基于玄府理論針罐結(jié)合治療慢性蕁麻疹的臨床研究※

王艷君 國(guó)海超 孫 彬 胡宏娟 杜玉茱 李艷紅

(河北省中醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011)

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的局限性水腫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)以風(fēng)團(tuán)、瘙癢為主，或伴有血管性水腫。每周發(fā)作不少于2次，且連續(xù)發(fā)作6周或以上稱為慢性蕁麻疹(chronic urticaria，CU)[1]。CU患病率為0.5%～1.0%[2]，以25～55歲人群最常見，女性患病率約是男性2倍，且患病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。CU多反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，部分患者可出現(xiàn)胸悶、頭暈等全身癥狀。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及自身免疫、炎癥、凝血和補(bǔ)體系統(tǒng)等不同病理途徑[4]。西藥治療首選第2代抗組胺藥，雖可有效緩解癥狀，但易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且停藥后病情易復(fù)發(fā)[5]。故尋求綠色安全的中醫(yī)療法尤為重要。

CU屬中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，多由衛(wèi)外不固，復(fù)感外邪侵襲，郁于肌表，或因氣血虧虛，血虛生風(fēng)化燥，郁于皮腠而發(fā)。“玄府”源于《內(nèi)經(jīng)》，后至金元時(shí)期，易水學(xué)派劉完素拓展玄府含義形成“玄府氣液說(shuō)”。燕趙醫(yī)家對(duì)玄府理論做出了一定貢獻(xiàn)，認(rèn)為玄府分布廣泛，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)皮膚毛竅，后經(jīng)歷代不斷發(fā)展形成為較為完善的理論體系。玄府理論應(yīng)用于諸多疾病的治療取得良好療效，特別是與皮膚類疾病關(guān)系密切[6]，我們認(rèn)為CU的主要病機(jī)為玄府郁閉[7]。2019年5月—2020年10月，我們基于玄府理論指導(dǎo)，應(yīng)用針罐結(jié)合治療CU 42例，并與鹽酸左西替利嗪口服溶液治療42例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)蕁麻疹診療指南(2018版)》[8]中CU的診斷標(biāo)準(zhǔn)：大小、形狀各異皮膚風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，反復(fù)發(fā)作；伴或不伴血管性水腫；風(fēng)團(tuán)發(fā)作每周不少于2次；反復(fù)發(fā)作6周及以上。中醫(yī)診斷參照《蕁麻疹診療指南(2007版)》[9]中CU的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病突然，皮損為不規(guī)則的水腫樣斑塊，邊界清楚；皮損出現(xiàn)無(wú)固定位置，伴瘙癢劇烈，時(shí)起時(shí)落，消退后不留痕跡；皮膚劃痕征陽(yáng)性；皮疹出現(xiàn)6周以上不愈或反復(fù)發(fā)作。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；近30 d內(nèi)未使用激素及免疫抑制劑，近14 d內(nèi)未使用抗組胺藥；未進(jìn)行其他臨床研究者；肝腎功能正常；本研究經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(倫理編號(hào)：2019-KY-097-01)，患者簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)不清、不能表達(dá)主觀不適癥狀者及精神疾病患者；嚴(yán)重消耗性疾病，易合并感染及出血患者；嚴(yán)重原發(fā)性疾病者,如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾?。蝗焉锲诩安溉槠趮D女；司機(jī)或高空作業(yè)者。

1.1.4 中止、脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn) 研究期間患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)治療者；受試者退出本研究；違反預(yù)期治療方案；未按預(yù)期完成治療或臨床資料不全。

1.2 一般資料 全部84例均為河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科(52例)、皮膚科(32例)門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組42例，男16例，女 26例；年齡26～39歲，平均(32.60±6.30)歲；病程16～28個(gè)月，平均(22.55±6.02)個(gè)月。對(duì)照組42例，男14例，女28例；年齡29～40歲，平均(34.73±5.63)歲；病程18～31個(gè)月，平均(24.49±6.33)個(gè)月。 2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予鹽酸左西替利嗪口服溶液(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061289)10 mL，每日1次口服。

