運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)鏡治療研究進(jìn)展

隆衛(wèi)華 王斯遙 黃洪杰 賀子熠 張辛 高冠英 王健全

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京100191）

2 河北省滄州市青縣人民醫(yī)院（滄州市062650）

3 北京市海淀醫(yī)院（北京100080）

4 北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（北京100191）

髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷在運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率較高，不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對(duì)髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生不同的生物力學(xué)影響，所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)損傷病變亦不相同。處于不同級(jí)別的運(yùn)動(dòng)員對(duì)治療預(yù)后有著不同的訴求?；貧w運(yùn)動(dòng)（return to sport，RTS）是職業(yè)運(yùn)動(dòng)員在病變發(fā)生及治療后的最低預(yù)期。高水平運(yùn)動(dòng)員不僅僅要求回歸運(yùn)動(dòng)，更要求取得更好的成績(jī)。目前，不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的類(lèi)型有何區(qū)別？隨著現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，對(duì)髖關(guān)節(jié)疾患有了更深的理解，也進(jìn)一步提高了髖關(guān)節(jié)損傷的治療效果，而關(guān)節(jié)鏡對(duì)于專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員的治療效果如何？運(yùn)動(dòng)員關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的選擇與處理具有哪些特殊性？本文就運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)損傷病變的病因?qū)W機(jī)制、臨床特點(diǎn)、關(guān)節(jié)鏡治療方式以及術(shù)后療效進(jìn)行綜述，為運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)傷病的防治提供參考。

1 運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)損傷病因機(jī)制特點(diǎn)

1.1 不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對(duì)髖關(guān)節(jié)的影響

按照髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)的不同，可以將運(yùn)動(dòng)分為6類(lèi)：變向性運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)、撞擊誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)、不對(duì)稱(chēng)/過(guò)頂類(lèi)運(yùn)動(dòng)和耐力性運(yùn)動(dòng)（見(jiàn)表1）[1]。其中髖關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率最高的是撞擊誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)，也就是涉及了大量屈髖內(nèi)旋動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)。研究表明，在每10萬(wàn)次運(yùn)動(dòng)暴露中，接受手術(shù)的運(yùn)動(dòng)員比例最高的也是撞擊誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)[2]。變向性運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)對(duì)髖關(guān)節(jié)有高強(qiáng)度的機(jī)械要求，也容易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員發(fā)生髖部損傷，且與運(yùn)動(dòng)員髖臼邊緣軟骨的損傷顯著相關(guān)。另外，柔韌性運(yùn)動(dòng)還容易導(dǎo)致圓韌帶的撕裂[3-5]。Klingenstein和Mlynarek各自的團(tuán)隊(duì)分別研究了不對(duì)稱(chēng)和過(guò)頂類(lèi)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)力學(xué)，發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)/過(guò)頂類(lèi)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員在使用近端運(yùn)動(dòng)鏈時(shí)必須將著力點(diǎn)下移，利用下肢的核心力量才能完成過(guò)頂運(yùn)動(dòng)，且與髖臼股骨撞擊、核心肌群損傷和恥骨炎密切相關(guān)[6，7]。

表1 高水平運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)類(lèi)別[1]

1.2 運(yùn)動(dòng)方式導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)損傷的機(jī)制

