突發(fā)重大疫情背景下公共衛(wèi)生倫理原則在臨床診療中的應(yīng)用

謝 靜，吳 東，張抒揚

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1感染內(nèi)科 2消化內(nèi)科 3臨床流行病學(xué)教研室 4心內(nèi)科，北京 100730

截至2020年11月，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，新型冠狀病毒(SARS coronavirus 2，SARS-CoV-2)已在全球范圍內(nèi)造成6000余萬人罹患新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，并導(dǎo)致近150萬人死亡[1]。此次COVID-19疫情對全球經(jīng)濟發(fā)展、乃至人類生產(chǎn)生活方式均產(chǎn)生了重大而深遠的影響。在世界各國采取多種措施全力防控COVID-19的背景下，公共衛(wèi)生倫理學(xué)(public health ethics)的重要意義和作用引起了前所未有的廣泛關(guān)注。

公共衛(wèi)生倫理學(xué)應(yīng)用倫理學(xué)的原則、理論和方法探討公共衛(wèi)生實踐和研究中的規(guī)范性問題[2]。作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療機構(gòu)，是公共衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分。醫(yī)務(wù)工作者的臨床實踐既要符合臨床倫理學(xué)原則，又要兼顧公共衛(wèi)生倫理學(xué)原則。尤其在應(yīng)對突發(fā)重大傳染病疫情時，公共衛(wèi)生倫理學(xué)對臨床診療決策的指導(dǎo)作用更為突出。在非疫情期間，公共衛(wèi)生倫理學(xué)的重要意義同樣不容忽視。了解公共衛(wèi)生倫理學(xué)的概念和原則，有助于醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)療機構(gòu)改進醫(yī)療決策、提升醫(yī)療質(zhì)量。本文從實踐出發(fā)，介紹公共衛(wèi)生及公共衛(wèi)生倫理學(xué)的概念，剖析其與臨床倫理學(xué)的區(qū)別，并探討臨床醫(yī)務(wù)工作者在應(yīng)對突發(fā)重大傳染病疫情時，可能面臨的公共衛(wèi)生倫理應(yīng)用場景。

1 公共衛(wèi)生的概念

1988年，美國醫(yī)學(xué)研究所提出“公共衛(wèi)生是社會為保障人人健康的各種條件所采取的集體行動”[3-4]。2003年，我國提出[3]：“公共衛(wèi)生是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達到預(yù)防疾病，促進人民身體健康的目的?！眹鴥?nèi)外均明確指出公共衛(wèi)生是集體行動，而非個人行為，其宗旨是組織全體社會成員共同行動以預(yù)防疾病、促進健康[3]。從上述定義可以看出，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療機構(gòu)是公共衛(wèi)生體系中不可或缺的組成部分，醫(yī)務(wù)工作者的臨床診療實踐既要遵循臨床倫理學(xué)原則，又不能違背公共衛(wèi)生倫理學(xué)原則，尤其應(yīng)對突發(fā)重大傳染病疫情時，臨床診療實踐及醫(yī)療機構(gòu)的管理流程會涉及更多公共衛(wèi)生措施。因此，了解公共衛(wèi)生倫理學(xué)具有重要意義。

2 公共衛(wèi)生倫理學(xué)與臨床倫理學(xué)的區(qū)別

公共衛(wèi)生倫理學(xué)和臨床倫理學(xué)均是生命倫理學(xué)的分支學(xué)科。公共衛(wèi)生倫理學(xué)運用倫理學(xué)的原則、理論和方法探討公共衛(wèi)生實踐及研究中的規(guī)范性問題，包括“應(yīng)該做什么”與“應(yīng)該怎樣做”兩個方面內(nèi)容[2]。而臨床倫理學(xué)則綜合考慮疾病本身的醫(yī)學(xué)問題、患者個人偏好及價值觀、社會經(jīng)濟背景等情境因素，以幫助患者及其親屬(醫(yī)療需求方)、醫(yī)務(wù)工作者及所在醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)療提供方)雙方達成最佳醫(yī)療決策[5]。公共衛(wèi)生倫理學(xué)與臨床倫理學(xué)在對象、目的、方法和措施等方面均存在不同，前者關(guān)注群體利益，后者則偏重患者個體最佳利益。

