道重建是手術(shù)的關(guān)鍵步驟[11]，常見的吻合方式包括Billroth-Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合，前者與人體生理解剖結(jié)構(gòu)相符，操作簡(jiǎn)單，但僅能夠滿足早期胃癌且與幽門相距超過(guò)2 cm的病灶，不利于廣泛推廣。

有學(xué)者在研究中提出消化道重建要遵循以下原則：①胃腸吻合口具有良好的血供，張力小，安全有保障;②手術(shù)要最大限度保留食物貯存功能及排出功能，以降低反流性食管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12];③術(shù)后滿足患者消化道檢查需求。Roux-en-Y吻合被證實(shí)在預(yù)防術(shù)后膽汁反流、吻合口漏等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但容易引起Roux滯留綜合征的發(fā)生，效果達(dá)不到預(yù)期。研究報(bào)道，Roux滯留綜合征主要與空腸離斷后引起的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙有關(guān)[13]，基于此有學(xué)者提出了腔內(nèi)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)，其能夠在打破腫瘤位置限制的同時(shí)，降低Roux滯留綜合征發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量[14-15]。作為一種新型空腸端吻合方式，非離斷式Roux-en-Y吻合借鑒了經(jīng)典Billroth Ⅱ+Brawn 吻合術(shù)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了創(chuàng)新與改進(jìn)，吻合時(shí)無(wú)需對(duì)近端空腸進(jìn)行離斷處理，僅進(jìn)行閉合操作，其較經(jīng)典Billroth Ⅱ式更為安全，能夠?qū)κ改c液反流起到預(yù)防作用。研究對(duì)比了該吻合方式與傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合的差異性，可以發(fā)現(xiàn)該吻合方式有著更為明顯的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在并發(fā)癥少、安全性高等方面，其未進(jìn)行近端空腸離斷操作，因此小腸結(jié)構(gòu)完整性得到了保留，一方面防止了空腸異位起搏點(diǎn)的出現(xiàn)，另一方面降低了消化道紊亂、Roux滯留綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)于非離斷式Roux-en-Y吻合的研究不斷增多，大量實(shí)踐研究證實(shí)了該吻合方式的可行性，其無(wú)需對(duì)空腸系膜游離，因此手術(shù)操作時(shí)間更短，同時(shí)不影響小腸血供，使得術(shù)中出血量減少。不僅如此，非離斷式Roux-en-Y 吻合張力小，有利于腹腔鏡下精準(zhǔn)化操作，是遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建的可靠方式。本研究觀察組患者接受的是腔內(nèi)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)治療，從兩組手術(shù)指標(biāo)差異可以看出觀察組各項(xiàng)操作用時(shí)及手術(shù)總用時(shí)短于對(duì)照組，這是因?yàn)榉请x斷式Roux-en-Y吻合術(shù)無(wú)需腸管切斷及腸系膜分離操作，完成消化道重建后不需要縫合系膜裂孔，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，因此各項(xiàng)操作用時(shí)更短[16-18]。術(shù)中出血量比較觀察較對(duì)照組少，非離斷式Roux-en-Y吻合無(wú)需對(duì)腸系膜血管做出相應(yīng)的處理，在控制出血方面效果更為明顯[19]。兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)觀察組排氣時(shí)間及進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)時(shí)間更短，說(shuō)明其較對(duì)照組恢復(fù)更快，腔內(nèi)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)使空腔延續(xù)性得以保留，腸蠕動(dòng)電位傳導(dǎo)未受到影響，有利于促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)，使患者術(shù)后能夠盡快完成流質(zhì)飲食向半流質(zhì)的過(guò)度。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組更少，提示該術(shù)式安全可靠，具有可行性。但基于研究時(shí)間及現(xiàn)有條件的限制，收集樣本量較少，有待進(jìn)一步大規(guī)模研究，且觀察指標(biāo)相對(duì)單薄，建議在后續(xù)研究多方面開展隨訪與觀察，從更多方面探討腔內(nèi)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在進(jìn)行消化道重建時(shí)應(yīng)用腔內(nèi)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)，能夠獲得更好的療效，減少創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥少，可予以推廣。

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（收稿日期：2021-09-22）