多學科合作模式改善維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的研究

陳文璇 許世林 梁威鋒 文羅娜 劉 云 譚榮韶 鐘小仕

終末期腎臟病是慢性腎臟病發(fā)展到終末階段的疾病，常見的原發(fā)病有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎損害，最終需要腎臟替代治療，主要的替代方式是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）。維持性血液透析患者普遍存在營養(yǎng)不良，在不同的國家和血液透析中心其發(fā)病率可達到18%～90%［1］。營養(yǎng)不良的維持性血液透析患者生存質量下降，死亡風險增加［2，3］。多學科護理（Multidisciplinary Care，MDC）模式是一種包括一系列不同的互補技術、知識和經驗在內的綜合醫(yī)療護理系統(tǒng)，其目的是改善患者的健康狀況并取得最好的結局，以滿足患者在生理和心理方面的需求，常由醫(yī)師、護師及其他專家組成［4］。多學科護理模式常應用于心力衰竭和癌癥等患者的治療［5，6］，另有研究表明多學科護理模式可以降低慢性腎衰竭患者的全因死亡率，降低透析臨時導管插入的需求，并降低住院率［7～10］。本研究通過在血液凈化中心構建由醫(yī)師、護師和營養(yǎng)師組成的多學科合作團隊，探討多學科合作模式對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2020年3月至9月我院血液凈化中心治療的維持性血液透析伴營養(yǎng)不良患者作為研究對象。納入標準：①應用主觀全面評價（subjective global assessment，SGA）評分≤5分；②血液透析時間＞3個月；③年齡18～80歲；④簽訂知情同意書并積極配合。排除標準：①具有精神方面疾病、理解能力低于正常水平或長期昏迷意識不清者；②拒絕加入本研究或者依從性較差，不能配合完成本研究者。研究中止標準：患者因病情惡化需住院治療或轉院、死亡。將符合納入標準的56例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組28例。研究過程中，對照組2例患者死亡，2例患者轉院，2例患者脫落，最終完成22例，其中男性12例，女性10例，年齡31～79歲，平均年齡（65.71±12.80）歲；觀察組1例患者死亡，1例患者病情惡化轉入ICU，2例患者轉院，2例患者脫落，最終完成22例，其中男性13例，女性9例，年齡54～79歲，平均年齡（67.93±12.20）歲。兩組患者在性別、年齡、透析月齡等基線資料的比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），如表1所示。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理方法：采用常規(guī)護理模式，管組護士負責患者營養(yǎng)知識、飲食知識、用藥知識的宣教，醫(yī)生負責調整患者透析方案和用藥方案。

1.2.2 觀察組護理方法：聯(lián)合醫(yī)師、營養(yǎng)師和護師構建多學科合作模式進行干預，具體干預方式如下：（1）組建多學科合作團隊：團隊由血液凈化中心主任牽頭，聯(lián)合本中心醫(yī)師、護師和營養(yǎng)科營養(yǎng)師共同組建多學科合作透析營養(yǎng)干預小組，包括醫(yī)師3名、護師5名、營養(yǎng)師2名。本團隊采用柔性的管理策略［11～13］，團隊成員之間無領導和被領導關系，每個成員工作具有等同的重要性。（2）培訓：由科室主任組織小組成員學習維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生的原理、綜合防治和營養(yǎng)評估工具使用等相關理論知識，并完成理論考核。（3）多學科合作團隊職責分配：①醫(yī)師：負責根據(jù)各項生化指標并結合護師、營養(yǎng)師建議調整患者透析方案和用藥方案，確?；颊咄肝龀浞中?；②護師：負責使用7分SGA評估表對患者進行營養(yǎng)篩查，通過3天飲食日記定期了解患者飲食情況，將營養(yǎng)篩查結果和患者飲食情況上報至醫(yī)師和營養(yǎng)師；另外護師還負責協(xié)助和監(jiān)督患者執(zhí)行由團隊制定的營養(yǎng)干預方案。③營養(yǎng)師：負責綜合醫(yī)師和護師的各項建議，為患者制定營養(yǎng)干預食譜。（4）具體實施流程：①篩查：護師利用7分SGA評估表對維持性血液透析患者進行每月1次營養(yǎng)狀態(tài)篩查，并將篩查結果5分及以下的患者進行3天飲食日記調查，再將調查結果上報給醫(yī)師和營養(yǎng)師。②分析原因：醫(yī)師和營養(yǎng)師根據(jù)護師上報的營養(yǎng)不良患者名單和飲食日記，從疾病因素、生理和心理因素共同分析患者營養(yǎng)不良發(fā)生原因。③制定具體營養(yǎng)干預方案：每2周開1次總結會議，針對患者營養(yǎng)不良的發(fā)生原因制定具體干預方案。由于急性并發(fā)癥、透析不充分或者容量負荷導致高分解代謝的患者和因蛋白質吸收不良或丟失過多的患者對癥處理；因為膳食知識缺乏或者行為不良導致營養(yǎng)不良的患者加強健康教育；因藥物副作用出現(xiàn)咀嚼、消化、吸收功能不良的患者調整藥物并對癥處理。④質量控制：在營養(yǎng)師制定營養(yǎng)干預方案和醫(yī)師制定用藥方案后，由護師協(xié)助患者理解方案并且督導患者執(zhí)行方案，評估患者執(zhí)行情況，若患者執(zhí)行較好給予表揚和鼓勵，若執(zhí)行較差則加強宣教。

1.3 觀察指標 ①7分SGA評估：由護師對兩組患者干預前和干預后進行7分SGA評分。②人體檢測數(shù)據(jù)：包括患者干預前后的體質量、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、體質指數(shù)BMI、握力。③生化指標：檢測患者透析前靜脈血人血白蛋白和前白蛋白。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，對符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料使用獨立樣本t檢驗行組間比較，干預前后自身對照比較行配對t檢驗，對方差不齊或不符合正態(tài)分布的計量資料采取非參數(shù)檢驗方法，以P＜0.05為存在統(tǒng)計學差異。

2.結果

2.1 兩組干預前后各項營養(yǎng)指標的比較 干預6月后，觀察組前白蛋白水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。白蛋白、體質量、握力、皮褶厚度、上臂圍、體質指數(shù)BMI和7分SGA評估的值兩組比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組組內干預前后比較，對照組體質量、體質指數(shù)和皮褶厚度水平更低于干預前，差異具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；觀察組除了上臂圍水平高于干預前，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其余指標與干預前相比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后各項營養(yǎng)指標的比較

2.2 兩組干預前后各項指標變化幅度比較 相比對照組，觀察組干預后較干預前體質量、上臂圍和體質指數(shù)BMI均有較高的增長幅度，對照組有下降的趨勢，差異具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組干預前后各項指標變化幅度比較

3.討論

3.1 多學科模式可有效改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài) 維持性血液透析患者營養(yǎng)不良是多種因素引起的，包括蛋白質丟失、能量攝入不足、微炎癥狀態(tài)、腸道菌群失調、代謝性酸中毒、胰島素抵抗、并發(fā)癥、容量負荷過重和心理社會因素等［14］。因此對于透析患者的營養(yǎng)干預，傳統(tǒng)的單學科單向干預模式是遠遠不夠的，多學科合作干預可綜合各學科業(yè)務優(yōu)勢，為患者提供更精準和全面的干預方案。本研究采取多學科合作模式，護師、醫(yī)師和營養(yǎng)師的工作各有側重點又相互配合。護師注重患者飲食依從性、心理、社會家庭和經濟等非疾病因素的護理，營養(yǎng)師注重患者飲食攝入功能的調理，醫(yī)師注重患者疾病因素和用藥因素的干預，多學科合作模式給予患者護理、營養(yǎng)和醫(yī)療全面干預。本研究發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組患者前白蛋白水平明顯優(yōu)于對照組，并且在體質量、上臂圍和體質指數(shù)BMI上有更高的增長值；對照組在干預6月后，患者的體質量、皮褶厚度和體質指數(shù)有明顯下降。這表明多學科合作模式在改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)上有良好的效果。

3.2 多學科合作模式有助于患者建立良好的飲食行為 我國北方維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為27.4%［15］。血液透析患者營養(yǎng)不良與不良飲食行為密切相關［15］，患者接受的營養(yǎng)教育不夠導致了對飲食控制的信念、行為依從性不佳［16］。通過營養(yǎng)師的飲食指導增加患者的營養(yǎng)知識，通過護師長期的健康教育幫助患者建立合理的日常飲食行為，加強營養(yǎng)管理，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況［17］。

4.小結

多學科合作模式能有效改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，值得進一步推廣。但因本研究納入樣本量較少、隨訪時間過短，因此存在一定的局限性，因此我們需要在更大的樣本量、范圍和更長的隨訪時間上來證明本模式對維持性血液透析患者的營養(yǎng)改善作用。