與公共衛(wèi)生倫理學(xué)相比，醫(yī)務(wù)工作者無疑對臨床倫理學(xué)更為熟悉。臨床倫理學(xué)的對象是患者個體，目的是治療疾病，診療活動中要尊重患者的自主性，保護患者隱私，強調(diào)知情同意并達成醫(yī)患共同決策，診療方案注重個體化。而公共衛(wèi)生倫理學(xué)的對象是全體社會成員，目的是預(yù)防與控制疾病。為保障社會公眾的安全和利益，公共衛(wèi)生倫理學(xué)支持必要時采取具有一定強制性的疾病防控措施，包括實施公共衛(wèi)生監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查。為配合這些公共衛(wèi)生措施的實施，必要時醫(yī)生需把患者信息報告給相關(guān)機構(gòu)。在方法學(xué)上，為幫助醫(yī)療服務(wù)需求方和提供方共同達成最佳醫(yī)療決策，臨床倫理學(xué)通常需綜合考慮4個方面因素進行決策：醫(yī)學(xué)指征、患者個人偏好及價值觀、生命質(zhì)量、情景特征，其中情景特征包括資源、分配機制、宗教、經(jīng)濟、法律、醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)等多方面特征[6]。這一方法也被稱為臨床倫理決策的四要素模型(the four box model)或四主題模型(the four topics model)[7]。而在公共衛(wèi)生倫理學(xué)決策中，資源的總量、可及性及其分配等情景特征所占權(quán)重有時會大大超過醫(yī)學(xué)指征等其他因素。如佩戴醫(yī)用口罩在預(yù)防COVID-19傳播中的作用已被越來越多的研究證實[8]，然而在應(yīng)對COVID-19的預(yù)防措施中，美國疾病預(yù)防控制中心仍然推薦大眾在非醫(yī)療機構(gòu)等公共場所使用布質(zhì)口罩而非標準的專業(yè)口罩[9]。作出這一公共衛(wèi)生決策的原因在于：當專業(yè)口罩產(chǎn)能無法滿足普通大眾“人人佩戴口罩”需求的情況下，向大眾推薦專業(yè)口罩會擠兌對醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)先供應(yīng)，而這一后果對疫情防控是不利的，布質(zhì)口罩雖然防護效力不如專業(yè)口罩，但仍優(yōu)于完全不佩戴口罩，因此在不同人群和場景進行差異化推薦，屬于資源受限前提下的最優(yōu)解決方案，是資源可及性影響公共衛(wèi)生決策的典型案例。