1.3.2 治療組 予針罐結(jié)合治療。針刺取穴[10]：中脘、下脘、關(guān)元、曲池(雙側(cè))、手三里(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、血海(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。操作方法：患者仰臥位，充分暴露施術(shù)部位，皮膚常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm一次性華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號(hào))，常規(guī)針刺，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針25 min。拔罐取穴[10]：神闕、大椎、肺俞(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))。操作方法：神闕閃罐，以局部皮膚潮紅為度，留罐5 min；大椎、肺俞、膈俞、脾俞留罐10～15 min。先針刺后拔罐，針刺與拔罐均隔日治療1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周，療程結(jié)束后第1、2、3個(gè)月進(jìn)行3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后評(píng)價(jià)7 d蕁麻疹活動(dòng)評(píng)分(UAS7)[11]及皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評(píng)分[12]。采用UAS7對(duì)2組患者風(fēng)團(tuán)、瘙癢情況進(jìn)行評(píng)分，每日評(píng)價(jià)1次，連續(xù)評(píng)價(jià)7 d，計(jì)算7 d內(nèi)總分。采用DLQI評(píng)分評(píng)估皮膚問題給患者生活帶來(lái)的影響。②比較2組治療前后血清免疫球蛋白(Ig)E、白細(xì)胞介素4(IL-4)、干擾素γ(IFN-γ)含量。抽取患者清晨空腹肘靜脈血4～5 mL，離心后取血清-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清IgE、IL-4、IFN-γ含量，試劑盒均由深圳欣博盛生物科技有限公司提供。③觀察2組隨訪時(shí)復(fù)發(fā)情況。臨床達(dá)到痊愈、顯效患者再次出現(xiàn)病情加重，且UAS7評(píng)分升至基線期分值的40%及以上，則判斷為復(fù)發(fā)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 將UAS7評(píng)分作為癥狀評(píng)分，計(jì)算癥狀評(píng)分下降指數(shù)(SSRI)。SSRI=(治療前UAS7評(píng)分-治療后UAS7評(píng)分)/治療前UAS7評(píng)分×100%。痊愈：SSRI≥90%；顯效：60%≤SSRI<90%；有效：20%≤SSRI<60%；無(wú)效：SSRI<20%[13]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落情況 治療組42例，脫落2例(出差未完成治療)；對(duì)照組42例，脫落1例(患者失訪)，脫落數(shù)據(jù)未納入最終統(tǒng)計(jì)。

2.2 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.3 2組治療前后UAS7、DLQI評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后UAS7、DLQI評(píng)分比較 分，

由表2可見，2組治療后UAS7、DLQI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；2組治療后UAS7、DLQI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后血清IgE、IFN-γ、IL-4含量比較 見表3。

由表3可見，2組治療后血清IgE、IL-4含量均較本組治療前降低(P<0.05)，IFN-γ較本組治療前升高(P<0.05)；2組治療后IgE、IFN-γ、IL-4含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組治療前后血清IgE、IFN-γ、IL-4含量比較

2.5 2組3次隨訪復(fù)發(fā)率比較 見表4。

表4 2組3次隨訪復(fù)發(fā)率比較 例(%)

由表4可見，治療組第2、3次隨訪復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

CU屬于臨床常見的皮膚變態(tài)反應(yīng)性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥大細(xì)胞是蕁麻疹發(fā)病的關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞，其活化及介質(zhì)的釋放是蕁麻疹發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，誘導(dǎo)其活化及釋放介質(zhì)的機(jī)制包括免疫性和非免疫性機(jī)制。其中免疫機(jī)制包括自身免疫反應(yīng)、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)等途徑；非免疫性機(jī)制是指直接由肥大細(xì)胞釋放劑(如鴉片制劑、蛇毒、放射造影劑等)或食物小分子化合物等誘導(dǎo)[14]。肥大細(xì)胞脫顆粒后，釋放組胺、前列腺素、白三烯等，引起血管舒張，血管通透性增加并刺激感覺神經(jīng)末梢，進(jìn)而發(fā)生紅斑、風(fēng)團(tuán)及瘙癢[15]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CU以控制癥狀為目的，臨床一線用藥為第2代抗組胺藥，如鹽酸左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等?？菇M胺藥雖可控制癥狀，但一旦停用，容易復(fù)發(fā)，且易出現(xiàn)嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)。

