中耳膽脂瘤發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展

何輝

摘要：中耳膽脂瘤是一種特殊的慢性化膿性中耳乳突炎，屬于耳鼻喉科常見的疾病之一。該疾病的發(fā)生會(huì)對(duì)患者的聽力造成一定影響，嚴(yán)重情況下還可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥，只有明確其發(fā)病機(jī)制，才能擬定針對(duì)性治療方案。從現(xiàn)階段來看，中耳膽脂瘤主要為炎性介質(zhì)、生長(zhǎng)因子、微生物感染、氧化應(yīng)激等，而臨床治療該疾病多以手術(shù)為主，且近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，治療中耳膽脂瘤的手術(shù)類型也越來越多，其中以鼓室成形術(shù)、完壁式鼓室乳突根治術(shù)、保留骨橋的乳突根治術(shù)、內(nèi)鏡輔助下的中耳乳突手術(shù)為主。為了了解中耳膽脂瘤發(fā)病機(jī)制與治療現(xiàn)狀，必須對(duì)近年來相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：中耳膽脂瘤;發(fā)病機(jī)制;治療;手術(shù);研究進(jìn)展

前言

中耳膽脂瘤是一種進(jìn)行性發(fā)展的良性疾病，主要由顳骨內(nèi)的角化復(fù)層鱗狀上皮異常增生并堆疊而成的炎性包裹囊樣腫物。在臨床中，若未予以采取及時(shí)且有效的治療措施，則會(huì)導(dǎo)致中耳腔內(nèi)的膽脂瘤不斷增大，對(duì)其中耳、內(nèi)耳組織和周圍骨質(zhì)造成破壞，進(jìn)而引起聽力喪失、 反復(fù)感染、前庭功能紊亂等，嚴(yán)重時(shí)可引起顱內(nèi)并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成極大威脅。從現(xiàn)階段相關(guān)研究來看，諸多醫(yī)學(xué)者從分子生物學(xué)方向出發(fā)，分析了炎癥介質(zhì)、生長(zhǎng)因子、微生物感染、應(yīng)激反應(yīng)等方面在中耳膽脂瘤的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制中參與作用。同時(shí)，在治療方面，也越來越多醫(yī)學(xué)者探索了較多的不同手術(shù)治療方案，且手術(shù)日趨微創(chuàng)化發(fā)展，給諸多中耳膽脂瘤患者帶來了更多益處。

一、中耳膽脂瘤發(fā)病機(jī)制

（一）炎性介質(zhì)

炎性介質(zhì)是免疫系統(tǒng)通過炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)損傷或刺激做作反應(yīng)過程中的主要作用因子，主要由上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和浸潤(rùn)性炎細(xì)胞合成。中耳膽脂瘤普遍存在中耳感染或炎癥，有醫(yī)學(xué)者認(rèn)為該炎癥的發(fā)生多由細(xì)菌的細(xì)胞壁成分——內(nèi)毒素所導(dǎo)致。細(xì)菌內(nèi)毒素會(huì)刺激巨噬細(xì)胞、角質(zhì)產(chǎn)生白介素-β（IL-β）、腫瘤壞死因子（TNF-α），進(jìn)而對(duì)損傷產(chǎn)生反應(yīng)，并形成炎性肉芽組織。這一肉芽組織具有遷移、增殖活性，隨著時(shí)間的發(fā)展，肉芽組織會(huì)逐漸形成膽脂瘤。IL-β、IL-β等炎性介質(zhì)在中耳膽脂瘤發(fā)生、發(fā)展中都有參與。據(jù)唐一萍等[1]研究表明，炎癥分子核因子κB在中耳膽脂瘤上皮組織中呈高表達(dá)，且骨橋蛋白會(huì)調(diào)節(jié)炎癥分子核因子κB的信號(hào)傳導(dǎo)來協(xié)同參與中耳膽脂瘤的發(fā)生、發(fā)展。由此可見，炎性因子的一系列形成過程是中耳膽脂瘤的發(fā)病機(jī)制之一。