3 臨床實踐中常見公共衛(wèi)生倫理學(xué)應(yīng)用場景

3.1 患者隱私保護與法定傳染病報告

從古至今，“尊重患者隱私并為其保守秘密”一直是醫(yī)生的職業(yè)責任之一?！霸谥尾∵^程中，凡我所見所聞，不論與行醫(yī)業(yè)務(wù)是否有直接關(guān)系，凡我認為需保密的事項堅決不予泄漏”是希波克拉底誓言中關(guān)于隱私保密的承諾。臨床實踐中，強調(diào)保護患者隱私的出發(fā)點基于：(1)體現(xiàn)對患者個性和隱私的尊重；(2)促進患者與醫(yī)生更坦誠、更直接地交流，進而提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療信息具有敏感性，臨床診療中，未經(jīng)患者本人允許，醫(yī)務(wù)工作者不得將患者信息泄漏給第三方；但另一方面，醫(yī)生在診療中發(fā)現(xiàn)法定傳染病病例，需及時準確地通過傳染病報告系統(tǒng)填報病例信息，這是否屬于泄漏患者隱私呢？從公共衛(wèi)生倫理學(xué)角度出發(fā)，答案是否定的。首先，醫(yī)生對法定傳染病病例信息的報告屬于公共衛(wèi)生監(jiān)測的一部分，其宗旨是保護全體社會成員(包括被報告者)的安全和利益，并非出于其他目的而隨意泄漏。公共衛(wèi)生監(jiān)測是基于公共衛(wèi)生實踐的規(guī)劃、實施和評價等目的，對健康相關(guān)數(shù)據(jù)進行持續(xù)性、系統(tǒng)性地收集、分析和解釋[10]。疾病預(yù)防控制部門對法定傳染病發(fā)病趨勢及分布的實時觀察和監(jiān)測，很大程度上取決于醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)療機構(gòu)對法定傳染病的正確診斷和病例信息的及時上報。其次，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，醫(yī)務(wù)工作者將特定病種患者的特定信息上報疾病預(yù)防控制部門以開展疫情分析和流行病學(xué)調(diào)查等工作，并非個人隨意選取患者信息填報。第三，法定傳染病報告信息由疾病預(yù)防控制部門收集、保存、分析和使用，并非無關(guān)的第三方。第四，通過法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行信息上報，確保信息安全傳輸與存儲，患者的信息依然受法律保護。綜上，醫(yī)生對法定傳染病進行報告是在法律法規(guī)的框架內(nèi)開展[11-12]，配合疾病預(yù)防控制部門完成公共衛(wèi)生監(jiān)測任務(wù)，與尊重患者隱私的臨床倫理學(xué)原則并不沖突。

2017年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《公共衛(wèi)生監(jiān)測倫理指南》(下文簡稱“指南”)，其中給出了17條倫理原則，為公共衛(wèi)生監(jiān)測的規(guī)范化及倫理監(jiān)管提供了指導(dǎo)意見[10,13]。指南明確指出，建立具有可操作性且可持續(xù)的公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)，確保公共衛(wèi)生監(jiān)測的倫理正當性是國家義務(wù)，并就監(jiān)測過程中涉及的倫理問題提供指導(dǎo)意見。如指南第12條指出：“如果可靠、有效、完全的數(shù)據(jù)集是必須的，且相關(guān)保護措施得當，那么個人有義務(wù)為監(jiān)測做出貢獻。在這些情況下，知情同意不一定是倫理上必須的”[10]。這條原則為法定傳染病報告的臨床操作提供了倫理學(xué)指南?？傮w而言，醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)療機構(gòu)在法律規(guī)定、公共衛(wèi)生需求、配合執(zhí)法要求等特殊情況下，將患者信息報告給相關(guān)機構(gòu)將獲得公共衛(wèi)生倫理學(xué)的支持。當然，這一過程可能涉及患者的身份識別信息及其他敏感信息，信息的收集、傳輸、使用和儲存等全流程必須采取相應(yīng)的保護措施。

3.2 患者知情同意與隔離治療

通常情況下，醫(yī)生與患者溝通病情時，需介紹擬定的診療方案、替代方案及其各自的獲益與風(fēng)險，獲得患者本人或決策代理人的知情同意后方可實施診療，知情同意與醫(yī)患共同決策尊重患者個體自主性，體現(xiàn)臨床倫理學(xué)的尊重原則。但在某些傳染病疫情暴發(fā)時，隔離治療具有強制性，不因患者是否同意而改變?；颊邆€體自主性不是絕對的，考慮到社會群體的利益和安全，必要時需作出一定的讓步，強制隔離治療作為公共衛(wèi)生預(yù)防措施將得到公共衛(wèi)生倫理學(xué)的辯護。對此，我國有明確的法律規(guī)定。如針對甲類傳染病，《傳染病防治法》第39條明確規(guī)定[11]：“對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關(guān)協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取強制隔離治療措施?！盋OVID-19屬于按照甲類傳染病管理的乙類傳染病，因此COVID-19患者的隔離治療具有強制性。由此產(chǎn)生另一個倫理問題，對于收治在隔離病房的重癥COVID-19患者開展有創(chuàng)機械通氣時，是否需獲得患者的知情同意？答案是肯定的?；颊呷胱「綦x病房并遵守相關(guān)管理規(guī)定，其行為已達到預(yù)防疾病擴散的公共衛(wèi)生要求；為進一步開展生命支持治療，使用呼吸機、持續(xù)腎臟替代治療、體外膜肺等，仍需回到臨床倫理決策流程中，需獲得患者本人(有決策能力時)及其法定代理人(患者本人無決策能力時)的知情同意[14]。由此可見，公共衛(wèi)生倫理學(xué)和臨床倫理學(xué)的要求和對象有所區(qū)別，但二者并不矛盾，在某些情況下甚至相互補充。

