Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析

楊利，許靈嬌，張玉琴

流行病學(xué)研究表明[1]，部分地區(qū)和醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率仍在60%以上，門診超過70%的患者會收到抗生素處方，抗生素使用在全球不容樂觀。抗生素濫用一直是我國公共衛(wèi)生難題，不合理使用抗生素不僅會造成細(xì)菌耐藥，還會導(dǎo)致耐藥菌相關(guān)疾病增多，院內(nèi)感染率增高，對公眾健康造成嚴(yán)重威脅[2-3]。為了解醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況，現(xiàn)對醫(yī)院Ⅰ類切口患者用藥情況進(jìn)行帕累托圖分析，找到影響醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)患者不合理用藥的主次要因素，為制定措施、規(guī)范化使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017-2018年浙江省臺州市中心醫(yī)院收治的Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的患者2 663例為研究對象，男1 493例，女1 170例，平均年齡(52.25±16.92)歲，手術(shù)類型包括顱腦手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、骨科手術(shù)如人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折切開內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)等。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，通過醫(yī)院感染管理軟件收集2 663例患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況，以2015年版《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，通過查閱電子病歷等對Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗生素使用情況進(jìn)行核實(shí)，確保數(shù)據(jù)無誤，分析其適應(yīng)證、品種選擇、給藥時機(jī)、給藥時間、用藥療程等合理性。見表1。

表1 抗菌藥物使用合理性評價指標(biāo)

1.3 帕累托圖分類原則 運(yùn)用帕累托原理分析不合理用藥的類型、構(gòu)成比和累計構(gòu)成比，并根據(jù)帕累托圖分類原則，將累計構(gòu)成比為0～80%的因素分為主要因素，記為A類；累計構(gòu)成比為81%～90%的因素為次要因素，記為B類；累計構(gòu)成比為91%～100%的因素為一般因素，記為C類[4]。

1.4 帕累托圖的繪制 以不合理用藥類型為橫坐標(biāo)，不合理用藥例數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖；以不合理用藥類型為橫坐標(biāo)，累計構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用種類 2 663例患者預(yù)防性使用抗菌藥物涉及7類，其中頭孢類抗菌藥物占比最高為96.58%(2 572/2 663)，排名前三位分別為第一代頭孢藥物頭孢唑林、第二代頭孢類抗菌藥物頭孢呋辛、林可酰胺類抗菌藥物克林霉素。見表2。

表2 2017-2018年抗菌藥物使用種類 (n=2 663)

2.2 抗菌藥物品種選擇不合理及帕累托圖分析 品種選擇不合理主要以林可酰胺類、頭孢類、喹諾酮類為主。見表3、圖1。

表3 不合理用藥品種選擇種類及因素分類

注:1.林可酰胺類;2.頭孢類;3.喹諾酮類;4.青霉素類;5.β內(nèi)酰胺酶抑制劑;6.頭霉素類;7.糖肽類

2.3 抗菌藥物使用時機(jī) 術(shù)前0.5～1 h內(nèi)使用抗菌藥物2 338例占87.80%，術(shù)中未追加藥物230例，占8.64%。見表4。

表4 2017-2018年圍術(shù)期抗菌藥物使用時機(jī)

2.4 抗菌藥物使用療程 用藥療程<24 h 1 268例占47.62%,24～48 h 719例占27.00%,>48 h 676例占25.38%。

2.5 不合理用藥類型及因素分類 不合理用藥主要因素為用藥療程不適宜，次要因素為用藥時間不適宜，一般因素為給藥時機(jī)不適宜、品種選擇不適宜、適應(yīng)證不適宜。見表5、圖2。