（二）生長(zhǎng)因子

在人體中，成纖維細(xì)胞分泌角細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板源生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等均會(huì)影響膠質(zhì)細(xì)胞的增殖、分化和遷移。在甄永生[2]的研究中發(fā)現(xiàn)，膽脂瘤上皮的基底細(xì)胞層、顆粒細(xì)胞層、棘細(xì)胞層中有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α的陽性表達(dá)，且中耳膽脂瘤上皮的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α水平高于耳后皮膚。該研究認(rèn)為，中耳膽脂瘤的發(fā)病、增殖與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子密切相關(guān)。同時(shí)，沈景秋等[3]研究指出，在中耳膽脂瘤上皮組織內(nèi)存在中等/強(qiáng)陽性轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α表達(dá)，且膽脂瘤內(nèi)的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α表達(dá)明顯高于正常皮膚組織。從上述研究中可以推測(cè)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α可誘導(dǎo)中耳膽脂瘤發(fā)生。

（三）微生物感染

在中耳膽脂瘤發(fā)生、發(fā)展過程中，細(xì)菌生物膜形成率相對(duì)較高。細(xì)菌生物膜主要是指菌群、上皮細(xì)胞黏附、分泌促使細(xì)菌黏連形成封閉、穩(wěn)固的靜態(tài)膜狀復(fù)合物，其能有效保護(hù)細(xì)菌不受攻擊。中耳膽脂瘤的發(fā)生，所形成的細(xì)菌生物膜會(huì)產(chǎn)生脂多糖、其他刺激破骨作用的細(xì)菌產(chǎn)物，而這些細(xì)菌產(chǎn)物能通過Toll樣受體-4依賴性機(jī)制有效刺激體內(nèi)骨吸收，進(jìn)而加重患者的病情。由此可見，細(xì)菌微生物感染所產(chǎn)生的一系列生理狀態(tài)變化是中耳膽瘤脂的主要發(fā)病機(jī)制之一。

（四）氧化應(yīng)激

在正常生理代謝過程中，有氧生物會(huì)產(chǎn)生一些對(duì)細(xì)胞、組織有害的活性氧，而大量活性氧的產(chǎn)生會(huì)引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。在金銘鑫等[4]研究中，對(duì)膽脂瘤型中耳炎患者進(jìn)行氧磷酯酶1（PON-1）、脂氫過氧化物（LOOH），發(fā)生此類患者的PON-1水平有所降低，LOOH有所升高。從該研究發(fā)現(xiàn)，膽脂瘤型中耳炎患者存在一定的氧化應(yīng)激和抗氧化酶失衡情況，雖然現(xiàn)階段對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)在中耳膽瘤脂發(fā)病中的具體機(jī)制尚未明確，但上述研究表明氧化應(yīng)激和抗氧化酶失衡與中耳膽瘤脂的發(fā)病、組織損傷存在一定關(guān)系。

二、中耳膽脂瘤的治療

（一）鼓室成形術(shù)

鼓室成形術(shù)是臨床治療中耳膽脂瘤的主要治療方案之一，其以清除病變、重建鼓室為主要目的，能最大程度上保留周圍正常組織結(jié)構(gòu)，并重建患者的聽力結(jié)構(gòu)，使其聽力功能修復(fù)。在黃東[5]的研究中發(fā)現(xiàn)，開放式鼓室成形術(shù)聯(lián)合乳突根治術(shù)能進(jìn)一步提高中耳膽脂瘤的臨床治療效果，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，尹雪玲[6]的研究指出，在乳突根治聯(lián)合開放式鼓室成形術(shù)治療后，能有效提高膽脂瘤型中耳炎患者的聽力。從這些研究中得知，鼓室成形術(shù)治療中耳膽脂瘤的臨床效果顯著。然而，在手術(shù)治療后，患者的聽力改善，有無復(fù)發(fā)也是臨床研究所關(guān)注的重點(diǎn)。在王亞茹[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，鼓室成形術(shù)聯(lián)合開放式乳突根治術(shù)不僅能有效維持患者的外耳道形態(tài)正常，降低氣導(dǎo)聽閥、氣骨導(dǎo)差，還能預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。同樣，甄永生[8]的研究也認(rèn)為，鼓室成形術(shù)聯(lián)合開放式乳突根治術(shù)能進(jìn)一步降低患者的氣導(dǎo)聽閥、氣骨導(dǎo)差。從上述研究發(fā)現(xiàn)，鼓室成形術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中多與開放式乳突根治術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步提高治療效果，促進(jìn)患者的聽力功能恢復(fù)。