CU屬中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，其發(fā)病是由于素體稟賦不足，外邪侵襲，或飲食不節(jié)、腸胃濕熱，或平素體弱，衛(wèi)外不固所致[16]。燕趙歷代名醫(yī)輩出，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展起到了一定的推動(dòng)作用，尤其是易水學(xué)派劉完素認(rèn)為“玄府為遍布人體上下內(nèi)外，為氣血津液升降出入的通路”，經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展與研究，逐漸將其演變?yōu)橐环N功能至全、分布范圍至廣、可溝通內(nèi)外的微觀結(jié)構(gòu)[17]。玄府開闔通利，升降出入暢達(dá)，氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)、津液的流通、精血的滲灌、神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)正常維持著機(jī)體生命活動(dòng)有序進(jìn)行[18]。若玄府郁閉不通，則全身氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及代謝障礙而導(dǎo)致疾病發(fā)生。CU多為風(fēng)邪侵襲，郁于肌膚，導(dǎo)致玄府郁閉，氣血津液輸布失常，正氣驅(qū)邪無(wú)外出之通道，搏結(jié)于肌表，發(fā)為風(fēng)團(tuán)、瘙癢，又因風(fēng)邪善行數(shù)變，故見發(fā)病急驟，變化不定。病程日久耗傷氣血，脈絡(luò)瘀阻，氣血津液失于輸布，累及臟腑，導(dǎo)致風(fēng)由內(nèi)生，加重玄府不通，臟腑功能失司，肌膚失養(yǎng)而發(fā)風(fēng)團(tuán)。平素陰血虧虛之人，夜間易現(xiàn)虛陽(yáng)內(nèi)動(dòng)化風(fēng)，血?dú)飧?內(nèi)生之風(fēng)更盛，所謂“風(fēng)盛則癢”，則夜間瘙癢癥狀加重。故玄府郁閉是CU發(fā)病的核心病機(jī)，在治療時(shí)需恢復(fù)玄府通利有常，使臟腑皮腠功能正常，氣血通利，最終達(dá)到邪去正復(fù)目的。

針刺和拔罐療法均為中醫(yī)特色外治方法，拔罐法可直接作用于肌表，條暢玄府，開通皮膚腠理，祛除郁閉于玄府的病理產(chǎn)物，使病邪由表而出，由外而解，經(jīng)絡(luò)氣血暢通，組織皮毛、官竅得以濡養(yǎng)[19]；針罐結(jié)合作用于體表腧穴，借由腧穴疏通經(jīng)絡(luò)氣血，內(nèi)調(diào)臟腑，外通肌腠，祛邪扶正，使閉闔之玄府得以開通，故本研究針罐合用，共奏開通玄府之功。首先，針刺選穴以任脈、手足陽(yáng)明經(jīng)、足太陰經(jīng)為主，取中脘、下脘、關(guān)元、手三里、曲池、合谷、血海、足三里、三陰交，意在補(bǔ)虛活血通玄。任脈起于胞中，行于身前正中，與足三陰經(jīng)及陰維脈交會(huì)，可調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，《靈樞》云“任脈之別……實(shí)則腹皮痛,虛則搔癢”，中脘、下脘、關(guān)元三者為任脈之穴，三者合用可調(diào)任脈，補(bǔ)氣血以通玄止癢；手三里、曲池、合谷、足三里均為陽(yáng)明經(jīng)腧穴，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，刺之可理氣活血，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)和，玄府得開，風(fēng)邪得散，瘙癢可止；血海、三陰交為脾經(jīng)腧穴，脾在體合肉，主運(yùn)化，為水液升降輸布之樞紐，血海可調(diào)理氣血，活血化瘀，補(bǔ)血養(yǎng)血，三陰交可補(bǔ)肝腎，益脾氣，兩者合用可促進(jìn)津液輸布，濡養(yǎng)四肢百骸，使玄府得養(yǎng)，郁閉得解。其次，拔罐選穴取神闕、大椎、肺俞、膈俞、脾俞，意在補(bǔ)虛祛邪通玄。大椎為督脈穴位，手足三陽(yáng)與督脈之會(huì),統(tǒng)全身陽(yáng)氣而主表，可扶正祛邪、疏風(fēng)解表以通玄，使邪氣從皮毛而出。肺俞、膈俞、脾俞為膀胱經(jīng)腧穴，亦稱為背俞穴。背俞穴為臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴，是臟腑氣機(jī)出入表里之道路，亦是臟腑精氣傳輸之處。背俞穴拔罐可直接作用于肌表腠理，開通玄府，促使瘀滯于玄府的邪氣或病理產(chǎn)物由表而出。神闕屬任脈，位于臍中，與人體十二經(jīng)脈、五臟六腑等密切相關(guān)。刺激神闕穴可調(diào)節(jié)臟腑氣血，扶正祛邪，以補(bǔ)虛通玄。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，神闕可改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能，用于變態(tài)反應(yīng)性疾病的治療[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組UAS7、DLQI評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)。但2組組間較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組總有效率比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明針罐結(jié)合治療CU與鹽酸左西替利嗪口服溶液治療均能改善CU患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，2組近期效果相當(dāng)，但治療組第2、3次隨訪復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明針罐結(jié)合治療CU的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于鹽酸左西替利嗪口服溶液治療。

