經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)影響因素調(diào)查

申 艷

女性盆底是由一組封閉骨盆出口的盆底肌和盆底結(jié)締組織等構(gòu)成較為復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，肛提肌是盆底肌的主要支持結(jié)構(gòu)，起到維持盆底器官正常穩(wěn)定位置的作用[1]。盆底肌肉纖維共分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，其中Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統(tǒng)，其功能特點是強直收縮，收縮時間長且持久；Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運動系統(tǒng)，其功能特點是階段性收縮，快速短暫且易疲勞[2]。當(dāng)產(chǎn)婦處于妊娠和分娩等特殊生理時期時，婦女體內(nèi)激素變化會使得腹腔內(nèi)壓發(fā)生改變，導(dǎo)致盆底肌受到重力牽拉作用，增加盆底韌帶膠原溶解，造成韌帶松弛及不同程度的軟組織慢性損傷[3]。根據(jù)有關(guān)研究顯示，陰道分娩導(dǎo)致陰道撕裂、肛提肌損傷，同時牽拉和壓迫支配盆底支持組織的神經(jīng)對盆底肌和尿道括約肌造成直接性神經(jīng)損害[4]。盆底肌雖具備一定的彈性和韌性，但長期且持續(xù)的負荷，會造成盆底肌力下降且無法承托盆腔內(nèi)器官，從而導(dǎo)致盆腔內(nèi)器官脫落正常位置，引發(fā)一系列盆底功能障礙疾病[5]。基于此，本研究著重探討經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)影響因素，并針對性提出護理對策，以促進初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盤底肌力功能快速恢復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月—2019年9月在我院行陰道分娩的初產(chǎn)婦126例為研究對象，年齡22～35(29.12±3.57)歲；文化程度：初中及以下39例，高中52例，?？萍耙陨?5例；居住地：農(nóng)村61例，城鎮(zhèn)65例。納入標準：①年齡22～35歲；②單胎妊娠的初產(chǎn)婦；③足月經(jīng)陰道分娩；④產(chǎn)后盆底肌下降或損傷者；⑤有正常的交流、理解及認知能力；⑥能夠獨立完成各項問卷的調(diào)查；⑦臨床資料完整；⑧自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除標準：①孕前存在盆腔器官脫垂或尿失禁者；②合并有精神類疾病或心理障礙疾病者；③不具備正常的認知及理解能力者；④無法獨立完成相關(guān)問卷調(diào)查者；⑤合并有泌尿生殖系統(tǒng)感染者；⑥臨床資料不齊或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采取自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表對入選對象進行一般資料收集，包括產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)、孕期體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)后體質(zhì)指數(shù)、受教育程度、孕次、產(chǎn)程時間、陰道分娩方式、會陰情況、新生兒出生體重、高血壓、糖尿病、手術(shù)史及遺傳史等。

1.2.2 盆底肌力測定標準 采用盆底肌力測試法(GRRUG)[6]，將肌力劃分為0～Ⅴ級6個層次，當(dāng)振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮，0～Ⅴ級收縮時間持續(xù)為0 s、1 s、2 s、3 s、4 s、5 s及以上；當(dāng)振幅達到60%為Ⅱ類纖維在收縮，0～Ⅴ級收縮次數(shù)分別為0 s、1 s、2 s、3 s、4 s及5 s；當(dāng)盆底Ⅰ類肌纖維或Ⅱ類肌纖維測定結(jié)果小于Ⅲ級時，則判定為盆底肌力受損；當(dāng)肌纖維疲勞度結(jié)果為0時，則表示疲勞度正常，反之則表示為異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行獨立樣本χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，對經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)相關(guān)影響因素進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