（二）完壁式鼓室乳突根治術(shù)

完壁式鼓室乳突根治術(shù)主要是術(shù)中切除部分外耳道后壁，在清理病灶后再進(jìn)行重建，通過乳突腔填塞消滅乳突腔，進(jìn)而重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，該手術(shù)能有效保存外耳道后壁、上鼓室外側(cè)壁的完整性。史鵬帥等[9]研究指出，予以中耳膽脂瘤患者完壁式乳突根治術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療，不僅能降低患者的氣導(dǎo)聽閥、氣骨導(dǎo)差，還能提高干耳率和鼓膜愈合成活率。同樣，朱赟等[10]研究也認(rèn)為，完壁式乳突根治術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)能有效降低患者的氣導(dǎo)聽閥、氣骨導(dǎo)差和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由此可見，完壁式鼓室乳突根治術(shù)也是治療中耳膽脂瘤的有效方案之一，且多與鼓室成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

（三）保留骨橋的鼓室成形術(shù)

在中耳膽脂瘤患者的鼓室成形術(shù)過程中，是否保存骨橋一直都是臨床所爭(zhēng)議的重點(diǎn)。曾鵬飛等[11]研究則指出，開展鼓室成形術(shù)予以中耳膽脂瘤患者保留部分骨橋，患者的治療總有效率可達(dá)90.62%，聽力改善率達(dá)75.00%。

（四）內(nèi)鏡輔助下的中耳乳突手術(shù)

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，內(nèi)鏡被逐漸應(yīng)用至中耳膽脂瘤的手術(shù)治療中，這一技術(shù)的應(yīng)用，在很大程度上減少的手術(shù)的創(chuàng)傷性，對(duì)患者耳道正常結(jié)構(gòu)維持、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。在李贊等[12]研究中發(fā)現(xiàn)，采用耳內(nèi)鏡輔助完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)，能包括患者耳部正常解剖結(jié)構(gòu)，并降低不良反應(yīng)發(fā)生概率。同時(shí)，楊愛利[13]的研究指出，采用耳內(nèi)鏡輔助此類手術(shù)，能獲得95.83%的治療有效率。由此得知，耳內(nèi)鏡輔助使術(shù)者在可視化狀態(tài)下開展手術(shù)操作，能有效避免手術(shù)盲區(qū)，確保病灶組織清除徹底，減少對(duì)耳部結(jié)構(gòu)的影響。

結(jié)束語

總之，中耳膽脂瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，且炎癥介質(zhì)、生長(zhǎng)因子、微生物感染、應(yīng)激反應(yīng)等因素在中耳膽脂瘤中并非獨(dú)立存在，而是多種因素共同作用。雖然對(duì)于中耳膽脂瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確，近年來相關(guān)研究也總結(jié)出幾個(gè)方面的發(fā)病機(jī)制，這對(duì)引導(dǎo)后續(xù)研究開展具有重要意義。同時(shí)，在多種手術(shù)類型治療方案中，微創(chuàng)手術(shù)更受患者所歡迎，且近年來諸多研究也開始側(cè)重微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)容，并明確此類手術(shù)治療中耳膽脂瘤具有良好的效果。

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