兩種抗生素方案預防超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后感染的回顧性比較

王強，吳漢潮

近年來，超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)(TRUSPB)術(shù)后抗生素預防一直存在爭議。隨著老齡化社會的進展，前列腺疾病的發(fā)生率逐年增加，前列腺活檢也成為重要的檢查和治療手段。TRUSPB術(shù)后感染率較低，既往研究報道為1%～4%[1-6]，但感染后將嚴重影響患者的健康，甚至危及生命。已有研究確定了許多感染的危險因素，如術(shù)前感染、性接觸史及Charlson合并癥指數(shù)>2[5,7-10]。2011年Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫發(fā)布了經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)抗生素預防指南，該指南概述了預防性應(yīng)用抗生素對TRUSPB的益處，其中證據(jù)最多的是氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用[4]。這項政策是2008年以來美國泌尿科協(xié)會(AUA)最權(quán)威的指南，該指南提供了有關(guān)TRUSPB抗菌藥物預防的最新臨床建議，建議氟喹諾酮類藥物或第1代/第2代/第3代頭孢菌素≤24 h(證據(jù)級別1b)[11]。該建議的基礎(chǔ)是延長抗生素使用時間缺乏益處，且治療持續(xù)時間增加可能導致藥理學不良反應(yīng)及耐藥。因此，全球各大醫(yī)院逐漸過渡到了單次使用抗生素預防方案[12-13]。我國衛(wèi)生健康委員會為了與AUA指南和《Cochrane評論》保持一致，我國的指南也開始術(shù)前單次預防性應(yīng)用抗生素。廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院從2015年1月開始在TRUSPB術(shù)前采用環(huán)丙沙星750 mg單劑量口服。但我院泌尿外科病例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，單劑量預防性應(yīng)用環(huán)丙沙星后術(shù)后感染發(fā)生率有所增加。為了更好了解抗生素調(diào)整前后的差異，本研究比較調(diào)整預防性應(yīng)用抗生素時間前后術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率，并評估TRUSPB術(shù)后患者病原菌的抗生素敏感性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年1月-2018年12月在廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院接受TRUSPB的患者766例，其中，2003年1月-2014年12月收治的患者687例為A組，年齡(66.86±8.69)歲；前列腺特異性抗原(PSA)為6.0～15.7 ng/ml，中位數(shù)為9.0 ng/ml。2015年1月-2018年12月收治的患者79例為B組，年齡(65.89±8.05)歲；PSA為6.0～12.6 ng/ml，中位數(shù)為98.2 ng/ml。2組患者Charlson合并癥指數(shù)(CCI，以識別任何易感性合并癥如糖尿病、腦血管或心臟疾病等)為0～2.0，年齡矯正CCI為2.0～3.0，與年齡有關(guān)的死亡風險為2.0～3.0；預估10年存活時間為21.0～90.0個月。2組患者人口統(tǒng)計學特征比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究中所有患者均未被排除。

1.2 方法 A組患者術(shù)前3 d給予諾氟沙星400 mg口服，每天2次，術(shù)中靜脈使用抗生素。B組患者術(shù)前1 h給予環(huán)丙沙星750 mg單次口服。所有患者活檢前均行尿液顯微鏡檢、尿液細菌培養(yǎng)和藥物敏感性檢測，并對培養(yǎng)物陽性患者進行規(guī)范化治療。所有患者均由同組外科醫(yī)師按照規(guī)范的TRUSPB技術(shù)操作：將雙層換能器蓋放在超聲探頭上(BK醫(yī)用US探頭8818K或Mindray US探頭65EC10EA)，活檢通常使用18G tru-cut針進行(Bard 18 g芯活檢針槍)。穿刺前2 h開始清潔灌腸，采用左側(cè)臥位TRUSPB，穿刺前碘伏清潔直腸，1%利多卡因行前列腺周圍神經(jīng)局部麻醉，前列腺每側(cè)葉分別系統(tǒng)穿刺6針，可疑部位加穿1～2針。在整個研究期間，用于收集處理和培養(yǎng)物標本的微生物方法基本相似，使用BACTEC(BD Diagnostics，Sparks，MD，USA)處理血液培養(yǎng)物。血液和尿液均在常規(guī)細菌學培養(yǎng)基上傳代培養(yǎng)，隨后的分離株通過Vitek-2進行鑒定，使用Vitek-2進行藥敏試驗，應(yīng)用臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)的解釋性標準。整個研究期間，環(huán)丙沙星對腸桿菌的敏感性的CLSI斷點保持不變，為≤1 μg/ml。再次入院的標準：TRUSPB術(shù)后30 d出現(xiàn)體溫>38 ℃即發(fā)熱，檢查結(jié)果提示菌血癥(陽性血液培養(yǎng))和尿路感染(UTI)的發(fā)生(尿培養(yǎng)陽性)，排尿困難和(或)多尿。記錄再次發(fā)熱患者對尿液和血液培養(yǎng)陽性的抗生素敏感性。

