外科清創(chuàng)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療慢性創(chuàng)面的臨床療效分析

王輝振，洪朝輝，姚劍清

1.泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院外二科,福建泉州 362000；2.泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院整形美容科,福建泉州 362000

臨床將慢性創(chuàng)面也稱為難愈性慢性創(chuàng)面， 指經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)、抗感染治療、換藥等干預(yù)時(shí)間＞1 個(gè)月，組織功能和解剖部位仍然無法恢復(fù)的創(chuàng)面[1]。 此疾病具有反復(fù)感染、遷延不愈等特征。 目前認(rèn)為，影響傷口愈合多樣且復(fù)雜，而傷口感染則為主要因素之一。 報(bào)告顯示，細(xì)菌生物膜的出現(xiàn)為誘發(fā)或加重創(chuàng)面感染的因素[2]。 近年，臨床常規(guī)治療慢性創(chuàng)面主要采用傷口負(fù)壓治療、機(jī)械性清創(chuàng)、常規(guī)換藥等。 雖常規(guī)換藥操作簡(jiǎn)單邊界，但因治療時(shí)間較長(zhǎng)，療效不理想，同時(shí)機(jī)械性清創(chuàng)可將細(xì)菌生物膜有效清除，但無法避免再次形成，而僅給予傷口負(fù)壓方式干預(yù)，無法完全破壞細(xì)菌生物膜。 因此，近年有學(xué)者倡導(dǎo)采用外科清創(chuàng)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)進(jìn)行治療[3]，認(rèn)為可提升治療療效，降低疼痛程度和換藥次數(shù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等。 但目前此方面報(bào)告較少，回顧性選取2017 年4 月—2020 年5 月該院收治的68例慢性創(chuàng)面患者分組重點(diǎn)論述外科清創(chuàng)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按治療方式將回顧性選取該院收治的68例慢性創(chuàng)面患者分組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程時(shí)間＞1 個(gè)月者；②創(chuàng)面面積＜20 cm2/個(gè)；③各患者或其家屬均簽字確定該次治療方式，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④創(chuàng)面具有脆弱肉芽組織、腐臭、表面黏液、壞死組織、黃色滲出液、創(chuàng)面蒼白等細(xì)菌生物膜感染特征； ⑤長(zhǎng)時(shí)間接受抗菌藥物治療，且創(chuàng)面無明顯改善或出現(xiàn)耐藥性者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②肝、腎、心、腦、肺等器官異常者； ③合并代謝性疾病者； ④長(zhǎng)時(shí)間使用激素類藥物者；⑤近期接受放化療治療者；⑥因精神、智力等因素?zé)o法配合該次治療者。 對(duì)照組：病因：6例手術(shù)后創(chuàng)面，6例創(chuàng)傷性創(chuàng)面，10例壓力性損傷，6例糖尿病性創(chuàng)面，6例下肢靜脈性潰瘍； 創(chuàng)傷面積：4.35～12.25 cm2， 平均（7.26±0.24）cm2； 女性15例， 男性19例； 年齡35～54歲，平均（44.20±1.24）歲。 觀察組：病因：5例手術(shù)后創(chuàng)面，7例創(chuàng)傷性創(chuàng)面，9例壓力性損傷，7例糖尿病性創(chuàng)面，6例下肢靜脈性潰瘍；創(chuàng)傷面積：4.23～12.26 cm2，平均（7.24±0.23）cm2；女性14例，男性20例；年齡34～56歲，平均（44.26±1.23）歲。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

治療前，均需初步處理創(chuàng)面，各用棉球蘸生理鹽水將創(chuàng)面表面的分泌物和膿液去除， 再用棉簽或棉球多點(diǎn)輕蘸創(chuàng)面，采集創(chuàng)面膿液或分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，再用生理鹽水、雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗，記錄創(chuàng)面情況，用紗布包扎固定。

觀察組接受外科清創(chuàng)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，操作中需用生理鹽水、雙氧水、碘伏等多次沖洗創(chuàng)面， 用尖刀片順著創(chuàng)面邊0.2 cm 部位擴(kuò)大清創(chuàng)，用剪刀銳性清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，圓刀片與創(chuàng)面保持垂直， 搔刮創(chuàng)面至出現(xiàn)新鮮紅潤(rùn)肉芽組織或正常組織，用生理鹽水、雙氧水多次沖洗，用大小合適的VSD 材料進(jìn)行覆蓋，封閉創(chuàng)面，連接-40 kPa 中心負(fù)壓， 術(shù)后1 周持續(xù)用生理鹽水進(jìn)行沖洗。 術(shù)后1 周后，將VSD 打開，記錄創(chuàng)面狀況，并采集創(chuàng)面膿液或分泌物送檢。

