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    神經(jīng)電生理監(jiān)測在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的應(yīng)用

    2021-01-30 06:04:02張柏林張震宇鄒敏剛曾海蘭黃錦慶周小平楊瑞金蔣秋華
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2020年36期
    關(guān)鍵詞:彈簧圈腦缺血功能障礙

    張柏林 張震宇 鄒敏剛 曾海蘭 黃錦慶 周小平 楊瑞金 蔣秋華

    南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院神經(jīng)外科,江西贛州 341000

    神經(jīng)電生理監(jiān)測(neuroelectrophysiological monitoring,NPM)可以間接測量局部腦血流并檢測有無局部缺血及感覺、運(yùn)動傳導(dǎo)通路受損,已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤、脊柱外科手術(shù)中[1-2]。顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療過程中可發(fā)生腦缺血、栓塞事件,嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙,甚至死亡。本研究在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中采用多模式NPM,評估NPM 在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的有效性、安全性,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年10月~2018年6月于南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院神經(jīng)外科行血管內(nèi)治療的112例顱內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象,依據(jù)術(shù)中是否采用NPM 將其分為監(jiān)測組(42例)與未監(jiān)測組(70例)。監(jiān)測組中,男18例,女24例;年齡41~70歲;Hunt-Hess分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級17例,Ⅲ級15例;單發(fā)動脈瘤40例(后交通動脈瘤14例,前交通動脈瘤7例,大腦前動脈瘤1例,大腦中動脈瘤3例,頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤7例,脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤1例,基底動脈動脈瘤3例,大腦后動脈瘤1例,小腦后下動脈動脈瘤3例),多發(fā)動脈瘤2例(1例雙側(cè)后交通動脈瘤,1例右側(cè)頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤、左側(cè)大腦中動脈瘤;只治療責(zé)任動脈瘤,非責(zé)任動脈瘤后期治療或保守觀察);動脈瘤直徑:<5 mm 8例,5~<15 mm 28例,15~<25 mm 6例。未監(jiān)測組中,男30例,女40例;年齡43~74歲;Hunt-Hess分級:Ⅰ級13例,Ⅱ級24例,Ⅲ級33例;單發(fā)動脈瘤67例(后交通動脈瘤23例,前交通動脈動脈瘤11例,大腦中動脈瘤6例,頸內(nèi)動脈床突旁瘤10例,大腦后動脈瘤4例,基底動脈動脈瘤4例,小腦后下動脈動脈瘤8例,小腦上動脈動脈瘤1例),多發(fā)動脈3例(1例右側(cè)后交通動脈瘤、左側(cè)小腦后下動脈動脈瘤,1例右側(cè)頸內(nèi)動脈床突旁瘤、左側(cè)后交通動脈瘤,1例基底動脈頂端動脈瘤、右側(cè)大腦中動脈瘤);動脈瘤直徑:<5 mm 13例,5~<15 mm 42例,15~<25 mm 15例。兩組患者的的性別、年齡、Hunt-Hess分級、脈瘤類型及動脈瘤直徑等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者;②Hunt-Hess分級Ⅰ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①資料不完整;②既往行腦動脈治療;③合并煙霧病、動靜脈畸形等其他需治療的血管性病變者;④一次手術(shù)處理多個腦動脈瘤;⑤夾層或梭形動脈瘤、血泡樣動脈瘤;⑥伴有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    1.2.1 麻醉及手術(shù)方法 監(jiān)測組患者麻醉方式采用全身麻醉,采用芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,產(chǎn)品批號:01E03023A3)、維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,產(chǎn)品批號:200801.2)、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,產(chǎn)品批號:5A200555)誘導(dǎo)麻醉,以丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,產(chǎn)品批號:00A05131)、芬太尼維持,依據(jù)監(jiān)測方式調(diào)整肌松劑劑量。由兩名術(shù)者實施腦動脈介入治療,以Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置動脈鞘,行全腦血管造影評估腦血管及動脈瘤特點。栓塞采取機(jī)械解脫性微彈簧圈(美國,EV3 公司,強(qiáng)生公司),寬頸動脈瘤患者應(yīng)用支架輔助栓塞技術(shù),采用Solitaire 支架(美國,EV3 公司)或Enterprice 支架(美國,強(qiáng)生公司)。監(jiān)測組24例采用支架輔助治療,未監(jiān)測組33例。操作結(jié)束后拔除管鞘并加壓包扎股動脈穿刺點,右側(cè)下肢制動24 h。術(shù)中電生理監(jiān)測師與手術(shù)醫(yī)生及時溝通,根據(jù)NPM變化結(jié)果迅速找出腦缺血原因,并采取干預(yù)措施。術(shù)后依據(jù)臨床指南進(jìn)行治療,依據(jù)顱內(nèi)出血量行腰椎穿刺術(shù),緩慢釋放血性腦脊液,使用顱內(nèi)支架置入者術(shù)后口服氯吡格雷(法國,賽諾菲制藥有限公司,產(chǎn)品批號:AA645)、阿司匹林腸溶片(德國,拜耳醫(yī)藥保健有限公司,產(chǎn)品批號:BJ52684)4~6 周,單一服用阿司匹林腸溶片至少1年。未監(jiān)測組采用麻醉方法同監(jiān)測組,術(shù)中不應(yīng)用NPM,手術(shù)操作方法、術(shù)中使用材料及術(shù)后治療等同監(jiān)測組。1.2.2 NPM 方法 采用NPM 系統(tǒng)(美國Noglet 公司),根據(jù)動脈瘤部位,進(jìn)行多模式電生理監(jiān)測。按國際腦電學(xué)會制定(10-20)記錄系統(tǒng)。①體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)監(jiān)測:電極置于上肢和下肢的體感代表區(qū)C3′/C4′、CZ 區(qū),參考電極置于前額FPz。以連續(xù)單個脈沖電刺激腕部正中神經(jīng)及踝部脛后神經(jīng),刺激頻率3 Hz,帶通30~500 Hz,平均疊加200次。②運(yùn)動誘發(fā)電位(motorevoked potential,MEP):根據(jù)腦電的10/20 系統(tǒng),采用C3、C4 前2 cm互為刺激點,或C1、C2 前2 cm 互為刺激點,于上肢拇短展肌和下肢收肌放置記錄電極,5~8個單刺激短串電刺激模式,刺激時程50 ms,間歇1~2 ms,帶通30~3000 Hz,分析時間100 ms。③頭皮腦電圖(elec troencephalography,EEG)監(jiān)測:記錄電極置于F3、F4、O3、O4、C3′、C4′,低切濾波為0.5 Hz,高切濾波為30~50 Hz,走紙速度30 mm/s。④腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential,BAEP):內(nèi)置式耳機(jī)短聲刺激,雙側(cè)乳突A1/A2 皮下針電極記錄,Cz 為作為參考電極;刺激強(qiáng)度90~100 dB,刺激頻率11.7 Hz,濾波150~1500 Hz,時限0.1 ms。