2 結(jié) 果

2組術(shù)后30 d再次入院率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組因術(shù)后發(fā)熱并再次入院治療的比例為5.06%高于A組的1.46%(P<0.05)。B組因術(shù)后發(fā)熱再次入院患者血液細菌培養(yǎng)及尿培養(yǎng)的陽性率均高于A組(P<0.05)。2組因術(shù)后發(fā)熱再次入院患者的住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者中只有1例患者因全身基礎(chǔ)疾病較多而進入重癥監(jiān)護病房(ICU)，2組均無死亡病例。所有術(shù)后因高熱再入院的患者中，TRUSPB術(shù)前12個月內(nèi)均無不良接觸史；對B組4例因發(fā)熱再次入院的患者進一步評估潛在危險因素，CCI均<2，其余患者未發(fā)現(xiàn)明確的危險因素。盡管術(shù)前單次口服環(huán)丙沙星預防感染，但B組4例因發(fā)熱再次入院患者中仍有2例患者培養(yǎng)出對環(huán)丙沙星敏感的大腸桿菌；A組患者培養(yǎng)出鏈球菌和脆弱擬桿菌1例，其余患者均為大腸桿菌。見表1。

表1 2組術(shù)后30 d入院信息

3 討 論

本研究中，TRUSPB術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率在采用單劑量口服環(huán)丙沙星后顯著升高(1.46% vs. 5.06%，χ2=5.140，P=0.023)。來自英國衛(wèi)生部的病例數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，2007～2012年全國范圍內(nèi)活組織檢查7 d內(nèi)因感染而再次入院的患者約為1.73%[1]。即使在采用單獨口服環(huán)丙沙星抗生素預防前，我院活檢術(shù)后感染率(1.46%)仍接近于國外的標準。既往研究顯示，TRUSPB術(shù)后感染率為1%～4%[5-6],差異主要歸因于抗生素預防方案、局部細菌抗生素敏感性、隊列排除標準和報告方法之間的差異。本研究結(jié)果顯示，使用單劑量環(huán)丙沙星預防TRUSPB術(shù)后感染的作用有限。Lundstr?m等[10]完成了一項大型(n=51 321)的瑞典國家研究，該研究表明，瑞典行活檢前給予患者單劑量、單一抗生素用藥是預防感染的最常見形式，該研究回顧了接受TRUSPB治療的前列腺癌患者，其中6%患者30 d內(nèi)開了抗生素處方，但只有1%的患者因感染而住院治療。而在Lindstedt等[9]另一項研究中顯示，接受單劑量環(huán)丙沙星預防的隊列中術(shù)后感染的發(fā)生率，UTI為0.9%，TRUSPB為0.3%，但該研究僅針對健康受試者，由于感染危險因素可控，因此不包括其最初隊列的16%。因此，結(jié)合本研究隊列顯示，單劑量口服環(huán)丙沙星可降低感染率對普通人群不具備推廣性。

Cochrane系統(tǒng)評估顯示，泌尿系外科治療應(yīng)使用抗生素預防，特別推薦氟喹諾酮類藥物[4,13]。 在系統(tǒng)評價中，沒有任何一項單劑量抗生素隨機對照試驗(RCT)在減少術(shù)后發(fā)熱、UTI或菌血癥方面比多劑量治療具有統(tǒng)計學上的顯著益處。系統(tǒng)評價中的森林圖比較包括四個RCT，支持多劑量而非單劑量抗生素預防減少菌尿(相對風險1.98；95%置信區(qū)間1.18～3.33)[4]。此外，森林圖比較均支持多劑量抗生素預防可減少發(fā)熱、UTI和住院[4]。Cochrane系統(tǒng)評價的趨勢是傾向于多劑量抗生素預防，但需大規(guī)模的RCT進一步評估合適的療程。

AUA政策建議預防性應(yīng)用抗生素應(yīng)<24 h是基于3個研究，但最大的研究僅納入了363例患者。Aron等[12]的RCT研究(n=231)中，比較了安慰劑與環(huán)丙沙星(500 mg)和替硝唑(600 mg)的單次劑量或每天3次給藥療程。結(jié)果顯示，圍術(shù)期使用3 d抗生素組的感染發(fā)生率(10.3%)與單劑量給藥組(7.5%)比較差異無統(tǒng)計學意義[12]。Shigemura等[3]在一項非隨機的前瞻性研究中(n=236)比較了左氧氟沙星單劑量600 mg和300 mg給藥 3 d的方案，發(fā)現(xiàn)每組感染率分別為1.61%和1.79%。Sabbagh等[2]還在一項隨機試驗(n=363)中比較了1 d和3 d抗生素治療方案，1 d方案的療程分別為術(shù)后2 h和術(shù)后8 h，活檢后7 d，電話隨訪2組感染率均為0.55%。在所有3項試驗中，較長的抗生素治療方案均缺乏益處，因此最終建議抗生素預防應(yīng)<24 h。而本研究結(jié)果支持更長療程的抗生素預防。對接受單劑量環(huán)丙沙星的B組患者，4例再次入院的患者中有2例重新接受環(huán)丙沙星治療。與A組相比，B組的感染率更高，表明預防術(shù)后感染需更長的環(huán)丙沙星療程。

本研究的局限性包括回顧性和缺乏隨機性。由于時間不同，局部細菌分布發(fā)生改變，A組和B組在時間上的分離可能會影響結(jié)果。我院每年活檢數(shù)量有限，也可能是造成偏倚的原因，同時也存在部分患者活檢術(shù)后感染到其他醫(yī)院就診治療，本研究未采集到相關(guān)數(shù)據(jù)。需要進行前瞻性試驗的進一步研究，對口服抗生素的預防性治療24 h～3 d進行比較。

綜上所述，延長預防性抗生素給藥時間以減少感染并發(fā)癥，必須權(quán)衡抗生素藥理學不良反應(yīng)和耐藥菌繁殖的風險，單劑量預防性應(yīng)用環(huán)丙沙星不足以預防TRUSPB術(shù)后感染。