表1 陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間盆底肌力分級情況 單位：例

表2 陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的單因素分析(n=126) 單位：例

表3 自變量賦值

表4 影響陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的多因素分析

3 討論

3.1 陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的影響因素分析

3.1.1 孕期體質(zhì)指數(shù)與盆底肌力功能恢復(fù)的相關(guān)性分析 本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕期體質(zhì)指數(shù)是影響陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的獨立因素(OR>1，P<0.05)，表明孕期體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2是陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底Ⅱ類肌纖維受損的獨立影響因素[7]。多項研究表明，肥胖或超重(體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2)是導(dǎo)致女生盆底功能性疾病的主要高危因素之一[8]。分析其原因可能是由于肥胖會增加腹腔壓力，對盆底造成持續(xù)和慢性牽拉，影響盆底內(nèi)器官和盆底肌肉的血液供給及神經(jīng)傳導(dǎo)[9]；同時體質(zhì)指數(shù)過大會直接影響女性生殖道神經(jīng)肌肉功能[10]，造成盆底和尿道的功能性障礙。同時本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕期體質(zhì)指數(shù)偏低的產(chǎn)婦，其產(chǎn)后盆底肌力受損風(fēng)險顯著高于正常體質(zhì)指數(shù)產(chǎn)婦[11]。根據(jù)有關(guān)文獻報告，孕期體質(zhì)指數(shù)≤18 kg/m2時，陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。這可能與產(chǎn)婦盆底基礎(chǔ)肌力較弱，體質(zhì)較差和營養(yǎng)不足有關(guān)，對產(chǎn)婦妊娠和生產(chǎn)造成的損傷耐受度較低。

3.1.2 產(chǎn)程時間與盆底肌力功能恢復(fù)的相關(guān)性分析 本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)程時間是影響陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的獨立因素(OR>1，P<0.05)，此結(jié)果與既往文獻研究結(jié)果相一致[13]。分析其原因可能是由于陰道分娩時胎先露會對產(chǎn)婦盆底肌肉和神經(jīng)造成持續(xù)性機械壓迫和擴張，導(dǎo)致盆底肌肉、神經(jīng)及韌帶等組織結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的損傷[14]。根據(jù)有關(guān)研究顯示，產(chǎn)程時間過長會增加盆底肌纖維的損傷，從而增加產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病的發(fā)生風(fēng)險[15]。同時由于組織長時間受壓，造成缺血或撕裂損傷陰部神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，使得受壓神經(jīng)變?nèi)豕δ苁軗p，難以快速恢復(fù)其盆底肌力功能[16]。

3.1.3 陰道分娩方式與盆底肌力功能恢復(fù)的相關(guān)分析 根據(jù)有關(guān)研究顯示，會陰側(cè)切術(shù)是臨床上較為常用的方式，在一定程度上減少胎兒娩出時阻力，同時縮短了產(chǎn)程時間，但同時對產(chǎn)婦盆底肌造成不可逆的損傷，使盆底支持結(jié)構(gòu)和組織肌肉、神經(jīng)及韌帶受到過度牽拉和撕裂，減弱盆底肌肉伸縮功能[17]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，陰道分娩方式是影響陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的獨立因素(OR>1，P<0.05)，此結(jié)果與既往文獻結(jié)果相一致[18]。這可能是由于相對于自然分娩產(chǎn)婦，器械助產(chǎn)時會對產(chǎn)婦會陰進行較大程度的切開，導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底支持組織纖維較大程度的斷裂，而在瘢痕修復(fù)過程中，常因肌肉、筋膜等纖維化，使得盆底肌肉的伸縮能力減弱[19]。當(dāng)遇到肌肉縫合時對合不佳或傷口感染時，則會進一步影響產(chǎn)婦盆底肌力功能的恢復(fù)。