運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中，增加股骨頸骨骺壓力的動(dòng)作均可導(dǎo)致股骨頭頸部形態(tài)發(fā)育異常，從而出現(xiàn)凸輪樣畸形（Cam 型），這種凸輪樣畸形是Cam 撞擊發(fā)生的直接原因。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中導(dǎo)致髖臼盂唇損傷的因素可來(lái)自于關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩方面，股骨髖臼撞擊是髖臼盂唇發(fā)生損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)因素[5，8]。2013年Foote 等研究還發(fā)現(xiàn)足球運(yùn)動(dòng)員的跑步踢腿動(dòng)作和冰球運(yùn)動(dòng)員的滑行下蹲動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致股直肌撕脫傷，核磁造影檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有盂唇的撕裂。因此，伴有持續(xù)性癥狀的股直肌撕脫性損傷的患者，有發(fā)生外傷性盂唇撕裂的危險(xiǎn)[9]。而退變性盂唇損傷則是早期盂唇損傷后再發(fā)生重復(fù)性損傷的結(jié)果[8]。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的運(yùn)動(dòng)員或者舞蹈演員出現(xiàn)盂唇損傷是由于髖部反復(fù)的剪切力所致，然而發(fā)育正常的芭蕾舞演員也會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的疼痛。她們長(zhǎng)期重復(fù)的超常范圍的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致形態(tài)正常的股骨頭處于半脫位，并發(fā)生股骨髖臼撞擊，從而導(dǎo)致早期的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。Duthon 等利用核磁評(píng)估股骨髖臼形態(tài)特征并進(jìn)行臨床對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)職業(yè)舞蹈者的髖關(guān)節(jié)病理改變?yōu)橛鄞剿毫选④浌亲儽?，病變位置常位于髖臼的上方及后上方，且有癥狀者和無(wú)癥狀者病變位置相同。而除舞蹈演員之外的其他患者出現(xiàn)盂唇損傷，位置多位于髖臼的前上方，與職業(yè)舞者相比，其他患者的軟骨損傷減少了2～3 倍[10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良在曲棍球守門(mén)員中也很常見(jiàn)[11]。

2 運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)損傷的病生理、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)

運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)疾病最常見(jiàn)的為股骨髖臼撞擊綜合征（femomacetabular impingement，F(xiàn)AI），其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變包括髖臼盂唇損傷或股骨髖臼軟骨損傷。關(guān)節(jié)外疾病如：髂前下棘撞擊征、股直肌損傷或股直肌肌腱炎、恥骨炎等往往是在FAI 的基礎(chǔ)上的伴隨性病變，很少作為獨(dú)立致病因素出現(xiàn)[7，9，10，12]。

2.1 運(yùn)動(dòng)員髖部損傷的病生理改變特點(diǎn)

FAI 是股骨頸頭頸交界區(qū)凸輪型（Cam）或髖臼鉗夾型（Pincer）的形態(tài)學(xué)改變導(dǎo)致股骨頸近端對(duì)髖臼盂唇和/或臼緣軟骨的反復(fù)沖擊。Cam型FAI是股骨頭頸交界區(qū)的異常凸起，在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，股骨頸頭頸部凸起畸形進(jìn)入髖臼產(chǎn)生撞擊損傷，尤其是在髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋時(shí)最容易發(fā)生[13，14]。Pincer型FAI是髖臼的過(guò)度覆蓋導(dǎo)致股骨頭頸在髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)受阻于髖臼邊緣。

Cam 型FAI股骨頭頸形態(tài)學(xué)改變的解剖學(xué)異常是從股骨頭延伸到股骨頸遠(yuǎn)端的骨性隆起，被認(rèn)為是股骨近端骨骺生長(zhǎng)閉合障礙所致[15]。但是，大多數(shù)解剖研究都是在尸體骨骼上進(jìn)行的，不包括股骨頭的軟骨部分及軟組織的因素。Pincer 型FAI 是髖臼多種形態(tài)改變的結(jié)果，包括髖臼后傾、髖臼過(guò)深、髖臼前突以及一些創(chuàng)傷后畸形。髖臼后傾可作為一個(gè)獨(dú)立髖臼形態(tài)異常出現(xiàn)，也可以作為復(fù)雜的髖臼發(fā)育畸形的一部分而出現(xiàn)[16]。它直接導(dǎo)致前上髖臼的過(guò)度覆蓋，在髖關(guān)節(jié)的屈曲和內(nèi)旋時(shí)造成撞擊。如果突出的髖臼邊緣撞擊股骨近端同時(shí)又存在頭頸部包容不足，則會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的撞擊發(fā)生[17]，而髖臼前突通過(guò)增加髖臼的相對(duì)深度而導(dǎo)致FAI 發(fā)生[18]。2012年華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科對(duì)優(yōu)秀足球運(yùn)動(dòng)員的FAI患病率的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在123 個(gè)足球運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)中有116 個(gè)存在Cam和/或Pincer 畸形的表現(xiàn)，比率為94.3%。其中，混合型的占61.8%，單純Cam 畸形占比為9.8%，單純的Pincer畸形占比為22.8%[19]。