    1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

    比較兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙發(fā)生情況及術(shù)后6個月的預(yù)后情況,記錄監(jiān)測組的術(shù)中NPM 變化及術(shù)后情況。

    ①NPM 異常標(biāo)準(zhǔn)。SEP 預(yù)警標(biāo)準(zhǔn):以麻醉后40~50 min 上肢N20、P25 及下肢P37、N45 電位波幅及潛伏期為基線,波幅降低50%和(或)潛伏期延長10%以上[3];BAEP 預(yù)警標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ、V 波波幅下降50%或此二波中有一個消失[3];MEP 預(yù)警標(biāo)準(zhǔn):波幅降低大于基線的50%[3]。EEG 預(yù)警標(biāo)準(zhǔn):腦電總體波幅降低50%或慢波持續(xù)增多超過50%[4]。②新發(fā)神經(jīng)功能障礙。患者于術(shù)后24 h 內(nèi)只要出現(xiàn)肢體肌力下降、感覺障礙、意識水平下降、語言功能障礙及視力、視野改變等神經(jīng)功能障礙,即被認(rèn)定為新發(fā)神經(jīng)功能障礙。③預(yù)后。以改良Rankin 量表(mRS)[5]評價術(shù)后6個月預(yù)后,其中0~2分為恢復(fù)良好,3~5分為致殘,6分為死亡。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗;分類等級資料的比較采用秩和檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙及6個月預(yù)后的比較

    監(jiān)測組中2例術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙,均為肢體肌力下降;未監(jiān)測組15例術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙,其中意識水平下降6例,偏癱5例,肢體感覺障礙2例,失語1例,視野缺損1例。監(jiān)測組患者術(shù)后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙發(fā)生率低于未監(jiān)測組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后6個月的預(yù)后比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    表1 兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙及6個月預(yù)后的比較[n(%)]

