腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效評價(jià)

侯巳俊

（河南省上蔡縣臥龍街道衛(wèi)生院外科 上蔡463800）

隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，目前無腹壁切口的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)和經(jīng)臍單孔腔鏡手術(shù)是目前臨床研究熱點(diǎn)。有研究指出，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎創(chuàng)傷較小，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)較快，并發(fā)癥少[1]。但也有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作難度較高，對術(shù)者掌握度有一定要求，但其技術(shù)難點(diǎn)易于突破[2]。一般情況下單獨(dú)腹腔鏡切口僅允許1個(gè)手術(shù)器械存在，隨著多通道穿刺套管、軟性套管及其他手術(shù)器械的改良，單通道手術(shù)成為可能。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)局限性在于器械活動度受限、手術(shù)視野干擾，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為進(jìn)一步改良單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，本研究采用腹壁懸吊系統(tǒng)輔助手術(shù)，通過分析腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)與四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的結(jié)果，探究腹壁懸吊系統(tǒng)在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年12月～2020年3月收治的膽囊結(jié)石患者75例，其中37例行四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)為對照組，另38例行腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)為試驗(yàn)組。對照組男25例，女12例；年齡30～55歲，平均（42.63±6.07）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.8～26.3 kg/m2，平均（22.97±1.28）kg/m2。試驗(yàn)組男24例，女14例；年齡29～57歲，平均（43.02±6.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～26.8 kg/m2，平均（23.11±1.36）kg/m2。兩組基線資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、B超檢查確診為膽囊結(jié)石；無腹部手術(shù)史；體質(zhì)量指數(shù)＜28 kg/m2；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；合并膽絞痛或右上腹隱痛、膽囊積液癥狀；結(jié)石直徑＞3 cm或膽囊息肉＞1 cm；患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎或急性膽囊炎史；麻醉或手術(shù)禁忌證；惡性膽囊病變；凝血功能異常。

1.3 手術(shù)方法 對照組行四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，穿刺臍緣置入10 mm套管，右腋前線肋緣下2 cm及右鎖骨中線肋緣下2 cm、劍突下右方穿刺置入5 mm套管，置入腹腔鏡，常規(guī)切除膽囊，標(biāo)本由劍突切口取出。試驗(yàn)組行腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)。氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，于臍下緣做弧形切口1.5～2 cm，依次切開腹壁各層組織，以卵圓鉗夾保護(hù)器內(nèi)環(huán)置入腹腔，外環(huán)留在腹壁外，展開切口保護(hù)器貼近切口，手術(shù)臺右側(cè)固定懸吊支架，于右肋緣下約3 cm、臍上緣約3 cm置入1.2 mm直徑鋼針2根對穿皮膚，安裝懸吊器、在懸吊支架固定，懸吊腹壁；置入腹腔鏡，調(diào)整顯露視角，切除膽囊，標(biāo)本于臍部切口取出。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h疼痛程度。以疼痛數(shù)字評分法（NRS）進(jìn)行評估，分值0～10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。（3）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肩背部疼痛、感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、NRS評分等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較無明顯差異（P＞0.05），試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對照組長（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組對照組38 37 tP 10.27±3.44 9.35±3.31 1.180 0.242 72.16±10.27 47.83±7.25 11.824＜0.001 1.21±0.35 1.31±0.41 1.137 0.259

2.2 兩組疼痛程度NRS評分對比 術(shù)后6 h，兩組NRS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后24 h，試驗(yàn)組NRS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度NRS評分對比（分，±s）

表2 兩組疼痛程度NRS評分對比（分，±s）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組對照組38 37 tP 5.12±0.86 5.29±0.92 0.827 0.411 3.28±0.75 4.14±0.84 4.680＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)肩背部疼痛1例，對照組術(shù)后出現(xiàn)肩背部疼痛7例、切口感染1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，試驗(yàn)組2.63%（1/38）低于對照組21.62%（8/37）（χ2＝4.730，P＝0.030）。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用是普外科手術(shù)的重大改革，促使普外科手術(shù)微創(chuàng)化進(jìn)程加快，對降低手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)有重要作用。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)多采用四孔法進(jìn)行手術(shù)，由于手術(shù)切口較多，導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯，其技術(shù)發(fā)展趨勢為減少手術(shù)切口，并逐步向單孔手術(shù)轉(zhuǎn)變。單孔腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯，但由于腹腔鏡手術(shù)器械較多，單孔操作難度較大，手術(shù)視野遮擋，器械擁擠碰撞等問題限制了其應(yīng)用。因此，有研究提出通過腹壁懸吊系統(tǒng)代替人工氣腹顯露術(shù)野，避免氣腹管造成的干擾碰撞，有助于降低手術(shù)難度[3]。

CO2人工氣腹是常規(guī)腹腔鏡手術(shù)暴露手術(shù)空間的重要手段，但CO2人工氣腹會誘發(fā)皮下血腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥，且對心肺功能有一定影響，尤其對合并動脈粥樣硬化患者心功能損害明顯[4]。CO2人工氣腹存在安全隱患，本研究選擇腹壁懸吊輔助腹腔鏡膽囊切除術(shù)，通過腹壁懸吊系統(tǒng)懸吊、提拉前腹壁，促使腹腔臟器與腹壁分離，在避免人工氣腹并發(fā)癥的同時(shí)不影響手術(shù)操作空間，有助于提高手術(shù)安全性。腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要優(yōu)勢在于可避免由于腹腔壓力干擾膈肌運(yùn)動，對心肺功能不全患者影響較小，有助于擴(kuò)大腹腔鏡手術(shù)指征；同時(shí)提拉前腹壁后可使腹腔連通外界，腹腔內(nèi)外壓力一致，無須預(yù)防漏氣影響手術(shù)效果，且可避免氣腹干擾手術(shù)器械更換，降低對術(shù)野的影響[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較無明顯差異（P＞0.05），試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對照組長，術(shù)后24 h試驗(yàn)組NRS評分低于對照組（P＜0.05），說明腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面不具有優(yōu)勢，但可減輕術(shù)后疼痛程度。腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)僅需1個(gè)切口，而四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)需4個(gè)切口，切口數(shù)量對術(shù)后疼痛程度有直接影響。同時(shí)支配壁腹膜的軀體神經(jīng)對機(jī)械損傷敏感性較高，而腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用穿刺針輔助手術(shù)可避免破壞壁腹膜，有助于降低手術(shù)疼痛程度[6]。四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)需建立CO2人工氣腹，會產(chǎn)生酸性環(huán)境刺激內(nèi)臟神經(jīng)，加劇術(shù)后疼痛。因此腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)相較于四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)可明顯降低術(shù)后疼痛程度。本研究中試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)可提高手術(shù)安全性。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)后肩背部疼痛發(fā)生率較高，可達(dá)50%[7]。其原因在于腹腔鏡手術(shù)多采用頭高腳低位，膈下聚集的CO2通過水分子作用反應(yīng)為碳酸，刺激肩背部產(chǎn)生疼痛；同時(shí)人工氣腹建立時(shí)過度牽拉膈肌纖維、腹膜會提高術(shù)后肩背部疼痛程度。而腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)無須建立CO2人工氣腹，術(shù)后肩背部疼痛發(fā)生率明顯較低。

綜上所述，腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷較小，治療膽囊切除患者可降低術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但同時(shí)需注意，腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍具有單孔腹腔鏡常見局限性，即器械擁擠、干擾術(shù)野導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加，提示該術(shù)式仍有改進(jìn)空間。