臨床藥師在配伍禁忌中的作用

宋歡

臨床上常用西藥與中藥的不合理配伍會導致藥物的療效降低與不良反應(yīng)增加[1]，在臨床實際應(yīng)用中，中西藥序貫滴注過程中，配伍禁忌的現(xiàn)象也時有報道。臨床藥師在腦病科查房過程中，發(fā)現(xiàn)1例注射用更昔洛韋鈉與舒血寧注射液存在配伍禁忌，建議立即更換滴管，并給予0.9%氯化鈉注射液100 ml沖管后繼續(xù)滴注，患者未出現(xiàn)不適。本文對此例患者進行分析，同時結(jié)合相關(guān)文獻資料進行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，48歲，體質(zhì)量86 kg。因“口角歪斜1 d”收入院?；颊哂已鄄€閉合不全、額紋消失、鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，考慮右側(cè)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。給予注射用更昔洛韋鈉(湖北華世通潛龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20041910)0.25 g靜脈滴注，每分鐘40滴，每天1次；舒血寧注射液(通化谷紅制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字Z22026295)20 ml靜脈滴注，每分鐘40滴，每天1次，并給予對癥與支持治療。該患者輸完舒血寧注射液后，更換為注射用更昔洛韋鈉(溶媒為0.9%氯化鈉注射液250 ml)，護士擠壓莫非管排氣時，發(fā)現(xiàn)莫菲滴管及滴管內(nèi)液體即變成明亮的黃綠色，向臨床藥師咨詢注射用更昔洛韋鈉與舒血寧注射液之間是否存在配伍禁忌。為了驗證注射用更昔洛韋鈉與舒血寧注射液之間存在配伍禁忌，分別用注射器抽取剛配置好的同批號的舒血寧注射液和注射用更昔洛韋鈉各5 ml，將舒血寧注射液加入更昔洛韋溶液，無色透明的液體立即變?yōu)槊髁恋狞S綠色，無沉淀；另取舒血寧注射液和注射用更昔洛韋鈉各5 ml，將更昔洛韋液體加入舒血寧液體中，黃色的澄明液體立即變?yōu)槊髁恋狞S綠色液體，無沉淀。臨床藥師查閱說明書，舒血寧注射液說明書“注意事項”下也提示“嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥”。建議立即停止輸液，并更換輸液器，給予0.9%氯化鈉注射液100 ml沖管后繼續(xù)滴注注射用更昔洛韋鈉。臨床藥師每天監(jiān)護該患者用藥，注射用更昔洛韋鈉和舒血寧注射液使用6 d停用，在此期間未發(fā)生藥品不良事件。同時，臨床藥師發(fā)現(xiàn)存在一些其他問題，如：(1)給藥劑量偏低：腎功能正常者更昔洛韋鈉在急性期的給藥劑量為5 mg/kg，每天2次，該患者體質(zhì)量約80 kg，建議給藥劑量為每次0.4 g，靜脈滴注，每天2次，而該患者給予的單次劑量為0.25 g，給藥劑量偏低。(2)配置方法不當：通過仔細詢問配置更昔洛韋的護士發(fā)現(xiàn)，護士將更昔洛韋粉針直接加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中。注射用更昔洛韋正確的配制方法：將注射用更昔洛韋鈉粉針0.25 g溶解到5 ml生理鹽水中，充分溶解后，加入生理鹽水100 ml或250 ml中，混合均勻，護士采納意見。

2 討 論

注射用更昔洛韋鈉為白色或類白色的疏松塊狀物或粉末；舒血寧注射液為黃色的澄明液體，是銀杏葉提取物經(jīng)加工制成的滅菌水溶液，輔料為山梨醇、95%乙醇及甲硫氨酸。查閱兩藥說明書，均未提及有配伍禁忌或相互作用。舒血寧注射液說明書中“注意事項”下提示以確認本品不能與氨茶堿、阿昔洛韋及注射用奧美拉唑鈉配伍使用。查閱《450種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》(2013版)中無禁忌標記。在知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中對相關(guān)文獻進行檢索，以更昔洛韋鈉、舒血寧、配伍禁忌作為主題，檢索出文獻0篇；以阿昔洛韋、舒血寧、配伍禁忌為主題，檢索出文獻1篇(2008年發(fā)表)，但未闡述相關(guān)機制。舒血寧與其他西成藥之間有配伍禁忌的報道較多,其中李艷玲等[2]報道， 舒血寧注射液與氨茶堿注射液兩藥連續(xù)靜脈滴注時，產(chǎn)生溶液顏色變?yōu)辄S綠色的現(xiàn)象；舒血寧注射液與質(zhì)子泵抑制劑(PPI)如泮托拉唑鈉[3]、奧美拉唑鈉[4]、蘭索拉唑鈉[5]，呋塞米[6]，肌苷[7]等均存在配伍禁忌。氨茶堿、肌苷、呋塞米及PPI溶液均呈堿性，舒血寧注射液呈弱酸性，兩藥混合后出現(xiàn)顏色改變或沉淀生成，可能與發(fā)生化學反應(yīng)，或pH變化導致溶解度改變。