CU的發(fā)生與輔助性T淋巴細(xì)胞亞群(Th1與Th2)功能失衡密切相關(guān)，Th細(xì)胞分為Th1和Th2亞群，前者分泌IL-2、IFN-γ，后者主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等。有研究表明，CU患者主要表現(xiàn)為Th2細(xì)胞功能占優(yōu)勢(shì)，屬Th2疾病模式[21]。Th2細(xì)胞分泌的IL-4能促進(jìn)B細(xì)胞合成IgE，與IL-3協(xié)同刺激肥大細(xì)胞生長(zhǎng)及組胺釋放，在促進(jìn)變態(tài)反應(yīng)形成中起重要作用。IFN-γ主要由Th1細(xì)胞分泌，能介導(dǎo)Th細(xì)胞向Th1轉(zhuǎn)化，抑制IL-4誘導(dǎo)Th細(xì)胞向Th2細(xì)胞分化，提高Th1細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞活力；拮抗IL-4誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞增殖及其分泌IgE的功能[21]。有研究表明，CU患者血清IL-4、IgE水平高于健康人群，IFN-γ低于健康人群，通過調(diào)節(jié)患者血清IFN-γ、IL-4水平，減少IgE分泌，降低血管通透性，達(dá)到治療CU目的[22]。故IFN-γ、IL-4、IgE與CU發(fā)作過程密切相關(guān)，臨床常作為CU的觀察指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清IgE、IL-4含量均較本組治療前降低(P<0.05)，IFN-γ較本組治療前升高(P<0.05)；2組治療后IgE、IL-4、IFN-γ含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明針罐結(jié)合治療CU與鹽酸左西替利嗪口服溶液治療均能降低CU患者血清IgE、IL-4含量，升高IFN-γ含量，2組療效相當(dāng)。

綜上所述，針罐結(jié)合治療CU，可改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，可能與降低血清IgE、IL-4含量，提高IFN-γ含量有關(guān)。但本研究仍存在不足之處，如本研究?jī)H關(guān)注治療前后血清IgE、IL-4、IFN-γ含量變化，并未檢測(cè)患者外周血中Th1/Th2變化，今后應(yīng)增加對(duì)患者外周血中Th1/Th2檢測(cè)，以期全面評(píng)價(jià)針罐結(jié)合治療CU的療效。此外，本研究采用針刺結(jié)合神闕、背俞穴拔罐的治療方案，未探究針刺結(jié)合神闕拔罐或背俞穴拔罐等不同方案的臨床療效，今后應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化針罐結(jié)合治療CU方案，提高臨床療效。