新型冠狀病毒肺炎疫情下兒童防治用藥分析

劉 榮，任常諭，干小紅，趙玉林

（四川省成都市第五人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都611130）

目前，我國新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情防控形勢持續(xù)向好，但海外疫情依然嚴峻，無癥狀感染者和境外輸入病例成為我國疫情防控的重點，“外防輸入、內(nèi)防反彈”的防控策略不能松懈［1］。隨著對COVID-19疾病認識的不斷深入，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局相繼印發(fā)出臺了7個版本診療方案，用藥的精準化程度越來越高［2］，同時我國各省市也印發(fā)出臺了各地COVID-19防治方案，但多為成年患者的防治方案。兒童屬特殊易感群體，已有出生30 h的新生兒確診COVID-19的報道［3］，其用藥發(fā)生藥品相關(guān)不良反應(yīng)的風險較高，用藥方案更應(yīng)謹慎。本研究中通過檢索我國各省市推薦用于防治COVID-19的診療方案，梳理其藥物防治方案，提取并分析兒童用藥數(shù)據(jù)，針對兒童生理發(fā)育及體質(zhì)特點，尋找兒童用藥安全風險點，并參考相關(guān)臨床用藥指南和文獻，提出兒童防治COVID-19用藥的合理化建議，以最大限度地確?；純旱挠盟幇踩?。

1 資料與方法

查閱國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局、各省市官方發(fā)布及中國知網(wǎng)公開發(fā)表的用于兒童COVID-19防治的診療方案，排除未明確具體用藥品種的方案，收集方案中的防治藥物。利用Excel軟件將收集的診治方案按西藥、中藥、中成藥進行分類統(tǒng)計，西藥根據(jù)各藥品說明書、臨床診療指南和COVID-19期間公開發(fā)表的最新研究成果，梳理用藥安全風險；中藥參照2015年版《中國藥典（一部）》相應(yīng)藥材和飲片項下規(guī)定，對診療方案中各中藥方劑藥物名稱、性味歸經(jīng)進行統(tǒng)一規(guī)范整理（如生石膏統(tǒng)一為石膏，紫苑統(tǒng)一為紫菀），保留同一中藥的不同炮制品（如半夏、姜半夏、法半夏），統(tǒng)計時計為1種中藥；中成藥參考國家中醫(yī)藥管理局《中成藥臨床應(yīng)用指導原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）及各藥品說明書進行整理。找出兒童中藥防治方案高頻次使用中藥，采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件系統(tǒng)聚類項下的R型聚類分析，使用組間連接聚類法和Pearson相似系數(shù)測量度量，對高頻次中藥進行聚類分析，繪制高頻次中藥聚類分析圖。

2 結(jié)果

2.1 各省市兒童用藥方案

截至2020年4月6日，共收集到我國各省市24份COVID-19診療方案，明確提及兒童用藥方案的有13份，包括西藥方案5份，中醫(yī)藥方案9份。梳理我國各省市COVID-19兒童防治方案，參照各藥品說明書及臨床用藥指南將方案防治用藥注意事項匯總。結(jié)果見表1至表3［14］。

表2 兒童COVID-19中醫(yī)防治方案中藥方劑使用情況Tab.2 The use of TCM prescriptions in the TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children

2.2 中藥方劑用藥頻次

我國各省市9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案中包括中藥方劑39個和中成藥37個，中藥方劑包含7個預(yù)防處方和32個治療處方，涉及144味中藥，累計用藥頻次401次，治療處方中累計用藥頻次不小于5次的中藥有22味。詳見表4。

表3 兒童COVID-19中醫(yī)防治方案中成藥使用情況Tab.3 The use of Chinese patent medicines in the TCM prevention and treatment plan of COVID-19 in children

表4 中藥方劑兒童COVID-19防治方案中藥累計用藥頻次統(tǒng)計（n＝32）Tab.4 The statistical results of cumulative medication frequency of Chinese herbal medicines in the TCM prescriptions prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝32）

2.3 高頻次中藥性味歸經(jīng)頻數(shù)

中藥藥味以苦味、甘味、辛味為主，藥性以溫性、寒性為主，藥物歸經(jīng)則以肺經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)為主。詳見圖1至圖3。

圖1 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥藥味統(tǒng)計（n＝108）Fig.1 The statistical results of herbal taste of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝108）

圖2 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥藥性統(tǒng)計（n＝108）Fig.2 The statistical results of properties of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝108）

圖3 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥歸經(jīng)統(tǒng)計（n＝108）Fig.3 The statistical results of channel tropism of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝108）

2.4 高頻次中藥聚類分析

聚類圖譜結(jié)果見圖4。可見，藥物組合可聚為4類，詳見表5。

2.5 推薦中成藥累計用藥頻次

各省市9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案共推薦中成藥40個，功效以清熱祛濕、解表散寒為主，其中累計用藥頻次不小于3次的中成藥有4個，詳見表6。

