陳瓅,林安,李玲,林亮,謝佐蓮
福建省腫瘤醫(yī)院(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)婦科九區(qū),福建福州 350014
子宮腺肉瘤(adenosarcoma)是一種極為罕見(jiàn)的婦科惡性腫瘤,最早報(bào)道于1974 年,其發(fā)病率約占子宮肉瘤5%~10%[1]。 目前該病的起因尚不明確,有報(bào)道稱(chēng)其可能與子宮內(nèi)膜息肉、 子宮肌腺癥或子宮內(nèi)膜異位癥的惡變、乳腺癌口服他莫昔芬治療、盆腔放療等因素有關(guān)[2-5]。
腺肉瘤可發(fā)生于女性盆腔的任一部位[6],最常發(fā)生于子宮內(nèi)膜(71%),其次為卵巢(15%)、盆腔(12%),較少發(fā)生于輸卵管、宮頸、腸道、膀胱等。 原發(fā)宮頸的腺肉瘤十分罕見(jiàn),約占所有腺肉瘤的2%~10%,占癌癥總體發(fā)病率的0.16%。 該研究回顧性選取該院2013 年1月—2019 年1 月收治并經(jīng)該院病理確診的宮頸腺肉瘤患者, 旨在全面回顧宮頸腺肉瘤的臨床特征和腫瘤學(xué)結(jié)局,分析可能的預(yù)后因素,探討宮頸腺肉瘤的治療方法。 現(xiàn)報(bào)道如下。
回顧性選取該院收治并經(jīng)該院病理確診的宮頸腺肉瘤患者,收集其年齡、身高、體質(zhì)量、臨床特點(diǎn)、體征、輔助檢查、 病理檢查情況、 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(federation international of gynecology and obstetrics,F(xiàn)IGO)2018 分期、術(shù)中情況及放化療情況等資料。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合宮頸腺肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn),即僅發(fā)生于子宮頸的腫瘤定義為子宮頸腺肉瘤; 發(fā)生于子宮體并伴或不伴子宮頸受累的腫瘤定義為子宮腺肉瘤。 根據(jù)2018 年FIGO 子宮肉瘤分期系統(tǒng)進(jìn)行病理分期。 當(dāng)腫瘤的純?nèi)饬霾糠终荚l(fā)腫瘤的25%以上時(shí), 診斷為肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)。 所有標(biāo)本均由該院病理科的兩名獨(dú)立病理學(xué)醫(yī)生隨機(jī)審查。
排除標(biāo)準(zhǔn):①侵犯宮體的腺肉瘤者;②合并其他婦科惡性腫瘤者;③合并其他部位惡性腫瘤者。
對(duì)納入的患者和/或其家屬進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng), 隨訪(fǎng)終點(diǎn)為2021 年7 月9 日。 隨訪(fǎng)內(nèi)容包括生存狀況,復(fù)查結(jié)果,是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及是否接受治療等。
共診斷78例子宮及宮頸腺肉瘤,其中宮頸腺肉瘤患者共11例,占14.10%。 均為已婚育女性,年齡32~61歲,中位年齡49 歲,6例(54.55%)為絕經(jīng)后女性。 7例(63.63%)Ⅰ期,2例(18.18%)Ⅱ期,2例(18.18%)Ⅲ期,0例Ⅳ期。 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)依次為:陰道出血7例,宮頸息肉樣腫物4例,宮頸結(jié)節(jié)樣腫物4例,宮頸菜花樣腫物3例,陰道流液1例、腰酸2例。 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test,TCT)共檢測(cè)8例,結(jié)果異常者6例(75.00%)。 HPV(human papillomavirus,HPV)檢測(cè)7例,其中僅有1例(14.29%)為HPV 16 型陽(yáng)性,且該患者術(shù)后病理合并宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。 11例患者均有治療前血清腫瘤標(biāo)記物結(jié)果, 陽(yáng)性率從高到低依次為糖類(lèi)抗原(carbohydrate antigen,CA)125、199 和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA) 。 甲胎蛋白、CA153、β-HCG 均正常。 見(jiàn)表1。