目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為髖臼盂唇組織、軟骨、股骨頸頭頸交界區(qū)的形態(tài)及囊性變是繼發(fā)于FAI基礎(chǔ)之上的系列變化。Cam 和Pincer 病變導(dǎo)致不同類(lèi)型的關(guān)節(jié)軟骨損傷[13，14]。髖臼前上緣是髖關(guān)節(jié)最初的疲勞部位[20]。當(dāng)Cam 型FAI 在髖關(guān)節(jié)屈曲過(guò)程中，非球形股骨頭對(duì)軟骨產(chǎn)生剪切，導(dǎo)致髖臼前上軟骨損傷，髖臼軟骨和盂唇出現(xiàn)分離狀態(tài)，而髖臼盂唇的實(shí)質(zhì)部相對(duì)完好。髖臼盂唇結(jié)構(gòu)在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起著減震器、連接器和壓力分配器的作用，Pincer型FAI，盂唇組織被擠壓于髖臼邊緣和股骨頸之間，造成的盂唇損傷更為嚴(yán)重[21]。

髖關(guān)節(jié)軟骨損傷很少單獨(dú)出現(xiàn)，往往FAI、盂唇撕裂或髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)共同存在[22]。軟骨剪切傷可發(fā)生在股骨頸近端遭受直接的側(cè)向撞擊時(shí)，Byrd 報(bào)告了運(yùn)動(dòng)員的直接低能側(cè)方倒地造成的股骨頭軟骨損傷[18]。無(wú)論是專(zhuān)業(yè)還是業(yè)余運(yùn)動(dòng)員中，輕微的反復(fù)撞擊均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的軟骨損傷。

2.2 運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)髖部病損后的常見(jiàn)主訴是伴有髖關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)旋或外展的劇烈疼痛。疼痛可能位于髖關(guān)節(jié)前方、外側(cè)或后部。患有FAI的運(yùn)動(dòng)員可能會(huì)有下蹲、側(cè)向/急轉(zhuǎn)動(dòng)作、起跳/急停等困難。

髖關(guān)節(jié)疼痛患者的全面體檢應(yīng)包括活動(dòng)范圍、肢體形態(tài)、步態(tài)分析和血管神經(jīng)評(píng)估以及適當(dāng)?shù)恼T發(fā)試驗(yàn)。FAI 患者通常出現(xiàn)屈髖、內(nèi)旋和外旋活動(dòng)度下降[16]，髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋受限是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。在被動(dòng)屈髖90°時(shí)做最大角度的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，稱(chēng)為“前撞擊試驗(yàn)”，F(xiàn)AI患者常表現(xiàn)有髖關(guān)節(jié)前方深部疼痛和活動(dòng)范圍下降?！昂笞矒粼囼?yàn)”[13]，是將髖關(guān)節(jié)置于伸展和外旋狀態(tài)下，出現(xiàn)疼痛或受限為陽(yáng)性表現(xiàn)。屈曲、外展和外旋（FABER）或Patrick試驗(yàn)將髖關(guān)節(jié)置于屈曲－外展－外旋狀態(tài)[23]，這一過(guò)程引起的疼痛并不是FAI特有的，也可能因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)、腰肌或骶髂關(guān)節(jié)病變而誘發(fā)。

運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷后活動(dòng)受限主要影響屈曲和內(nèi)旋，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋減少和Cam 型FAI 密切相關(guān)。紐約特種外科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所Marom和Dooley等研究者在回顧性分析首次行髖關(guān)節(jié)鏡檢的足球運(yùn)動(dòng)員時(shí)發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)范圍與性別相關(guān)，相較女性運(yùn)動(dòng)員患者（14.9°），男性患者內(nèi)旋受限更嚴(yán)重（8°）[24]。這項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)足球運(yùn)動(dòng)員的FAI的臨床癥狀和體征是具有性別差異的，女性患者在癥狀和體征上要輕于男足FAI[25]。

2.3 運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)影像學(xué)特點(diǎn)

