量化消融對陣發(fā)性房顫患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

胡銘晟 王曉飛 鄒操 王溫立 林佳 李勛

房顫是臨床常見的心律失常，患病率隨著年齡的增加而上升。房顫不僅引起患者胸悶心悸等軀體不適，同時(shí)也會帶來腦卒中、血栓栓塞、心力衰竭(心衰)等危害[1]。導(dǎo)管消融目前已成為公認(rèn)有效的房顫治療方法，與單純藥物治療相比，可明顯降低心律失常所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且能明顯提高患者的生活質(zhì)量。量化消融是近幾年提出的新概念[2]，與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)消融的不同在于引入了消融損傷程度的量化評價(jià)指標(biāo)。壓力監(jiān)測導(dǎo)管的出現(xiàn)使得貼壁壓力大小和方向有了量化指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的Carto3 Visitag模塊和消融指數(shù)整合了導(dǎo)管穩(wěn)定性、貼壁壓力、消融時(shí)間和功率等客觀指標(biāo)，從而保證每個(gè)消融點(diǎn)的連續(xù)性和透壁性損傷，可提高手術(shù)的中遠(yuǎn)期成功率并能減少并發(fā)癥。目前對Visitag模塊和消融指數(shù)的研究多是探討其成功率和安全性[3-4]，而缺乏對術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)和功能改善方面的觀察。本研究旨在通過回顧性分析陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)患者在Visitag模塊或消融指數(shù)指導(dǎo)下的量化消融術(shù)后心臟超聲檢查參數(shù)的變化，評估量化消融對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年11月至2019年9月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行射頻消融術(shù)的188例PAF患者的基線資料和隨訪資料。根據(jù)房顫術(shù)后空白期(3個(gè)月)后復(fù)發(fā)與否分為兩組：未復(fù)發(fā)組(n=157例)和復(fù)發(fā)組(n=31例)。PAF定義為房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≤7 d，一般能自行終止。

1.2 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖明確診斷為PAF者；② 常規(guī)抗心律失常藥物治療效果不佳或無效者；③ 首次行房顫射頻消融術(shù)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡≥80歲；② 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛；③ 擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等器質(zhì)性心臟病或嚴(yán)重的瓣膜反流；④ 術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)存在左心房血栓；⑤ 合并肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病等肺部疾?。虎?永久性起搏器植入術(shù)后。

1.3 手術(shù)流程

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者行經(jīng)胸超聲心動圖、CT左心房重建和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前24 h內(nèi)行經(jīng)食管心臟超聲檢查，排除左心房血栓。

1.3.2 手術(shù)方案 局麻下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，送入10極冠狀竇電極至冠狀靜脈遠(yuǎn)端并與皮膚固定；穿刺右側(cè)股靜脈2次，送入2根SL1長鞘；經(jīng) SL1 長鞘送入房間隔穿刺針后，穿刺房間隔2次；立即給予普通肝素，首劑是100 U/kg，隨后追加1 000 U/h；經(jīng)其中一根SL1長鞘送入Lasso電極(美國Biosense Webster公司)；通過另一根SL1長鞘行選擇性左、右肺靜脈造影。

1.3.3 建模 在Carto3定位下，通過SL1長鞘送入SmartTouch冷鹽水灌注射頻消融電極(美國Biosense Webster公司)，構(gòu)建左心房、肺靜脈三維模型，確定左心耳和肺靜脈開口位置；設(shè)置肺靜脈前庭環(huán)狀消融線。

1.3.4 射頻消融策略 (1)Visitag策略。全程采用呼吸門控；Visitag模塊參數(shù)設(shè)置：導(dǎo)管穩(wěn)定性為最大移動范圍2.5 mm、最小時(shí)間5 s；FOT為壓力超過 5 g的時(shí)間占比大于40%；點(diǎn)與點(diǎn)間距離<6 mm；壓力保持在5～15 g；前壁功率30～35 W，消融時(shí)間25～30 s；后壁功率25～30 W，消融時(shí)間15～20 s；冷鹽水流速17 mL/min，溫度35 ℃。(2)消融指數(shù)策略。以前壁和嵴部消融指數(shù)≥400以及后壁、頂部和下壁消融指數(shù)≥300為消融目標(biāo)，具體可參照我們的既往研究[5]。

1.3.5 消融終點(diǎn) 所有肺靜脈內(nèi)電位均消失且各消融線完全阻滯，且起搏驗(yàn)證左心房與肺靜脈間為傳導(dǎo)雙向阻滯；若存在非肺靜脈觸發(fā)灶，則加以消融；觀察20 min后，若肺靜脈與左心房間電傳導(dǎo)未恢復(fù)，則結(jié)束消融。

1.4 術(shù)后治療及隨訪

患者術(shù)后服用華法林或新型口服抗凝藥2～3個(gè)月，若血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，則適當(dāng)延長抗凝時(shí)間。術(shù)后常規(guī)停用抗心律失常藥物；術(shù)前發(fā)作頻繁者，服胺碘酮或普羅帕酮2～3個(gè)月。術(shù)后3、6、12個(gè)月門診復(fù)查超聲心動圖和動態(tài)心電圖，并定期對患者行電話跟蹤隨訪。其間患者若出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，則立即行心電圖檢查。術(shù)后復(fù)發(fā)評判標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月空白期后常規(guī)心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到持續(xù)時(shí)間>30 s的房顫、心房撲動及房性心動過速。

1.5 多普勒心臟超聲檢查

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月心臟超聲檢查均采用GE公司的Vivid E9彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1.7～3.4 MHz。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。分別取胸骨旁左室長軸切面和心尖四腔切面，測量左心房內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?E峰)、二尖瓣口舒張晚期血流速度峰值(A峰)等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組術(shù)前臨床基線資料比較

本研究共納入188例PAF患者，年齡30～79(62.2±9.3)歲，其中男99例(52.7%)，女89例(47.3%)，平均病程(24.4±37.8)個(gè)月，CHA2DS2-VASc評分平均(1.7±1.2)分?；颊咧性l(fā)性高血壓103例(54.8%)，糖尿病17例(9.0%)，冠心病16例(8.5%)，甲亢或甲減26例(13.8%)；平均隨訪時(shí)間(14.4±8.3)個(gè)月，至隨訪終點(diǎn)時(shí)PAF消融成功率為83.5%(157/188)。PAF復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組在年齡、性別比例、合并糖尿病等指標(biāo)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床基線資料的比較

2.2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組術(shù)前、術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)和功能的比較

兩組患者術(shù)前心臟超聲檢查顯示結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。未復(fù)發(fā)組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)LAD、RAD、二尖瓣E峰流速較術(shù)前明顯減小(P均<0.01)，而復(fù)發(fā)組患者術(shù)后較術(shù)前RAD顯著減小，LVEF顯著增加(P均<0.01)。兩組患者術(shù)前術(shù)后其他指標(biāo)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者消融術(shù)前后心臟超聲檢查結(jié)果的比較

2.3 伴LAD<40 mm者和≥40 mm者臨床基線資料的比較

根據(jù)PAF患者術(shù)前LAD是否大于40 mm分為兩組。兩組基線資料比較顯示，LAD≥40 mm者和LAD<40 mm者相比，年齡、BMI、CHA2DS2-VASc評分、患高血壓比例均增加(P<0.01)，而性別比例、伴糖尿病比例等其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 陣發(fā)性房顫伴LAD<40 mm者和≥40 mm者臨床基線資料的比較

2.4 LAD<40 mm者和≥40 mm者量化消融前后心臟超聲檢查結(jié)果的比較

與LAD<40 mm者術(shù)前相比，PAF伴LAD≥40 mm者術(shù)前RAD、LVEDD、LVESD、E峰、三尖瓣反流壓明顯增加(P均<0.05)，而LVEF值明顯降低(P<0.05)。PAF伴LAD<40 mm和LAD≥40 mm者量化消融成功率分別為89.1%(57/64)、80.6%(100/124)(χ2=2.172，P=0.141)。與術(shù)前相比，PAF伴LAD<40 mm者術(shù)后RAD明顯減小(P<0.01)、二尖瓣A峰明顯下降(P<0.05)、三尖瓣反流壓呈下降趨勢(P=0.061)；而PAF伴LAD≥40 mm者術(shù)后LAD、RAD明顯減小，二尖瓣E峰明顯下降(P均<0.05)，LVEF值明顯增加(P<0.05)。見表4。

表4 陣發(fā)性房顫伴LAD<40 mm者和≥40 mm者量化消融前后心臟超聲檢查結(jié)果的比較

3 討論

本研究對PAF患者在Carto3三維標(biāo)測系統(tǒng)的Visitag模塊或消融指數(shù)指導(dǎo)下行房顫量化消融進(jìn)行了隨訪觀察。結(jié)果顯示，總體中遠(yuǎn)期成功率為83.5%；未復(fù)發(fā)組術(shù)后雙心房內(nèi)徑減??；復(fù)發(fā)組術(shù)后RAD減小，LVEF增加；與術(shù)前相比，PAF伴LAD≥40 mm者術(shù)后左右心房內(nèi)徑、二尖瓣E峰均下降、LVEF值增加。這表明量化消融對于PAF患者成功率較高，而且可部分逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)并能改善心室功能。

導(dǎo)管消融已逐漸成為房顫一線治療方法，而環(huán)肺靜脈消融是目前的基本術(shù)式。傳統(tǒng)的拖曳術(shù)式消融多依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，消融效果不一致且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[6]。盡管貼靠壓力和壓力時(shí)間積分等量化指標(biāo)可提高房顫消融的成功率，但是仍有高達(dá)2/3的患者在首次消融后2～3個(gè)月行二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)至少有1條肺靜脈電位恢復(fù)[7]。近幾年興起的Visitag模塊是集成于Carto3三維標(biāo)測系統(tǒng)內(nèi)的自動采點(diǎn)模塊，采用逐點(diǎn)連續(xù)消融方式。與傳統(tǒng)人工采點(diǎn)不同，自動采點(diǎn)模塊可預(yù)先設(shè)置貼靠壓力、導(dǎo)管移動范圍和貼靠時(shí)間等穩(wěn)定性參數(shù)，達(dá)標(biāo)后自動取點(diǎn)，并且可顯示每個(gè)消融點(diǎn)的消融信息，亦可回顧分析Visitag點(diǎn)、尋找漏點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)，這些均有利于形成連續(xù)有效的透壁性損傷而產(chǎn)生持久的肺靜脈隔離，從而提高消融成功率[8-9]。國外一項(xiàng)關(guān)于使用Visitag模塊的多中心前瞻性研究顯示，隨訪1年后Visitag組比貼靠壓力組(僅使用接觸壓力導(dǎo)管)總體成功率更高(77.5%vs.55.8%)[3]。另外，消融指數(shù)是一個(gè)新的量化消融指標(biāo)，將貼靠壓力、消融時(shí)間和功率納入加權(quán)對數(shù)公式，從而克服了壓力時(shí)間積分只是壓力和時(shí)間簡單乘積的不足。既往一項(xiàng)對178例PAF患者的傾向匹配分析發(fā)現(xiàn)，消融指數(shù)指導(dǎo)下的房顫消融在急性肺靜脈電位恢復(fù)、1年成功率和并發(fā)癥方面均顯著優(yōu)于單純貼靠壓力指導(dǎo)下的消融[10]。本研究結(jié)果顯示，PAF患者進(jìn)行量化消融的中遠(yuǎn)期成功率為83.5%，優(yōu)于本研究組既往經(jīng)驗(yàn)性消融的成功率[11]，表明使用Visitag模塊和消融指數(shù)進(jìn)行量化消融可提高房顫消融的中遠(yuǎn)期成功率。