對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)，用生理鹽水、雙氧水、碘伏多次沖洗創(chuàng)面，再用紗布包扎。 包扎4～7 d，若敷料干燥，則隔日換藥，反之則需每日換藥。 術(shù)后1 周時(shí)，記錄創(chuàng)面狀況，并采集創(chuàng)面膿液或分泌物送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者創(chuàng)面狀況評(píng)估療效，顯效：治療后，無創(chuàng)面癥狀和體征指標(biāo)，創(chuàng)面全部愈合；有效：治療后，創(chuàng)面縮小幅度＞75%，癥狀和體征指標(biāo)得到明顯改善；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

記錄治療前、治療后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。

記錄住院時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較

觀察組治療療效為97.06%，高于對(duì)照組的73.53%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較

創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，干預(yù)前組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為20.59%，低于對(duì)照組的44.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較[n(%)]

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組住院時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s)

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s)

組別住院時(shí)間（d）換藥次數(shù)（次）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）疼痛緩解時(shí)間（d）觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t 值P 值8.20±1.21 18.65±2.32 23.287＜0.001 2.35±1.02 6.58±1.32 14.786＜0.001 10.32±2.32 16.58±2.30 11.173＜0.001 3.52±1.21 7.65±1.35 13.284＜0.001

3 討論

慢性創(chuàng)面的典型特征之一則為愈合時(shí)間長(zhǎng)， 傷口遷延不愈，且存在細(xì)菌感染。 以往給予常規(guī)創(chuàng)面治療和抗生素治療，效果不太理想[4]。 若可有效治愈或控制慢性創(chuàng)面細(xì)菌感染，才有可能修復(fù)創(chuàng)面[5-6]。 報(bào)告顯示，加重或?qū)е侣詣?chuàng)面細(xì)菌感染的原因之一則為存在BBF，此類膜結(jié)構(gòu)的抗免疫特性和耐藥性均較強(qiáng)[7-9]。 一旦傷口出現(xiàn)生物膜，相比于游走狀態(tài)下的細(xì)菌，其耐藥性高出千百倍，傷口細(xì)菌有了生物膜的保護(hù)，給予常規(guī)的抗感染等對(duì)癥干預(yù)，殺滅或根除難度較大，極易發(fā)展至慢性感染，進(jìn)而造成創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，傷口難以愈合[10]。

已有報(bào)告顯示，慢性創(chuàng)面存在BBF 的狀況，相比于常規(guī)創(chuàng)面，檢出細(xì)菌微生物率更低。 臨床在采集創(chuàng)面膿性分泌物和滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)， 往往會(huì)出現(xiàn)假陰性，特別是厭氧菌較多[11-12]。 因此，建議臨床在采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，需多點(diǎn)取材，確保檢出準(zhǔn)確性，為臨床治療提供依據(jù)[13-15]。 所以，為提升治療療效，則有學(xué)者倡導(dǎo)采用外科清創(chuàng)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)進(jìn)行治療， 認(rèn)為可提升治療療效， 清創(chuàng)效果更理想。 該研究結(jié)果也顯示，觀察組治療療效97.06%高于對(duì)照組73.33%，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率20.59%低于對(duì)照組44.12%， 住院時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05），這與金亮[16]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予外科清創(chuàng)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)后， 臨床有效率為96.75%， 明顯優(yōu)于常規(guī)換藥措施后的臨床有效率80.45%，與該文所得結(jié)果相近。 提示外科清創(chuàng)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療慢性創(chuàng)面，可有效控制細(xì)菌感染，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。 該研究分析原因?yàn)椋孩俜忾]式負(fù)壓引流術(shù)存在的持續(xù)性沖洗和捷星負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面膜性結(jié)構(gòu)有破壞性，且可降低創(chuàng)面分泌物，并破壞創(chuàng)面基床--BBF。②封閉式負(fù)壓引流術(shù)可降低創(chuàng)面中游離細(xì)菌， 抑制細(xì)菌傳播和增殖。 且此引流術(shù)可改善創(chuàng)面供血，為創(chuàng)面修復(fù)提供條件，加大了機(jī)體免疫殺傷能力[17]。 若慢性創(chuàng)面存在BBF，臨床在治療時(shí)則需將傷口所存在的BBF 清除，同時(shí)避免BBF 再生。 而想實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，憑借某一種抗菌藥物或治療方式不可能達(dá)到[18]，需實(shí)施綜合治療。 該研究中采用的外科清創(chuàng)方式， 可將創(chuàng)面表層膜狀組織或壞死組織徹底清除，暴露供血良好且新鮮的肉芽組織，而封閉式負(fù)壓引流術(shù)也可在多次清創(chuàng)后，避免再生BBF，確保創(chuàng)面愈合環(huán)境良好。

綜上所述， 臨床治療慢性創(chuàng)面可采用外科清創(chuàng)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)，細(xì)菌感染得到有效控制的同時(shí)，對(duì)創(chuàng)面愈合和創(chuàng)面改善均有促進(jìn)效果。