最基礎(chǔ)的影像學(xué)檢查是髖關(guān)節(jié)四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)X 線(xiàn)片：骨盆正位片、穿桌側(cè)位片、Dunn位片和假斜位片。在X線(xiàn)片上測(cè)量股骨頭頸α角、股骨頸off-set 偏心距、頸干角、髖臼外展角、髖臼傾斜角、外側(cè)及前側(cè)中心邊緣角等各項(xiàng)數(shù)據(jù)，這些是用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)最基本的方法。有研究發(fā)現(xiàn)在骨盆正位片中，骨盆的傾斜和旋轉(zhuǎn)影響髖臼狀態(tài)評(píng)估的準(zhǔn)確性。因此，標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位片的拍攝至關(guān)重要，即：放大率在115%的情況下，骶尾關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合之間的距離，男性為32.2 mm、女性為47.3 mm 時(shí)，或者尾骨尖到恥骨聯(lián)合上緣的距離為1～3 cm[26，27]。標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片可以更好地用于髖臼狀態(tài)的評(píng)估。

Kapron 等讓足球運(yùn)動(dòng)員分別在仰臥位、坐位與俯臥位做屈髖內(nèi)外旋活動(dòng)，以測(cè)量髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的最大范圍，并且在骨盆蛙位片上測(cè)量α角和股骨頸off-set 值，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋與α角的相關(guān)系數(shù)為0.59～0.35，與股骨頸off-set距離的相關(guān)系數(shù)為0.42～0.57，證實(shí)了髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋減少和Cam 型FAI 密切相關(guān)[28]。一項(xiàng)無(wú)癥狀青少年足球、籃球運(yùn)動(dòng)員與非運(yùn)動(dòng)員的X 線(xiàn)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員Cam 畸形的發(fā)生率高于非運(yùn)動(dòng)員[25]。Ross等研究分析了有髖關(guān)節(jié)癥狀的曲棍球運(yùn)動(dòng)員的影像特征，發(fā)現(xiàn)守門(mén)員的平均α角升高。CT片上最大α角顯著高，并位于股骨頸1 點(diǎn)位置上。曲棍球守門(mén)員與其他位置的曲棍球運(yùn)動(dòng)員相比，α角值明顯較大，其凸輪畸形的位置更偏向股骨頸頭頸交界處的外側(cè)緣[11]。

高分辨率CT掃描和三維重建，能更準(zhǔn)確顯示髖關(guān)節(jié)的形態(tài)，為手術(shù)前設(shè)計(jì)提供詳細(xì)的建模數(shù)據(jù)。Marom等在對(duì)足球運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)疾病的回顧性研究中，通過(guò)CT掃描測(cè)得336名球員（421髖）的α角為64.5° ± 12°，冠狀位中心邊緣角為32.3° ± 9°，股骨頸扭轉(zhuǎn)為13.7°± 10°。55%的髂前下棘為Ⅱ型，18.5%為Ⅰ型，4.5%為Ⅲ型[25]。

磁共振成像（MRI）是髖關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、盂唇及關(guān)節(jié)外軟組織的最佳檢查手段。對(duì)職業(yè)曲棍球運(yùn)動(dòng)員的MRI 檢查研究發(fā)現(xiàn)，在21 名運(yùn)動(dòng)員中，10 人有單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)肌肉勞損和/或肌腱變性，15人有單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)盂唇部分撕裂，8名球員有盂唇撕裂同時(shí)合并髖周肌肉拉傷/肌腱炎。隨訪(fǎng)入組所有運(yùn)動(dòng)員的參賽率為1年76%，2年67%，4年90%[29]。

3 運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)損傷及疾患臨床診斷與鑒別診斷

可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的損傷和疾病分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩類(lèi)。同時(shí)存在髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外的損傷往往會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的慢性疼痛[2，3，5，6]，常見(jiàn)的疾病有FAI、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dyspla?sia of the hip，DDH）、股骨頭骺滑脫所致股骨頭頸畸形、Legg-Calve-Perthes 病等。既往發(fā)生股骨頭創(chuàng)傷后脫位或半脫位的運(yùn)動(dòng)員可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，常發(fā)生于接觸性運(yùn)動(dòng)，如足球和冰球。當(dāng)然，髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定因素也可以是非創(chuàng)傷性因素，常見(jiàn)的疾病有多發(fā)韌帶松弛、Ehlers-Danlos 綜合征、唐氏綜合征、馬凡氏綜合征和DDH。最后還要和髖部疼痛疾病相鑒別（表2）。

