鼻咽癌鼻咽后部筋膜間隙受累的影像學(xué)分析

梁久平，符念霞，胡 鈺，陳惠枚，原志娜，閆瑤瑤，彭華榮，宋建勛

（廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 510101）

鼻咽后部筋膜包括纖維膜咽顱底筋膜、頰咽筋膜、翼狀筋膜、椎前筋膜等，筋膜間隙包括咽后間隙、危險(xiǎn)間隙及椎前間隙，咽后間隙內(nèi)有咽后組淋巴結(jié)，椎前間隙內(nèi)主要有椎前?。?-2］。文獻(xiàn)［3］報(bào)道鼻咽癌椎前間隙受侵是影響鼻咽癌患者總生存率及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的獨(dú)立預(yù)后因素，且認(rèn)為椎前間隙侵犯的鼻咽癌劃分為T(mén)4期較合理；但我國(guó)2017 修訂的鼻咽癌分期及國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）第8 版鼻咽癌分期將椎前肌侵犯的鼻咽癌劃為T(mén)2期，顱底骨質(zhì)侵犯為T(mén)3期［4-5］。有學(xué)者［6-7］對(duì)比UICC 分期第7、8 版T 分期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新版鼻咽癌的N 分期比T 分期能夠更好地預(yù)測(cè)預(yù)后。解剖學(xué)上椎前肌與顱底枕骨毗鄰，在顱底層面椎前肌逐漸嵌入枕骨后基底部及斜坡上份骨膜內(nèi)，兩者間無(wú)筋膜等屏障結(jié)構(gòu)，MRI 表現(xiàn)為兩者分界不清，但在鼻咽下份層面椎前肌與枕骨斜坡間隙內(nèi)見(jiàn)連續(xù)的脂肪信號(hào)［2］；進(jìn)一步分析鼻咽癌咽后間隙受累、椎前肌侵犯與顱底枕骨侵犯的關(guān)系有利于對(duì)其臨床分期的理解。本研究搜集2010 年12 月至2016年12 月行MRI 檢查、未經(jīng)治療的新發(fā)鼻咽癌患者152 例，分析其鼻咽后部筋膜間隙受累的影像學(xué)表現(xiàn)，以期為鼻咽癌分期研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 152 例中，男112 例，女40 例；年齡20～69 歲，平均（45.79±9.73）歲。病理分型：角化型鱗狀細(xì)胞癌5 例，非角化分化型7 例，非角化未分化型140 例。按我國(guó)鼻咽癌分期2017 修訂版分期，T分 期：T1期38 例，T2期54 例，T3期38 例，T4期22例；N 分期：N0期5 例，N1期21 例，N2期66 例，N3期60 例。所有患者均行MRI 平掃，其中121 例加行增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Verio 3.0 T 及GE signa HD 型1.5 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，使用頭頸線圈。掃描基線平行于硬腭，掃描范圍從胸廓入口至鞍上池水平。掃描序列及參數(shù)：平掃軸位SE T1WI TE 15～20 ms，TR 400～600 ms；T2WI TE 50～120 ms，TR 3 000～4 000 ms；層厚3 mm，層距0.5 mm，視野230 mm×230 mm，矩陣256×256；冠狀位及矢狀位T2WI 壓脂TE 90 ms，TR 4 200 ms，層厚4 mm，層距1 mm，視野300 mm×300 mm，矩陣320×320，激勵(lì)次數(shù)1。增強(qiáng)掃描SE T1WI TE 15～20 ms，TR 400～600 ms，層厚3 mm，層距0.5 mm，視野230 mm×230 mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)1。對(duì)比劑采用Gd-DTPA 注射液，劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量，流率2～3 mL/s。

1.3 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、椎前肌及顱底枕骨侵犯的影像判斷 所有圖像均經(jīng)2 位工作年限分別為19 年及20 年診斷醫(yī)師獨(dú)立分析，意見(jiàn)不一致時(shí)，討論后決定。

1.3.1 轉(zhuǎn)移性咽后淋巴結(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］①頸部咽后外側(cè)組淋巴結(jié)的最大短徑≥5 mm；②任何大小的咽后內(nèi)側(cè)組淋巴結(jié)；③任何大小的咽后淋巴結(jié)存在中心壞死。