11例患者中,1例伴肉瘤成分過(guò)度生長(zhǎng),2例脈管癌栓,1例伴有宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL),未見(jiàn)異源成分及神經(jīng)侵犯。 腫瘤直徑2~5.5 cm, 平均3.9 cm。 所有手術(shù)標(biāo)本陰道切緣均為陰性。 免疫組化方面:1例(9.09%)SMA 及S100 少數(shù)陽(yáng)性;2例(18.18%)DES 陽(yáng)性;3例(27.27%)ER 陽(yáng)性;4例(36.36%)PR 陽(yáng)性;Ki67 除1例為90%+外其他均不超過(guò)40%+;3例(27.27%)CD10 陽(yáng)性;5例(45.45%)Vim 陽(yáng)性。 見(jiàn)表2。
表2 11例宮頸腺肉瘤患者的病理特點(diǎn)
共8例患者進(jìn)行了手術(shù)治療。 3例行全子宮切除+雙附件切除手術(shù),1例行次廣泛性全子宮切除+雙附件切除,1例行廣泛性殘存宮頸切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃,3例行廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。 淋巴結(jié)清掃共4例,均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 術(shù)后2例接受輔助放療+輔助化療4 療程,1例接受輔助化療4 療程,1例接受內(nèi)分泌治療,4例未行術(shù)后輔助治療。 1例Ⅱ期患者由于手術(shù)禁忌證、2例由于宮旁浸潤(rùn)明顯,均接受根治性放化療,其中1例聯(lián)合內(nèi)分泌治療。 化療方案包括TC(紫杉醇+卡鉑)、PI(順鉑+異環(huán)磷酰胺)、IBP(異環(huán)磷酰胺+博來(lái)霉素+順鉑)。 內(nèi)分泌治療方案包括來(lái)曲唑、甲地孕酮。
在11例患者中,1例失訪(fǎng),1例治療過(guò)程中進(jìn)展,肝、肺轉(zhuǎn)移后因多臟器功能衰竭死亡。 1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)部位為腹腔及陰道斷端復(fù)發(fā)1例, 研究期結(jié)束時(shí)該例患者仍存活。 其余8例未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。
我國(guó)子宮腺肉瘤患者的平均年齡為47~52 歲[6-8]。與子宮腺肉瘤中位發(fā)病年齡(58.6 歲)不同,宮頸腺肉瘤中位發(fā)病年齡約48.3 歲[6]。 患者常因陰道不規(guī)則出血或接觸性出血、陰道分泌物增多、陰道內(nèi)或?qū)m頸口贅生物脫出等癥狀就診。 許多患者首診時(shí)常常被誤診為宮頸息肉,摘除后仍反復(fù)發(fā)作。 診斷宮頸腺肉瘤必須排除來(lái)自子宮內(nèi)膜的腺肉瘤脫出宮頸口,盆腔磁共振、診斷性刮宮、宮腔鏡可以為此提供可靠信息。
目前, 并未發(fā)現(xiàn)與子宮腺肉瘤有明確相關(guān)性的血清學(xué)標(biāo)志物。 國(guó)內(nèi)有少量文獻(xiàn)報(bào)道, 血清學(xué)標(biāo)志物中SCC、CA125、CA199 可能升高[9-11]。 該研究中CA125 陽(yáng)性4例,CA199 陽(yáng)性3例。 值得一提的是其中1例患者CEA 顯著升高、術(shù)后明顯下降、術(shù)后半年內(nèi)降至正常,該腫瘤標(biāo)志物升高在宮頸腺肉瘤相關(guān)的國(guó)內(nèi)外報(bào)道均罕見(jiàn),考慮不排除與宮頸腺肉瘤中腺上皮的成分相關(guān),有待進(jìn)一步研究探索二者之間的關(guān)系。
宮頸腺肉瘤發(fā)病率極低, 目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案或指南可尋,普遍認(rèn)為應(yīng)采取以手術(shù)為主的治療方案,根據(jù)術(shù)后病理及臨床分期決定是否需要補(bǔ)充放化療[12]。然而,近年來(lái)亦有學(xué)者認(rèn)為,宮頸腺肉瘤生物學(xué)特性較溫和,發(fā)病年齡趨于年輕化,對(duì)于臨床分期I 期、尚有生育要求的年輕女性可采取保守性手術(shù)、 以保留其生育功能,包括宮頸局部腫物切除、宮頸切除、宮頸管及子宮下段病灶切除等, 目前已有不少保守手術(shù)后成功妊娠案例[13-15]。