3.1.4 會陰情況與盆底肌力功能恢復(fù)的相關(guān)性分析 本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，會陰情況是影響陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的獨立因素(OR>1，P<0.05)，此結(jié)果與韋東梅[20]研究結(jié)果相一致。分析其原因可能是會陰側(cè)切術(shù)會對產(chǎn)婦盆底肌肉和陰部神經(jīng)造成損傷，使得會陰留下瘢痕，出現(xiàn)切口疼痛、排尿困難及尿失禁等情況，極易造成盆底功能性障礙。同時有研究表明，會陰裂傷是Ⅰ類肌肌力下降的主要危險因素，此結(jié)果與本研究結(jié)果相符合[21]。產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時抬頭機械壓迫和擴張盆底肌肉和組織神經(jīng)，對神經(jīng)組織造成損傷和牽拉肌肉，導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌纖維功能障礙。根據(jù)有關(guān)研究表明，初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時，有高達62%的產(chǎn)婦引起輕中度肛提肌損傷且癥狀不明顯，其功能1年內(nèi)難以恢復(fù)完全[22]。

3.2 陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的護理對策

3.2.1 早期盆底功能鍛煉 ①盆底Ⅰ類肌力鍛煉：指導(dǎo)產(chǎn)婦緩慢收縮會陰和肛門肌肉直至最大肌力，然后緩慢放松持續(xù)6～10 s，每組3～5次，每天3～5組。②盆底Ⅱ類肌力鍛煉：以最大肌力快速收縮和放松會陰和肛門肌肉，連續(xù)6～10 s，每組3～5次，每天3～5組，由專業(yè)護理人員進行反復(fù)指導(dǎo)和聯(lián)系，避免腿部、臀部肌肉進行。

3.2.2 生物反饋療法 利用生物反饋儀檢測產(chǎn)婦的肌肉強度以及肌肉收縮持久性，并將肌電圖信息轉(zhuǎn)化為聽覺信號反饋給產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦盆底肌活動異常情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確收縮盆底肌肉，若產(chǎn)婦膀胱逼尿肌收縮異常，則對其實施抑制，并對盆底?、耦?、Ⅱ類纖維開展盆底康復(fù)器治療，盆底康復(fù)器需要從輕到重。在開展康復(fù)訓(xùn)練過程中，觀察與之相關(guān)的條件反射，每次20～30 min，每組2次。

3.2.3 盆底肌電刺激療法 采用生物反饋治療儀對產(chǎn)婦盆底肌進行生物電刺激興奮療法，通過對產(chǎn)婦盆底肌群進行間歇式電流刺激，對膀胱興奮反射性產(chǎn)生抑制，增強產(chǎn)婦盆底肌肉的強度及韌性。指導(dǎo)產(chǎn)婦排空兩便后取半臥位，根據(jù)產(chǎn)婦的耐受程度設(shè)置頻率，Ⅰ類肌纖維訓(xùn)練參數(shù)通常為8～33 Hz，脈寬設(shè)置為320～740 μs，Ⅱ類肌纖維訓(xùn)練參數(shù)，頻率為20～80 Hz，脈寬為20～320 μs。

3.2.4 會陰針灸治療 可選用1寸、1.5寸及3寸的一次性針灸針，取產(chǎn)婦會陰穴2～2.5寸，待進針得氣后以小角度進行提插捻轉(zhuǎn)手法，以產(chǎn)婦感到舒適為宜，以增強產(chǎn)婦盆底肌群的神經(jīng)興奮性，針灸持續(xù)操作時間為2～3 min，留針25～30 min，每天1次或2次。

3.2.5 按摩療法 通過生物反饋及電刺激療法并結(jié)合手法按摩療法，對產(chǎn)婦恥骨肌大、長、短收肌和骨薄肌等進行提、拿、按、捏等手法按摩，同時配合穴位按摩刺激，以達到促進血液循環(huán)和新陳代謝，最終加快產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力功能恢復(fù)的目的。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的影響因素較多，其中孕期體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)程時間、陰道分娩方式及會陰情況均為影響陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力功能恢復(fù)的獨立因素。為此臨床應(yīng)加大對產(chǎn)婦相關(guān)專業(yè)知識的健康宣教力度，提升產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能康復(fù)認知及意識，提高臨床助產(chǎn)技術(shù)，減少對產(chǎn)婦會陰損傷，完善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)干預(yù)措施，進一步提升產(chǎn)后婦女身心健康及生活質(zhì)量。