表2 髖關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷

由Philippon總結(jié)的診斷流程圖能協(xié)助診斷運(yùn)動(dòng)員的常見(jiàn)疾?。▓D1）[30]。髖關(guān)節(jié)查體非常重要。首先檢查脊柱神經(jīng)系統(tǒng)，排除由非髖部疾病引起的疼痛。仰臥位時(shí)，對(duì)下肢位置與身體長(zhǎng)軸的關(guān)系（下肢力線(xiàn)）進(jìn)行評(píng)估。然后檢查髖關(guān)節(jié)周?chē)∪獾幕顒?dòng)度和力量。FAI 的患者在檢查時(shí)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限和疼痛?？梢赃M(jìn)行前方和后方撞擊試驗(yàn)檢查，進(jìn)一步增加盂唇所受應(yīng)力，以誘發(fā)疼痛[16，24]。髖部外旋撥號(hào)試驗(yàn)用以檢查前方關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶的完整性。以上檢查非常重要，可以判斷患者疼痛的真實(shí)來(lái)源。另外一種非常有效的診斷方法，即向關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因或曲氨奈德進(jìn)行鑒別診新。這種方法的優(yōu)勢(shì)是既可用于診斷，也是等待手術(shù)患者的一項(xiàng)治療措施。

圖1 髖關(guān)節(jié)疼痛處理原則[30]

4 髖關(guān)節(jié)鏡治療方式

4.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

合理選擇手術(shù)適應(yīng)證是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的先決條件。理想指征是患者的病史、查體與X 線(xiàn)表現(xiàn)和其他影像學(xué)檢查結(jié)果支持髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變的診斷。同時(shí)謹(jǐn)慎地評(píng)估髖關(guān)節(jié)大部分軟骨正常，在負(fù)重位髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)正位片顯示其關(guān)節(jié)間隙至少應(yīng)為2 mm[31]。經(jīng)過(guò)至少3 個(gè)月保守治療（正規(guī)物理治療和服用非甾體抗炎藥），癥狀仍無(wú)緩解。

總結(jié)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩大類(lèi)[32-34]。其中關(guān)節(jié)內(nèi)適應(yīng)證為：股骨髖臼撞擊綜合征（FAI）、盂唇損傷、軟骨病變、韌帶損傷、游離體/滑膜軟骨瘤病、化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜病變、髖關(guān)節(jié)周?chē)?、關(guān)節(jié)囊松弛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、輔助切開(kāi)治療、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輔助。關(guān)節(jié)外適應(yīng)證：大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、彈響髖綜合征、腘繩肌近端止點(diǎn)損傷修復(fù)、坐骨神經(jīng)卡壓、FAI［坐骨股骨撞擊和髂前下棘撞擊（AIIS）/棘下型］。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證包括絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證[31]。其中絕對(duì)禁忌證有：進(jìn)展性骨性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重股骨近端畸形需要截骨、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、發(fā)育不良合并股骨頭偏移、大轉(zhuǎn)子撞擊癥、嚴(yán)重髖臼后傾。相對(duì)禁忌證有：中度骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)育不良、感染性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、慢性腘繩肌股骨止點(diǎn)撕裂、慢性外展肌萎縮和脂肪化、內(nèi)側(cè)型彈響髖合并嚴(yán)重的股骨頸前傾，肥胖會(huì)增加髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的難度并增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。想要獲得好的關(guān)節(jié)鏡或髖關(guān)節(jié)鏡治療結(jié)果需要仔細(xì)選擇，確定不適合手術(shù)或影響臨床結(jié)果的技術(shù)性因素。

4.2 手術(shù)治療方法

4.2.1 根據(jù)運(yùn)動(dòng)損傷的情況采取相應(yīng)的治療方案

Pincer病變的評(píng)估指標(biāo)是觀察髖臼緣的形態(tài)、退變?cè)錾某潭?、局部是否存在盂唇囊腫。Pincer型撞擊的治療采取髖臼緣成型、盂唇縫合或重建方式。對(duì)于較輕的Pincer 病變，伴有完整、健康的盂唇組織，充分的股骨頭頸成形術(shù)足以緩解撞擊[23]。范圍較廣的Pincer病變需要做髖臼邊緣的骨成型。髖臼發(fā)育不良（中心邊緣角度小于20°）是髖臼邊緣骨切除的禁忌證。Pin?cer成型后可進(jìn)行髖臼盂唇修復(fù)及重建[32]。髖臼盂唇的病理變化與撞擊持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)，短期損傷的盂唇組織會(huì)出現(xiàn)局部的磨損和粘液樣改變，在持續(xù)外力的沖擊下，盂唇組織受損，導(dǎo)致撕裂和退化。對(duì)于質(zhì)量相對(duì)良好的盂唇組織盡量保護(hù)，給予修復(fù)，嚴(yán)重退化的盂唇無(wú)法保留的給予清理或重建[32]。手術(shù)中，帶線(xiàn)錨釘放置在距髖臼邊緣外側(cè)2 mm處，將保留的盂唇組織或移植物（通常是髂脛束）以外翻的方式固定到髖臼邊緣。

4.2.2 Cam型撞擊的治療采用股骨頭頸成形術(shù)

對(duì)于Cam型FAI，首先檢查髖關(guān)節(jié)中央間室確定其凸輪樣撞擊的個(gè)體化表現(xiàn)，同時(shí)查看股骨髖臼關(guān)節(jié)軟骨軟化或分層等情況，以及明確髖臼盂唇的撕裂、變性等。然后，在髖關(guān)節(jié)的外周間室進(jìn)行檢查。去除牽引、屈髖45 度，通過(guò)沿股骨頭頸交界處進(jìn)入周?chē)g室內(nèi)。特別注重觀察股骨頭頸交界處和外側(cè)的骨骺血管。外周間室的位置參照Weitbrecht韌帶，沿著股骨頸將器械通過(guò)前外側(cè)或遠(yuǎn)端外側(cè)置入髖關(guān)節(jié)的外周間室。凸輪撞擊區(qū)可見(jiàn)于股骨頭頸交界處前方，該區(qū)域的軟骨表面呈凸起狀，并表現(xiàn)出與正常關(guān)節(jié)軟骨不同的顏色（紫色或灰色）和質(zhì)地（軟骨瓣?duì)罨蛄验_(kāi)）的變化。慢性凸輪撞擊表現(xiàn)為全層軟骨病變伴有周邊的骨贅形成。通過(guò)觀察局部隆起及鏡下動(dòng)態(tài)檢查確定凸輪撞擊的病變范圍，然后根據(jù)術(shù)前計(jì)劃結(jié)合鏡下所見(jiàn)進(jìn)行綜合判斷，最后決定術(shù)中處理病變處的范圍及深度，使用磨頭將病灶去除，頭頸部骨成型以恢復(fù)股骨頭頸形態(tài)和股骨頸偏心距[23]。一般沿著股骨頭頸前方，從下（6點(diǎn)位置）到上（12點(diǎn)位置）進(jìn)行切除。

4.2.3 髂前下棘（anterior inferior iliac spine，AIIS）撞擊的治療

可通過(guò)X 線(xiàn)透視評(píng)估髂前下棘的形態(tài)，由于AIIS撞擊的存在，通常此處骨質(zhì)硬化，與髖臼前緣重疊可見(jiàn)新月征。術(shù)中磨頭成型AIIS 到髖臼眉弓硬化帶的水平，新月征會(huì)消失。術(shù)中根據(jù)影像學(xué)和鏡下表現(xiàn)及透視所見(jiàn)，綜合評(píng)估AIIS成型的程度。術(shù)中要嚴(yán)格評(píng)估，特別注意因牽引所致的骨盆狀況變動(dòng)，影響髖臼的前后傾及髂前下棘的突出程度[33]。

4.2.4 微骨折術(shù)治療軟骨損傷

全層軟骨損傷可行微骨折術(shù)，對(duì)于局限性的軟骨損傷、髖臼覆蓋良好的患者，這是一種簡(jiǎn)單有效的選擇[34，35]。微骨折術(shù)一般有兩種方法，一種是用穿刺錐鑿，一種是用克氏針鉆孔，但無(wú)論是哪種方法都要注意不要過(guò)多損傷軟骨下骨板。

4.2.5 關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)及關(guān)節(jié)囊折縫術(shù)

在髖關(guān)節(jié)鏡入路建立后，需要做關(guān)節(jié)囊的切開(kāi)術(shù)以有利于手術(shù)操作，在其他相關(guān)操作完畢后進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的縫合/折縫。屈髖10°～20°，用前外側(cè)入路和中前入路，用縫合器分別在切開(kāi)關(guān)節(jié)囊的遠(yuǎn)近端引入2～3枚不可吸收縫線(xiàn)，鏡下打結(jié)。術(shù)前評(píng)估關(guān)節(jié)松弛的患者用4～6 根縫線(xiàn)進(jìn)行折縫，達(dá)到緊縮關(guān)節(jié)囊的目的[36，37]。