該研究中均為已婚育婦女,無(wú)保留生育功能需求,但從該研究中1例患者的病史來(lái)看, 盡管未發(fā)現(xiàn)肉瘤樣變、侵犯深肌層等高危因素,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予LEEP 術(shù)切除病灶后2 個(gè)月內(nèi)宮頸即再發(fā)腫瘤。 因此,為保留子宮而僅行宮頸局部腫物切除或?qū)m頸錐切的手術(shù)范圍是否足夠值得深入探討與研究, 目前應(yīng)謹(jǐn)慎篩選病例進(jìn)行保守性手術(shù),術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)以排除復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
該研究中ER、PR 陽(yáng)性率分別為27.27%與36.36%。目前無(wú)法確定宮頸腺肉瘤是否為激素依賴(lài)型腫瘤,故是否采用內(nèi)分泌治療尚無(wú)定論。 該研究中有2例患者采用了內(nèi)分泌治療,目前未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。
宮頸腺肉瘤通常具有良好的預(yù)后,但依舊可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 其預(yù)后與許多因素有關(guān)[16-17]:肉瘤成分過(guò)度生長(zhǎng)、原發(fā)腫瘤大小、手術(shù)切緣陽(yáng)性、發(fā)病年齡大、侵犯深肌層、脈管癌栓、高核分裂象、細(xì)胞異型性、子宮外擴(kuò)散、分期晚等因素可能提示不良預(yù)后。 需要特別指出的是, 合并肉瘤成分過(guò)度生長(zhǎng)的患者預(yù)示了更高的惡性程度及侵襲性, 容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)(45%~70%)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,且有更高的病死率(75%),被認(rèn)為是影響患者生存的最重要因素。 該研究中,1例患者合并肉瘤成分過(guò)度生長(zhǎng), 并在治療過(guò)程中進(jìn)展迅速并導(dǎo)致死亡。 因此,合并上述不良因素者,可考慮行放療、化療。目前放化療的價(jià)值尚未達(dá)成共識(shí)。盆腔及腔內(nèi)放射治療可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn), 但無(wú)助于改善生存率[18]。目前主流化療方案為IBP、BEP、IAP, 亦有報(bào)道采用VADC 方案化療。 但在2016 年美國(guó)的一篇基于人群的大型研究中指出, 輔助放療可能與腺肉瘤患者總生存期下降有關(guān)[6];化療與否與總體生存期無(wú)明顯相關(guān)性,故應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待術(shù)后輔助放化療, 有待進(jìn)一步研究證實(shí)放化療在腺肉瘤患者中是否獲益。
在10例隨訪(fǎng)中,1例因疾病進(jìn)展死亡,1例行放化療27 月后復(fù)發(fā)。 但由于1/3 的復(fù)發(fā)發(fā)生在治療結(jié)束5年以后;故而應(yīng)重視治療后的隨訪(fǎng)工作,尤其是5 年以后的隨訪(fǎng)。
綜上所述, 宮頸腺肉瘤因發(fā)病率極低而常被臨床忽略,其首發(fā)癥狀常為宮頸息肉樣腫物,易被臨床醫(yī)生忽視,HPV 陽(yáng)性率極低, 可考慮聯(lián)合TCT 提高檢出率。確診后建議首選手術(shù)治療,基于低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,不推薦常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃。 該病預(yù)后大多良好,但須重視終身隨訪(fǎng)以排除遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。