    2.2 監(jiān)測組患者的NPM 變化及術(shù)后情況

    監(jiān)測組中采用SEP、MEP、頭皮EEG 監(jiān)測35例,7例后循環(huán)動脈瘤采用SEP、MEP、BAEP 監(jiān)測。術(shù)中單純SEP 改變8例,明確存在載瘤血管痙攣,經(jīng)干預(yù)后SEP 恢復(fù)正常,術(shù)后未見神經(jīng)功能障礙。2例出現(xiàn)SEP、EEG 報警,其中1例以支架輔助彈簧圈栓塞治療動脈瘤,載瘤血管血流明顯緩慢,予以替羅非班治療后并無改善,SEP、EEG 未恢復(fù),術(shù)后出現(xiàn)肢體肌力下降為1級;1例伴載瘤血管狹窄患者,支架輔助彈簧圈栓塞中載瘤血管血流明顯滯留,出現(xiàn)SEP、EEG 報警,栓塞結(jié)束撤離支架導(dǎo)管后SEP、EEG 恢復(fù),術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。SEP、EEG、MEP 同時報警1例,術(shù)中證實動脈瘤破裂,經(jīng)干預(yù)治療后SEP、EEG、MEP部分恢復(fù),術(shù)后未見明顯神經(jīng)功能障礙。1例右側(cè)大腦中動脈動脈患者術(shù)中彈簧圈部分栓塞載瘤動脈,術(shù)中NPM 未見異常變化,術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體肌力下降為3級。

    3 討論

    NPM 已逐漸被應(yīng)用于神經(jīng)介入治療中,特別是在動靜脈畸形栓塞、腫瘤供血動脈栓塞、動脈瘤栓塞等治療中[6-9],但在顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療中使用NPM的報道不多。本研究在顱內(nèi)動脈瘤介入治療中采取SEP、EEG、BAEP或MEP 多種監(jiān)測方式指導(dǎo)術(shù)者及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中缺血事件的發(fā)生,并減少了術(shù)后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。

    3.1 顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中應(yīng)用多模式NPM

    SEP 反映了體感通路上神經(jīng)結(jié)構(gòu)激活所產(chǎn)生的突觸后電位總和的電活動[10],以往常在術(shù)中采用SEP監(jiān)測來降低運(yùn)動系統(tǒng)損傷的風(fēng)險,這是基于感覺通路和運(yùn)動通路的接近性,但會出現(xiàn)沒有SEP 警告的運(yùn)動損傷和沒有運(yùn)動損傷的SEP 惡化病例,因SEP 對感覺皮質(zhì)和感覺傳導(dǎo)通路以外神經(jīng)區(qū)域的缺血不足以進(jìn)行有效監(jiān)測[11]。EEG 與腦血流的關(guān)系較為明確,主要對皮層缺血較敏感,可提供對腦缺血的全面評估,已廣泛應(yīng)用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中[12]。BAEP 監(jiān)測檢測沿聽覺腦干通路的功能變化,腦干損傷通常引起B(yǎng)AEP 的改變,應(yīng)用于后顱窩病變手術(shù)中[3]。MEP 常被應(yīng)用于監(jiān)測皮質(zhì)及皮質(zhì)下運(yùn)動傳導(dǎo)通路的完整性,在脊柱手術(shù)和開放性動脈瘤手術(shù)中被證明是安全可靠的[13-14]。由于需要使用經(jīng)皮刺激,可發(fā)生過度運(yùn)動、癲癇發(fā)作,MEP 在神經(jīng)介入手術(shù)中的應(yīng)用受到限制?;谝陨喜煌O(jiān)測方式的特點,采用多種監(jiān)測模式組合應(yīng)用有助于及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦缺血事件。顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)不同于開放顱腦、脊柱手術(shù),術(shù)中極少對功能區(qū)、功能傳導(dǎo)通路組織直接造成損傷,術(shù)中主要有動脈瘤破裂、腦缺血、血管栓塞并發(fā)癥。最近一項報道,未破裂動脈瘤介入治療使用支架患者缺血事件發(fā)生率為8.9%,單純彈簧圈栓塞者為4.8%[15]。為更精確、及時地發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦缺血事件,本研究監(jiān)測組中均采用多模式監(jiān)測形式,前循環(huán)動脈瘤采用SEP、MEP、頭皮EEG 監(jiān)測,后循環(huán)動脈瘤采用SEP、MEP、BAEP,42例NPM 患者中全部順利完成監(jiān)測操作,盡管MEP監(jiān)測中電極刺激時出現(xiàn)不同程度肢體運(yùn)動,但未出現(xiàn)因NPM 導(dǎo)致的不良后果,提示顱內(nèi)動脈瘤介入治療中采用多模態(tài)NPM是安全的,并具有可行性。本研究中只有1例患者術(shù)中MEP 報警,并伴隨SEP、EEG 變化,經(jīng)造影證實動脈瘤破裂,Horton 等[16]在對140例患者監(jiān)測中,只觀察到1例術(shù)中動脈瘤破裂患者的經(jīng)顱刺激MEP 信號有顯著變化,并伴隨SEP、EEG 發(fā)生信號顯著變化,主要原因可能是MEP 對于腦皮質(zhì)缺血不敏感,其電生理機(jī)制可能為不同刺激量可產(chǎn)生腦組織的興奮部位不同。但在手術(shù)操作中SEP 可能沒有變化而MEP 的變化被檢測到,并出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙[17-18],表明顱內(nèi)動脈瘤介入治療中使用MEP 有其必要性。本研究未對不同監(jiān)測方法的敏感性、準(zhǔn)確性進(jìn)行分析,評估MEP 有效性有待于進(jìn)一步大量病例臨床試驗驗證。