4.3 術(shù)后康復(fù)治療

術(shù)后康復(fù)的過(guò)程和要求取決于手術(shù)方式及個(gè)體化情況?？祻?fù)治療首先應(yīng)該恢復(fù)患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。特別要注意先恢復(fù)內(nèi)旋，其次才是外旋。簡(jiǎn)單的診斷性髖關(guān)節(jié)鏡檢、有限的清創(chuàng)或關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后幾乎不需要負(fù)重和活動(dòng)范圍的限制。大范圍的股骨頭頸成形術(shù)、盂唇修復(fù)或重建，需給予髖關(guān)節(jié)外展固定支具，限制其活動(dòng)，尤其是髖關(guān)節(jié)外旋的限制[38]。術(shù)后10 天使用抗旋轉(zhuǎn)支具防止髖關(guān)節(jié)外旋。關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)或緊縮術(shù)使用抗旋轉(zhuǎn)支撐時(shí)間增加到15 到28天?；颊呙刻毂３?～10 kg 負(fù)重，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)8～12小時(shí)，持續(xù)4周。在微骨折的情況下，部分負(fù)重和連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)6 至8 周。耐力增強(qiáng)是在運(yùn)動(dòng)最大化和完全負(fù)重后開(kāi)始的[39]。對(duì)于回歸體育運(yùn)動(dòng)總體平均值為7個(gè)月，范圍3.1到14.5個(gè)月[38]。

4.4 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)并發(fā)癥與體位擺放、下肢牽引、手術(shù)技術(shù)和手術(shù)條件有關(guān)。前外側(cè)入路靠近臀上神經(jīng)血管束，而前入路靠近股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)血管束[40]。牽引的主要風(fēng)險(xiǎn)是損傷陰部神經(jīng)。這種牽引風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)溫和、可控的髖部屈曲和外展位牽引來(lái)降低。雖然可以用測(cè)力計(jì)來(lái)測(cè)量所施加的牽引力，但目前還沒(méi)有建立一個(gè)安全閾值的標(biāo)準(zhǔn)，用厚棉墊保護(hù)會(huì)陰區(qū)能顯著減少牽引后陰部神經(jīng)失用的風(fēng)險(xiǎn)。局部股骨頭頸部骨折和缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)技術(shù)相關(guān)，應(yīng)避免在外側(cè)骨骺血管區(qū)做股骨頭頸切除術(shù)。Mar?dones等的一項(xiàng)研究表明，股骨頭頸切除在30%以?xún)?nèi)不會(huì)損傷股骨頸的結(jié)構(gòu)完整性。術(shù)后使用髖外展支架保護(hù)股骨頸。最后，考慮到關(guān)節(jié)鏡術(shù)后包扎對(duì)髖關(guān)節(jié)和大腿區(qū)域的壓迫，必須意識(shí)到深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成的風(fēng)險(xiǎn)，建議采用機(jī)械壓縮和抗凝藥物聯(lián)合預(yù)防[41]。

5 運(yùn)動(dòng)員關(guān)節(jié)鏡術(shù)后回歸運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)

運(yùn)動(dòng)員治療的最終評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后的運(yùn)動(dòng)回歸。多項(xiàng)研究證明了髖關(guān)節(jié)鏡治療運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)疾患具有較高的優(yōu)良率。無(wú)論對(duì)于職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員、籃球運(yùn)動(dòng)員、橄欖球運(yùn)動(dòng)員、曲棍球運(yùn)動(dòng)員以及舞蹈演員，髖關(guān)節(jié)鏡都是一種合適的診斷和治療方法，可以縮短停賽時(shí)間[42-44]。其中職業(yè)運(yùn)動(dòng)員競(jìng)技水平越高，回歸運(yùn)動(dòng)率越高。而且，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的比賽次數(shù)、職業(yè)生涯壽命或運(yùn)動(dòng)水平?jīng)]有下降[24]?；@球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)還可以顯著提高職業(yè)運(yùn)動(dòng)水平，提高即時(shí)反應(yīng)率，降低職業(yè)運(yùn)動(dòng)中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率。專(zhuān)業(yè)籃球運(yùn)動(dòng)員接受髖關(guān)節(jié)鏡檢查后，術(shù)后表現(xiàn)因運(yùn)動(dòng)和場(chǎng)上位置的不同而不同。對(duì)于40歲及其以上的籃球運(yùn)動(dòng)員，如果非手術(shù)治療無(wú)效，同時(shí)比賽水平明顯受限，可以考慮進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查。但對(duì)其進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，以免出現(xiàn)較高的髖關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)歸率[43，45]。

雖然職業(yè)橄欖球運(yùn)動(dòng)員患者行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)職業(yè)水平有極好的回報(bào)率，但術(shù)后效果會(huì)因?yàn)閳?chǎng)上位置的不同而產(chǎn)生差異，其中四分衛(wèi)的術(shù)后表現(xiàn)明顯更好。職業(yè)橄欖球運(yùn)動(dòng)員鋒線(xiàn)選手，與其他位置相比，回歸賽場(chǎng)的可能性較小[46]。84%的髖關(guān)節(jié)損傷后專(zhuān)業(yè)舞蹈演員可最終恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)能力，但只有63%的人恢復(fù)到了受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，97%的舞者能夠在平均6.9個(gè)月后恢復(fù)舞蹈，大部分舞者舞蹈水平高于術(shù)前水平。影響回歸舞蹈結(jié)果的唯一顯著因素是其自身的舞蹈經(jīng)驗(yàn)水平，其與回歸舞蹈的效率成正相關(guān)[44，47]。

青少年運(yùn)動(dòng)員FAI 經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡治療可獲得成功，至少2年的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示回歸運(yùn)動(dòng)率更高，并發(fā)癥和再手術(shù)率更低。手術(shù)年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間與髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的職業(yè)生涯和工作年限呈負(fù)相關(guān)。因此職業(yè)運(yùn)動(dòng)員有癥狀性FAI的應(yīng)該盡早行髖關(guān)節(jié)鏡治療[48]。

對(duì)于嚴(yán)重的軟骨損傷，微骨折術(shù)不影響運(yùn)動(dòng)員的回歸運(yùn)動(dòng)率[35，49]。關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)盂唇損傷對(duì)職業(yè)年限和工作年限沒(méi)有影響。優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員行關(guān)節(jié)鏡下自體髂脛束移植重建髖臼盂唇，仍有良好的手術(shù)效果[50]。競(jìng)技足球運(yùn)動(dòng)員恥骨周?chē)撬杷[（bone marrow edema，BME）髖關(guān)節(jié)鏡治療有效，回歸運(yùn)動(dòng)率良好[51]。

6 總結(jié)

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)疾病能夠獲得較高的回歸運(yùn)動(dòng)率，表明髖關(guān)節(jié)鏡治療對(duì)于運(yùn)動(dòng)員具有安全、高效、微創(chuàng)、診療一體化的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)研究不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)表現(xiàn)、不同運(yùn)動(dòng)類(lèi)型運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)病損的臨床影像學(xué)特點(diǎn)以及關(guān)節(jié)鏡下的病變的特點(diǎn)，有助于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后運(yùn)動(dòng)員回歸運(yùn)動(dòng)率的提高。對(duì)于高水平運(yùn)動(dòng)員、年輕一線(xiàn)運(yùn)動(dòng)員及非一線(xiàn)運(yùn)動(dòng)員，早期積極行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均有助于其疾病恢復(fù)，能夠更早回歸運(yùn)動(dòng)，保證正常職業(yè)生涯。

相對(duì)于人體其他關(guān)節(jié)的研究，運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)、病生理機(jī)制、髖關(guān)節(jié)鏡診斷治療標(biāo)準(zhǔn)化流程、預(yù)后和康復(fù)流程均尚處于探索發(fā)展的階段。從事相關(guān)工作的醫(yī)師水平差異大、研究的樣本量小、隨訪(fǎng)時(shí)間短等都影響到了研究結(jié)論的可靠性。今后還需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)疾病的大樣本研究，同時(shí)探索客觀的指標(biāo)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后療效，掌握髖關(guān)節(jié)鏡治療對(duì)運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)疾患診療的客觀規(guī)律。