1.3.2 椎前肌及顱底枕骨侵犯的影像判斷 ①椎前肌變形、雙側(cè)不對(duì)稱，其前緣筋膜模糊不清或消失并鄰近椎前肌信號(hào)異常，增強(qiáng)掃描椎前肌內(nèi)出現(xiàn)與原發(fā)癌灶分界不清強(qiáng)化影（圖1）。②顱底枕骨平掃T1WI、T2WI 及脂肪抑制后骨質(zhì)內(nèi)異常信號(hào)，枕骨斜坡骨質(zhì)與椎前肌間連續(xù)的脂肪影中斷或消失，且鄰近骨質(zhì)邊緣毛糙模糊、信號(hào)異常；增強(qiáng)掃描顱底枕骨內(nèi)異常強(qiáng)化（圖2）。

圖1 男，29 歲，鼻咽非角化分化型癌圖1a，1b T2WI 壓脂及T1WI 增強(qiáng)掃描示鼻咽左側(cè)后壁軟組織腫塊并左側(cè)咽后外側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)形態(tài)欠規(guī)則并局部包膜不完整，左側(cè)椎前肌侵犯圖2 男，48 歲，鼻咽角化型鱗狀細(xì)胞癌圖2a，2b T2WI 壓脂及T1WI 增強(qiáng)掃描示鼻咽頂后壁及左側(cè)壁軟組織腫塊，雙側(cè)椎前肌、左側(cè)翼內(nèi)肌及翼外肌、枕骨斜坡骨質(zhì)侵犯

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Spearman 相關(guān)性分析：rs值0～0.2為無(wú)相關(guān)，0.2～0.4 為弱相關(guān)，0.4～0.6 為中等相關(guān)，0.6～0.8 為強(qiáng)相關(guān)，0.8～1.0 為極強(qiáng)相關(guān)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 認(rèn)為兩者存在相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌鼻咽周圍組織侵犯情況 152 例中，周圍組織侵犯椎前肌95 例（62.50%），咽旁間隙80例（52.63%），顱底枕骨56 例（36.84%），翼內(nèi)肌47例（30.92%），海綿竇22 例（14.47%），翼外肌15 例（9.87%）。

2.2 鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與椎前肌侵犯的關(guān)系（表1） 152 例中，無(wú)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移48 例（31.58%），咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移104 例（68.42%），鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與椎前肌侵犯無(wú)相關(guān)性（rs=-0.088，P=0.283）。

表1 鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與椎前肌侵犯的關(guān)系 例

2.3 鼻咽癌椎前肌侵犯與顱底枕骨侵犯的關(guān)系（表2） 鼻咽癌椎前肌侵犯與顱底枕骨侵犯存在相關(guān)性（rs=0.507，P＜0.001）。

表2 鼻咽癌椎前肌侵犯與顱底枕骨侵犯的關(guān)系 例

3 討論

3.1 鼻咽癌鼻咽周圍組織侵犯的MRI 表現(xiàn) 陳韻彬等［9］研究顯示，鼻咽癌周圍結(jié)構(gòu)侵犯以咽顱底筋膜最常見(jiàn)，其次為咽旁間隙及顱底骨質(zhì)，但其未將椎前肌侵犯列入統(tǒng)計(jì)分析；本組鼻咽癌向周圍組織侵犯以椎前肌侵犯率最高（62.50%），咽旁間隙（52.63%）及顱底枕骨（36.84%）侵犯情況與該文獻(xiàn)相似。劉研等［10］對(duì)72 例鼻咽癌研究發(fā)現(xiàn)，椎前肌侵犯率較高，其中61 例合并頭長(zhǎng)肌侵犯，19 例合并頸長(zhǎng)肌侵犯。筆者結(jié)合文獻(xiàn)分析認(rèn)為，椎前肌侵犯率高可能與以下因素有關(guān)：①咽顱底筋膜是鼻咽后部最厚、最致密的一層筋膜，對(duì)鼻咽癌向深層侵犯具有明顯屏障作用，但在咽縮肌層面咽顱底筋膜明顯變?。?］，屏障作用明顯減弱；②鼻咽癌合并咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)包膜外侵犯后可直接向后侵犯翼狀筋膜、椎前筋膜，由于缺少咽顱底筋膜及頰咽筋膜的屏障作用，椎前肌易受侵犯；③鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩、咽顱底筋膜上部，緊靠咽隱窩處有一個(gè)Morgagni 竇開(kāi)口于鼻咽腔［11］，腫瘤易通過(guò)此薄弱點(diǎn)侵犯椎前肌。本組椎前肌是鼻咽癌最常見(jiàn)侵犯結(jié)構(gòu)，文獻(xiàn)［3］報(bào)道鼻咽癌椎前間隙受侵是影響總生存率及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的獨(dú)立預(yù)后因素，說(shuō)明我國(guó)2017 修訂的鼻咽癌分期將椎前肌侵犯重新納入T 分期的評(píng)價(jià)內(nèi)容較合理。