3 討論

3.1 西藥分析

從各防治方案用藥看出，目前尚無針對兒童使用的有效抗病毒藥物，各省市防治藥物均以國家診療方案確診成人治療用藥為主，針對確診患兒提出試用抗病毒藥物α-干擾素霧化、洛匹那韋利托那韋片、利巴韋林，對于霧化不耐受患兒可試用干擾素α-2b噴霧劑，同時明確指出在試用以上藥物治療過程中需進一步評價藥物的有效性。對于目前COVID-19的熱點藥物瑞德西韋、阿比多爾、羥氯喹用于治療兒童COVID-19的用藥安全性未知，不應(yīng)盲目使用。針對目前試用于兒童COVID-19藥物治療的抗病毒藥物，已有學者從藥物成分、用藥禁忌及相互作用等方面進行了有關(guān)藥學監(jiān)護研究［15-16］，在用藥過程中應(yīng)嚴格把握用藥指征，根據(jù)患兒病情指定個體化用藥方案，用藥量宜小、療程宜短，并加強相關(guān)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，不斷積累臨床用藥證據(jù)。

圖4 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥聚類分析Fig.4 The cluster analysis results of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children

表5 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥聚類結(jié)果Tab.5 The cluster analysis results of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children

3.2 中藥分析

中醫(yī)藥在COVID-19防治中舉足輕重，總有效率達90%［17］。中醫(yī)用藥講究因時、因地、因人制宜。各省兒童COVID-19防治中藥藥性以寒性、溫性為主，藥味偏苦、甘、辛，歸經(jīng)多為肺經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)。通過高頻次藥物聚類分析得到4類藥物組合，Ⅰ類、Ⅱ類以清熱解毒、止咳平喘為主，Ⅲ類、Ⅳ類以化濕和胃、理氣健脾為主，符合本病中醫(yī)病位在肺的特點，藥物主要功效為清熱解毒、化濕和胃、止咳平喘，以解發(fā)熱、咳嗽之證。本研究中收集的兒童中醫(yī)防治藥物安全性較高，多數(shù)中藥無毒，經(jīng)統(tǒng)計，涉及的全部144味中藥中，毒性中藥有6種，分別是毒性中藥附子，有毒中藥半夏、重樓、貫眾、苦杏仁、毛冬青，在臨床用藥過程中應(yīng)注意劑量、療程、配伍及調(diào)劑，不可過量和久服。附子不應(yīng)與半夏、瓜蔞、貝母等中藥配伍，以免增加毒副作用，且附子在煎藥過程中應(yīng)囑患者需久煎，并加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，以確保患兒用藥安全。

表6 9份兒童中醫(yī)新冠肺炎防治方案推薦中成藥累計用藥頻次統(tǒng)計（n＝40）Fig.6 The statistical results of cumulative medication frequency of Chinese patent medicines in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝40）

3.3 中成藥分析

我國各省市9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案根據(jù)疾病不同階段分期共推薦中成藥40個，其中包含3個院內(nèi)制劑，功能主治以清熱祛濕、解表散寒、止咳平喘為主，其中累計用藥頻次≥3的中成藥有4種，分別是安宮牛黃丸、藿香正氣膠囊（丸、口服液、水）、金蓮清熱泡騰片、金葉敗毒顆粒。安宮牛黃丸為方案推薦重癥、危重癥患兒用藥，用于熱閉神昏之證，藥物含朱砂、雄黃毒性中藥，忌與硝酸鹽類、亞硝酸鹽類、亞鐵鹽類、硫酸鹽類藥物及含草烏、川烏類藥物同服［18］，應(yīng)嚴格按患兒年齡、病情制訂用藥方案，中病即止，不可過量和久服。金蓮清熱泡騰片含泡騰崩解劑，遇水可產(chǎn)生大量氣泡，用藥不當可致兒童窒息，服藥不可先吞片后喝水，應(yīng)先加水待泡騰溶解后服用［19］。藿香正氣膠囊（丸、口服液、水）在各期方案均被推薦使用，應(yīng)注意藥物中含有毒性中藥生半夏，不可過量久服，且需關(guān)注含有乙醇（40%～50%）的藿香正氣水，盡量選擇不含酒精的藿香正氣口服液，以免兒童不耐受酒精而出現(xiàn)過敏反應(yīng)，或與合用藥物（如青霉素、頭孢類抗菌藥物）產(chǎn)生相互作用而發(fā)生藥品不良反應(yīng)［16］。

綜上所述，兒童作為COVID-19特殊易感群體，防治有別于成人，其防治西藥種類較少，且尚無特效抗病毒藥物，用藥安全性和有效性仍需進一步評價，防治應(yīng)嚴格把握用藥指征，個體化精準用藥。中藥防治應(yīng)根據(jù)中醫(yī)用藥的“三因”制宜原則，辨體施治，避免因盲目用藥和錯誤配伍而引發(fā)藥品不良反應(yīng)，在用藥防治過程中加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，最大限度地確保兒童用藥安全。