    3.2 NPM 在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的價值

    NPM 在血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤中最有價值的方面是檢測腦缺血的發(fā)生,并采取干預(yù)性措施以防止永久性神經(jīng)功能缺失[9,18]。本研究監(jiān)測組中8例出現(xiàn)SEP 改變,2例SEP、EEG 改變,經(jīng)造影證實發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥(血管痙攣、彈簧圈栓塞、血栓栓塞),經(jīng)升高血壓,調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)管、動脈注射鈣離子拮抗劑、靜脈注射抗血小板藥物等干預(yù)后只有1例因載瘤血管遠(yuǎn)端栓塞導(dǎo)致SEP、EEG 的變化未恢復(fù),術(shù)后出現(xiàn)肢體偏癱;1例SEP、EEG、MEP 同時改變,為動脈瘤術(shù)中破裂者,影像學(xué)證實動脈瘤破裂,立即栓塞動脈瘤,降顱壓治療,釋放血性腦脊液,術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。監(jiān)測組中11例NPM 的變化提醒了操作醫(yī)師并發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥,并采取措施預(yù)防術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生。監(jiān)測組中2例(4.8%)術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障,與Ares 等[9](3.1%)、Phillips 等[19](6%)研究結(jié)果相似,與未監(jiān)測組的15例(21.4%)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究[8]報道術(shù)中SEP 改變和術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)使術(shù)后神經(jīng)功能障礙的可能性增加到近60%。有學(xué)者[20]研究證實,電生理監(jiān)測在神經(jīng)介入手術(shù)中有助于避免可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙,SEP 監(jiān)測的敏感性和特異性均為100%,MEP 監(jiān)測的敏感性和特異性分別為50%和99.5%。本研究監(jiān)測組術(shù)中并發(fā)癥均有NPM 發(fā)生變化而被手術(shù)醫(yī)生進(jìn)一步證實,并進(jìn)行干預(yù)治療,有效減少了術(shù)后神經(jīng)功能障礙等發(fā)生。但本研究中,監(jiān)測組術(shù)后6個月的預(yù)后(恢復(fù)良好、致殘、死亡)與未行NPM 患者進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),原因是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后與多種因素相關(guān),血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血、分流依賴性腦積水等影響患者預(yù)后,而本研究未對術(shù)后遲發(fā)性腦缺血、分流依賴性腦積水的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計分析。

    據(jù)報道,手術(shù)操作中NPM 中會發(fā)生假陰性結(jié)果[17]。本研究中有1例大腦中動脈瘤患者,在監(jiān)測中SEP、MEP、EEG 未見改變,血管造影發(fā)現(xiàn)彈簧圈脫出導(dǎo)致載瘤動脈血流遲緩,術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體肌力下降,可見術(shù)中不能完全依賴于NPM 的變化,需嚴(yán)密觀察有無血管影像學(xué)改變,綜合分析NPM、血管造影結(jié)果后采取治療決策,以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

    綜上所述,NPM是腦動脈瘤血管內(nèi)治療的有效監(jiān)測工具,SEP、EEG、BAEP或MEP 的組合監(jiān)測有助于在全麻手術(shù)中指導(dǎo)操作者及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥,但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是,血管內(nèi)治療中的治療決策改變不僅依賴NPM 的改變,而且也需根據(jù)實時異常的血管造影表現(xiàn)。但本研究納入NPM 的患者數(shù)量偏少,有待于多中心大量樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。

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