3.2 鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與椎前肌侵犯的相關(guān)性分析 頸部咽后淋巴結(jié)位于頰咽筋膜與翼狀筋膜構(gòu)成的咽后間隙內(nèi)，分為內(nèi)側(cè)組及外側(cè)組，內(nèi)側(cè)組沿椎前肌內(nèi)側(cè)緣分布，外側(cè)組沿椎前肌外側(cè)緣分布，接受鼻咽部淋巴引流，回流至頸上深淋巴結(jié)［2，12］。韓軍等［13］報(bào)道鼻咽癌除顱底直接侵犯外，16.8%的患者出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈管水平段和頸靜脈孔區(qū)的顱底轉(zhuǎn)移灶，認(rèn)為這可能與顱底淋巴循環(huán)有關(guān)，且顱底淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相似，多沿靜脈或動(dòng)脈走行。本組除癌灶向后直接侵犯椎前肌外，轉(zhuǎn)移性咽后淋巴結(jié)包膜外侵犯后也可導(dǎo)致椎前肌受侵；本組104 例伴咽后淋巴轉(zhuǎn)移中62 例伴椎前肌侵犯，但鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與椎前肌侵犯無(wú)相關(guān)性。華奇峰等［14］研究顯示，鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤侵犯部位無(wú)相關(guān)性。鼻咽癌通過(guò)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及咽后間隙，但咽后淋巴結(jié)主要向同側(cè)頸深上淋巴結(jié)引流，而椎前肌位于椎前間隙內(nèi)，與咽后間隙間有翼狀筋膜、椎前筋膜及兩者構(gòu)成的危險(xiǎn)間隙等屏障結(jié)構(gòu)，頸部咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后可有部分淋巴結(jié)包膜外侵導(dǎo)致椎前肌受侵，但其侵犯率不會(huì)顯著增加。

3.3 鼻咽癌椎前肌侵犯與顱底枕骨侵犯的相關(guān)性分析 鼻咽癌顱底骨質(zhì)破壞和修復(fù)機(jī)制目前尚并不清楚，由骨髓浸潤(rùn)、松質(zhì)骨破壞至穿破密質(zhì)骨、形成軟組織腫塊的過(guò)程可能是鼻咽癌顱底骨質(zhì)侵犯的病理過(guò)程［15-17］。陳韻彬等［9］分析了1 573 例鼻咽癌顯示，顱底骨質(zhì)侵犯率為59.95%；本組顱底枕骨侵犯率為36.84%（56/152）。筆者分析認(rèn)為鼻咽癌顱底枕骨易受侵犯的原因可能為：①椎前肌與顱底枕骨毗鄰，而椎前肌具有高侵犯率，故顱底枕骨易受侵犯；②雙側(cè)椎前肌在近顱底層面逐漸嵌入枕骨后基底部及斜坡上份骨膜內(nèi)，兩者緊密相連無(wú)筋膜等屏障結(jié)構(gòu)［2］，鼻咽癌具有沿神經(jīng)、肌束等侵犯深層組織的生物學(xué)行為特性，所以鼻咽癌侵犯椎前肌后易進(jìn)一步沿肌束侵犯顱底枕骨。本組95 例鼻咽癌侵犯椎前肌中53例（55.79%）伴顱底枕骨侵犯，鼻咽癌患者椎前肌侵犯與顱底枕骨侵犯存在相關(guān)性（rs=0.507，P＜0.001）；而57 例無(wú)椎前肌侵犯中僅3 例伴顱底枕骨侵犯。文獻(xiàn)［18］顯示椎前間隙受侵的鼻咽癌預(yù)后差，侵犯組與未侵犯組5 年總生存率分別為58.8%與77.5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，鼻咽癌椎前肌及顱底枕骨受侵對(duì)預(yù)后是否具有相似的臨床意義需進(jìn)一步研究。

綜上所述，鼻咽癌鼻咽周圍組織結(jié)構(gòu)侵犯以椎前肌、咽旁間隙及顱底枕骨最常見(jiàn)。鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與椎前肌侵犯無(wú)明顯相關(guān)性；椎前肌與顱底枕骨侵犯率均較高且存在相關(guān)性，兩者受侵對(duì)鼻咽癌患者預(yù)后是否具有相似的臨床意義有待進(jìn)一步研究。