3.3 重大疫情暴發(fā)時稀缺醫(yī)療資源的分配

醫(yī)療資源在非疫情狀態(tài)時即存在一定的稀缺性，其本質(zhì)屬于資源供給-需求在數(shù)量上存在相對不平衡，一般通過“排隊”(先到先得)等方式實現(xiàn)分配的公平性。在特定情況下，如多例危重癥患者同時被送至急診室，會產(chǎn)生醫(yī)療資源分配的矛盾。此時醫(yī)生需根據(jù)患者病情的危重程度和救治緊迫性，結(jié)合其所在醫(yī)療機構(gòu)的資源狀況綜合決定，不再嚴格按照“先到先得”的資源分配方式。重大疫情暴發(fā)時，醫(yī)療資源的需求量較平時暴增，同時資源分配機制要滿足疫情防控的公共衛(wèi)生需要，使得稀缺醫(yī)療資源的分配顯得極為艱難。尤其對于醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療機構(gòu)而言，臨床診療過程中需直接面對與醫(yī)學(xué)干預(yù)措施相關(guān)的資源分配問題。如COVID-19患者數(shù)量快速增加，救治重癥患者所需的床位、呼吸機等需求可能超出醫(yī)療系統(tǒng)的供應(yīng)能力，稀缺醫(yī)療資源應(yīng)如何分配？這是臨床倫理決策的困境之一，非疫情狀態(tài)時常用的資源分配機制此時難以滿足臨床和公共衛(wèi)生需求。假設(shè)疫情暴發(fā)時仍通過“先到先得”策略分配醫(yī)院床位，雖然在某種程度上體現(xiàn)了公平性，但其可能引發(fā)的恐慌情緒驅(qū)使所有確診與未確診者及其親屬蜂擁至醫(yī)院排隊等候，既不利于保持社交距離等防控措施，又加劇了醫(yī)療“擠兌”，這樣的資源分配機制與疫情防控目標背道而馳[15]。

在傳染病疫情暴發(fā)時，世界衛(wèi)生組織推薦稀缺資源的分配應(yīng)兼顧公平、效用、互惠原則[16]。公平原則意味著個體或群體均有平等機會獲得醫(yī)療資源，而非個體得到的醫(yī)療資源完全相等。效用原則決定了分配機制應(yīng)帶來健康獲益，即分配機制有助于疫情防控，有助于惠及更多人(獲得更多健康生存年)等?；セ菰瓌t決定了資源分配應(yīng)向抗疫工作中承擔更多風(fēng)險、作出更大貢獻的群體傾斜。Emanuel等[15]提出了一套醫(yī)療資源綜合分配機制：(1)資源分配應(yīng)以挽救更多生命、獲得更多健康生存年為最高優(yōu)先級；(2)滿足最高優(yōu)先級后，應(yīng)通過抽簽等隨機分配的方式體現(xiàn)公平性；(3)應(yīng)向疫情防控關(guān)鍵崗位及為疫情防控作出貢獻的人適當傾斜，如一線醫(yī)護人員、社區(qū)工作者、疫苗臨床試驗受試者等。

應(yīng)對突發(fā)重大疫情時，醫(yī)護人員本身也屬于稀缺資源，尤其是專業(yè)醫(yī)護人員，無法像醫(yī)療設(shè)備一樣被“快速生產(chǎn)”出來。因此，在落實分配機制時需注意對一線醫(yī)護人員的保護。一線醫(yī)護人員與患者之間的職業(yè)關(guān)系，決定其有道德義務(wù)去維護所負責患者的利益，而分配與患者生死直接相關(guān)的稀缺醫(yī)療資源可能會對醫(yī)護人員的心理健康造成嚴重負面影響，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，使得醫(yī)護人員無法繼續(xù)在臨床一線發(fā)揮作用，這將不利于疫情防控。目前已達成共識，應(yīng)盡量避免一線醫(yī)護人員作出資源分配的決定[15-16]，可通過建立院內(nèi)分診委員會進行決策，分診委員會成員由不負責患者診療任務(wù)且不直接面對患者的行業(yè)專家組成，他們根據(jù)預(yù)先制定的分配機制進行決策[15]。COVID-19疫情暴發(fā)時，筆者所在的醫(yī)療隊負責管理武漢某危重癥監(jiān)護病房，該病房患者的收治由武漢市聯(lián)防聯(lián)控指揮部整體協(xié)調(diào)安排，一線醫(yī)護人員僅專注于患者的診療，這一機制符合傳染病疫情暴發(fā)時的公共衛(wèi)生倫理學(xué)原則。

需強調(diào)的是，重大疫情暴發(fā)時無論采取何種稀缺醫(yī)療資源分配機制，均無法改變這一倫理困境的悲劇性質(zhì)。制定稀缺醫(yī)療資源分配機制并非目的，重點是社會應(yīng)增加醫(yī)療資源供給，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)做好公共衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)[17]，盡量避免或減少稀缺醫(yī)療資源分配的倫理困境。2020年，我國在應(yīng)對COVID-19疫情時，采取綜合防控措施，全國人民齊心協(xié)力，整體聯(lián)動，加速向湖北地區(qū)調(diào)配醫(yī)護人員、醫(yī)療設(shè)備、防護物資等供應(yīng)，并針對不同病情嚴重程度的患者制定“應(yīng)收盡收”“建立方艙醫(yī)院”“重癥定點醫(yī)院”“危重癥監(jiān)護病房”的分級收治策略，這是解決重大疫情暴發(fā)時醫(yī)療資源分配倫理困境的有效舉措。

4 小結(jié)

公共衛(wèi)生倫理學(xué)與臨床倫理學(xué)既存在一定區(qū)別，又相互聯(lián)系。臨床倫理學(xué)是個體視角，診療實踐強調(diào)尊重患者自主性，重視知情同意；而公共衛(wèi)生倫理學(xué)是群體視角，針對傳染病開展公共衛(wèi)生防控措施，必要時具有一定強制性，基于保護社會群體利益的目的，在傳染病疫情暴發(fā)時對個體自主性進行一定限制。社會群體是由每一個個體組成，應(yīng)對突發(fā)重大疫情時，需綜合考量與平衡社會群體利益與個體利益。英國思想家約翰·斯圖亞特·穆勒在經(jīng)典名著《論自由》(OnLiberty)中明確指出，個人自由不能危害他人利益，從而為公共衛(wèi)生倫理學(xué)提供了哲學(xué)辯護。人類始終面臨新發(fā)、突發(fā)傳染病的威脅，雖然傳染病疫情存在不確定性，但防控措施是確定的。在應(yīng)對傳染病暴發(fā)的臨床實踐中，醫(yī)務(wù)工作者離不開臨床倫理學(xué)與公共衛(wèi)生倫理學(xué)原則，了解公共衛(wèi)生倫理學(xué)有助于醫(yī)療機構(gòu)開展公共衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)，提升衛(wèi)生應(yīng)急救援能力水平。

作者貢獻：謝靜負責資料收集及文章撰寫；吳東負責文章撰寫；張抒揚負責文章審校。

利益沖突：無