房顫能引起心房的電學(xué)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而這又會促進(jìn)房顫自身的進(jìn)展[12-14]，所以竇性心律的恢復(fù)和維持對逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)有重大意義。目前已有大量研究證實(shí)，射頻消融術(shù)后房顫患者LAD可明顯減小，甚至恢復(fù)正常，并且左心室功能如LVEF等指標(biāo)亦可恢復(fù)[15-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不僅未復(fù)發(fā)組LAD明顯減小，而且復(fù)發(fā)組LAD亦顯著縮??；另外，PAF伴LAD≥40 mm者術(shù)后LAD明顯縮小，而LAD正常者術(shù)前術(shù)后LAD無變化；這些表明房顫量化消融可部分逆轉(zhuǎn)左心房重構(gòu)，且對左心房大小正常者無不良影響。另外本研究還顯示，無論復(fù)發(fā)組還是未復(fù)發(fā)組，量化消融術(shù)后RAD均明顯減??；同樣，無論是PAF伴LAD<40 mm組還是≥40 mm組，量化消融術(shù)后RAD均減小。這些說明PAF患者除了發(fā)生左心房重構(gòu)外，右心房也存在不同程度的重構(gòu)，經(jīng)量化消融后同樣可部分得到逆轉(zhuǎn)。既往一項(xiàng)采用磁共振成像進(jìn)行測量的研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者在成功復(fù)律后，右心房重構(gòu)比其他心腔更容易逆轉(zhuǎn)[18]。其機(jī)制可能是因?yàn)橛倚姆宽槕?yīng)性較左心房好，對血流動力學(xué)變化更為敏感[19]；消融術(shù)后三尖瓣反流壓的下降可減輕右心房內(nèi)壓，從而減少對右心房心肌細(xì)胞的牽拉，促進(jìn)右心房重構(gòu)逆轉(zhuǎn)。因此本研究中無論房顫復(fù)發(fā)組還是未復(fù)發(fā)組以及LAD<40 mm和≥40 mm者，量化消融術(shù)后RAD均較術(shù)前減少。

既往一項(xiàng)多中心前瞻性研究通過對1 273例房顫患者(PAF患者717例，171例合并心衰)為期3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，接受消融后患者LVEF和心衰癥狀均得到改善[20]。本研究發(fā)現(xiàn)與伴LAD<40 mm組相比，PAF伴LAD≥40 mm者術(shù)前LVEDD、LVESD、二尖瓣E峰、LVEF值降低，提示PAF伴左心房重構(gòu)者同時(shí)也伴有左心室結(jié)構(gòu)和功能的改變。本研究中復(fù)發(fā)組術(shù)前LVEF值低于未復(fù)發(fā)組，這是由于復(fù)發(fā)組包括4例心衰患者(術(shù)前LVEF值平均為0.43)，而在量化消融術(shù)后，這4例患者LVEF值均有所提高(平均0.65)，這可能與術(shù)后房顫發(fā)作頻率降低或不伴快速心室率、持續(xù)時(shí)間短等有關(guān)，所以本研究中復(fù)發(fā)組患者盡管房顫復(fù)發(fā)，但總的LVEF平均值較術(shù)前增加。二尖瓣E峰主要受左心室舒張功能和左心室充盈壓影響。既往關(guān)于心臟舒張功能參數(shù)和房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究指出，二尖瓣E峰的升高和房顫的發(fā)生密切相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，PAF未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組術(shù)后二尖瓣E峰均較術(shù)前有下降趨勢；PAF伴LAD≥40 mm者消融術(shù)后LVEF值明顯增加，且二尖瓣E峰降低。這些變化提示PAF量化消融術(shù)后左心室收縮和舒張功能均有所改善。另外，本研究中PAF伴LAD<40 mm者量化消融術(shù)后二尖瓣A峰較術(shù)前下降，可能與心房頓抑致左心房收縮功能暫時(shí)降低有關(guān)。

綜上，量化消融治療PAF的中遠(yuǎn)期成功率較高，并且可部分逆轉(zhuǎn)左、右心房重構(gòu)以及左心室收縮和舒張功能。