中國藥典(2015版)規(guī)定：銀杏葉提取物中總黃酮醇苷含量=(槲皮素含量+山柰素含量+異鼠李素含量)×2.51，表明銀杏葉提取物的有效成分主要為黃酮醇苷，具有抗病毒的作用。黃酮醇苷分子中含多個酚羥基，有弱酸性，可溶于堿性水溶液、吡啶、甲酰胺及二甲基甲酰胺中,而注射用更昔洛韋鈉說明書中注意事項下提示，溶解后溶液呈強堿性。酚羥基可與強堿溶液發(fā)生反應(yīng)，由此可推斷更昔洛韋鈉與舒血寧混合后可能發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，pH值也發(fā)生了變化。同時，有資料表明舒血寧注射液是以銀杏黃酮醇苷和銀杏內(nèi)酯為主要成分的中藥制劑，穩(wěn)定性較差，易水解、氧化；在溶液pH值在4～6時較穩(wěn)定，而在強酸和堿性條件下穩(wěn)定性下降[8]。因此，舒血寧注射液與堿性或酸性較強的藥物混合時會發(fā)生理化性質(zhì)的變化，溶液顏色發(fā)生改變或形成肉眼可見的沉淀，即發(fā)生配伍禁忌，而因混合溶液pH值引起舒血寧穩(wěn)定性發(fā)生變化尤為重要[9]。但本次實驗受條件限制，未測得pH值，也未能驗證是否發(fā)生了化學反應(yīng)、黃綠色液體是否對人體有害、是否改變了原藥物的作用。

3 總結(jié)與建議

通過查閱舒血寧相關(guān)文獻報道，說明舒血寧注射液臨床聯(lián)合用藥時中西藥聯(lián)合用藥較多,會使不良反應(yīng)發(fā)生機會及嚴重程度的不可預知性增加[10]。而更昔洛韋的說明書“相互作用”項下僅從藥動學方面提示有相互作用，更昔洛韋與長春西汀、頭孢唑肟鈉、氨曲南、西咪替丁及昂丹司瓊等有配伍禁忌[11]。臨床藥師通過進行簡單的實驗觀察，驗證了更昔洛韋鈉與舒血寧之間的確存在配伍禁忌，并分析了其產(chǎn)生的原因可能與發(fā)生化學反應(yīng)相關(guān)，產(chǎn)生了新的化合物或影響pH導致溶液顏色改變。

臨床藥師參與了此案例的全過程，及時給出合理的用藥建議，并全程進行監(jiān)護用藥安全和療效，得到醫(yī)師的支持。臨床藥師不僅要參與臨床患者治療方案的制定，關(guān)注藥物治療效果，還應(yīng)注意藥物配伍禁忌、相互作用、不良反應(yīng)、滴速及配液濃度等，促進臨床合理用藥。

建議：(1)建立院內(nèi)藥品警示制度，藥學部定期向醫(yī)務(wù)人員通報院內(nèi)藥品發(fā)生不良事件，警示臨床醫(yī)師關(guān)注用藥安全。(2)配置好的注射液中的不溶性微粒數(shù)有可能隨時間延長而逐漸增加，尤其是銀杏葉提取物中多含苯酚結(jié)構(gòu)，久置易發(fā)生氧化反應(yīng)產(chǎn)生變色，故藥品與稀釋液配藥后應(yīng)堅持現(xiàn)用現(xiàn)配的原則，不宜長時間放置。(3)臨床使用中藥注射劑及中西藥注射劑聯(lián)用的現(xiàn)象非常普遍，應(yīng)單獨使用，確需與西藥序貫滴注時應(yīng)沖管，或延長給藥間隔，或更換輸液器。(4)在更換輸液瓶而未更換輸液管時，護士應(yīng)觀察一段時間, 密切觀察輸液管中有無變色、混濁或沉淀等配伍禁忌發(fā)生，并且在輸液過程中加強巡視，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時處理, 以確保患者的用藥安全。(5)廠家在藥品上市后，應(yīng)重視藥品上市后的再評價，及時修訂說明書，給臨床用藥提供參考，減少藥品配伍禁忌、相互作用等事件的發(fā)生，避免對患者身體產(chǎn)生損害。