表5 不合理用藥類型及因素分類

注：1.用藥療程不適宜;2.用藥時間不適宜;3.給藥時機(jī)不適宜;4.品種選擇不適宜;5.適應(yīng)證不適宜

3 討 論

按照2015年版《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，如骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、開胸二尖瓣置換+三尖瓣成型術(shù)等，應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者可用(去甲)萬古霉素。有β內(nèi)酰胺類過敏者或者近期飲酒者才可用克林霉素。而我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用除經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、進(jìn)入泌尿道或者經(jīng)陰道手術(shù)外均應(yīng)嚴(yán)加限制。本調(diào)查中，根據(jù)帕累托圖分析結(jié)果顯示，在抗菌藥物品種選擇方面，以林可酰胺類(克林霉素)、頭孢類(頭孢曲松)、喹諾酮類(左氧氟沙星)不合理為主。在抗菌藥物不合理應(yīng)用類型方面，主要以用藥療程不適宜為主，清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。研究表明，過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，還可能增加耐藥菌感染機(jī)會，提高院內(nèi)感染率，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)等原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，此類手術(shù)還存在無指征用藥現(xiàn)象，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格把控Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的使用指標(biāo)，做到能不使用抗菌藥物盡量避免使用。追究其原因：(1)信息化醫(yī)囑管理系統(tǒng)不完善，無法對醫(yī)師開出的醫(yī)囑實(shí)施實(shí)時監(jiān)控。研究表明，信息化用藥過程管理可進(jìn)一步規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用[6]。一套完整、系統(tǒng)、全面的信息化管理體系，不僅可以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物知識的了解度，還可明顯促進(jìn)合理用藥，降低耐藥率和不規(guī)范用藥現(xiàn)象[7]。(2)臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣不良，其用藥很大程度上來源于上級醫(yī)師的“傳、幫、帶”，在經(jīng)驗(yàn)治療傳承的同時，難免會有一些不合理用藥的習(xí)慣，特別是存在不合理但未發(fā)生過嚴(yán)重不良后果的用法，導(dǎo)致整個科室用藥習(xí)慣很難糾正[8]。(3)臨床醫(yī)師對抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則不了解。質(zhì)管部門對臨床不合理用藥現(xiàn)象無具體的質(zhì)控指標(biāo)、無切實(shí)可行的考核機(jī)制，對臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為缺乏有效的規(guī)范和約束。所以不斷加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)，建立行之可效的績效獎懲制度，可顯著提高抗菌藥物合理使用[9]。(4)部分醫(yī)師對治療方案無規(guī)劃，未根據(jù)患者血檢、尿常規(guī)、體征改變、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查等情況變化更換藥物，也是造成不合理用藥的重要原因。(5)臨床藥師在臨床無威信。臨床醫(yī)師認(rèn)為，藥師的建議并不能有效解決臨床實(shí)際問題，所以藥師應(yīng)深入臨床，收集臨床問題，為臨床醫(yī)師提供安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥建議，使“醫(yī)”和“藥”達(dá)成共識，才能提升醫(yī)師對臨床藥師的信任度[10]。(6)多部門團(tuán)隊協(xié)作機(jī)制缺如。圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的管理涉及手術(shù)治療的臨床科室、手術(shù)室、麻醉科、 藥劑科等多個臨床醫(yī)技科室，以及醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、院感、藥劑、信息等管理部門。成立圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理專案組并發(fā)揮其作用是首要的，如信息科負(fù)責(zé)完善手術(shù)麻醉系統(tǒng)中的記錄檢查評估機(jī)制，質(zhì)管科負(fù)責(zé)對不合理用藥科室、醫(yī)師進(jìn)行約談，科教科負(fù)責(zé)組織手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行最新法律法規(guī)培訓(xùn)教育考試等，多部門團(tuán)隊協(xié)作的專案管理方法可有效促進(jìn)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用[11]。集中精力解決藥物品種選擇不合理、療程不合理、給藥時機(jī)不合理這三個重要因素是提高醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物合理使用的關(guān)鍵[12]。

綜上所述，應(yīng)用信息化手段加強(qiáng)抗生素監(jiān)測，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用課程培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的臨床藥物知識水平；完善抗菌藥物管理的獎罰制度，樹立臨床醫(yī)師的責(zé)任心；建立多部門協(xié)作機(jī)制，共同改善抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀。