微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)對老年退行性腰椎滑脫癥患者術(shù)后康復(fù)的影響

馮艷榮 閆亮

退行性腰椎滑脫癥是老年腰椎退行性疾病的其中一種，手術(shù)、保守治療均為退行性腰椎滑脫癥的治療手段，但保守治療的療效不理想，對腰背疼痛的改善不明顯，嚴(yán)重影響日常生活[1-2]。開放經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)是治療該疾病的常規(guī)手術(shù)方式，術(shù)后雖可通過減壓、植骨取得良好療效，但需剝離椎旁肌肉，不利于術(shù)后康復(fù)。目前，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)已廣泛應(yīng)用于臨床，療效顯著且對患者的損傷小[3-4]。鑒于此，本研究將以TLIF治療作為對照，針對41患者實(shí)施MIS-TLIF治療，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月在我院就診的82例老年退行性腰椎滑脫癥患者，按照年齡、性別組間具有可比性的原則，選擇觀察組與對照組各41例。其中對照組男28例，女13例；年齡63～79歲，平均年齡(70.28±3.41)歲；觀察組男30例，女11例；年齡60～78歲，平均年齡(69.87±3.59)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可對比。本院研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在不同程度的腰背活動障礙及疼痛；均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為退行性腰椎滑脫癥，且保守治療6個月無效；均對本研究知情且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體殘疾者；骨質(zhì)疏松者；存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組接受TLIF，側(cè)臥床進(jìn)行硬膜外麻醉。確認(rèn)病變位置后，作縱切口于病變后正中位置，關(guān)節(jié)突暴露出，將部分上部及側(cè)下關(guān)節(jié)突咬除并清理黃韌帶。暴露并牽開神經(jīng)根、硬膜囊，將致壓的增生骨贅與椎間盤切除，置入椎體間撐開器將間隙撐開，刮除上下終板，植骨，測量間隙寬度，選取大小合適腰椎椎體間融合器將自體松質(zhì)骨置入，透視下融合器位置滿意后，將雙側(cè)椎旁肌剝離，置入椎弓根螺釘及連接鈦棒，位置均滿意后將釘尾螺帽鎖緊，縫合，手術(shù)完成。

1.3.2 觀察組 觀察組接受MIS-TLIF，俯臥位懸空腹部，墊高雙側(cè)髂前上棘與胸部，進(jìn)行硬膜外麻醉，確認(rèn)病變位置后將筋膜切開，確認(rèn)目標(biāo)節(jié)段的關(guān)節(jié)突，鈍器分離其與周圍組織，關(guān)節(jié)突顯露后將軟組織擴(kuò)張器置入，打開光源置入Pipeline撐開器于目標(biāo)節(jié)段，而后步驟同對照組至融合器位置滿意。將椎弓根穿刺針置入上下椎弓根外，并將穿刺針擰至椎體，內(nèi)芯退出后，在不穿破椎弓根的情況下將導(dǎo)針置入向前推進(jìn)椎體前緣。穿刺針退出，采用擴(kuò)張器保護(hù)并擴(kuò)張軟組織，置入長度與攻絲符合的空心椎弓根螺釘，再將長度合適的固定棒置入。透視見釘棒位置良好，進(jìn)行加壓鎖緊固定螺帽，對側(cè)處理步驟相同。透視下釘棒與椎間融合器位置滿意，縫合，手術(shù)完成。

1.4 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法(VAS)[5]及Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI)[6]分別評估兩組術(shù)前、術(shù)后3個月的疼痛程度及腰椎功能，VAS總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛；ODI量表包含10個項(xiàng)目，采用0～5分計(jì)分制，ODI指數(shù)越低則反饋腰椎功能越好。影像學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)后3個月通過X線與CT掃描檢查測定兩組患者的椎間隙高度、手術(shù)節(jié)段矢狀面Cobb角、椎體滑移度、滑脫角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分與ODI比較 術(shù)前，兩組VAS評分與ODI對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組VAS評分與ODI均下降，但觀察組低于對照組(P＜0.001)。見表1。

2.2 兩組患者影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)后，兩組椎間隙高度、Cobb角均提高，椎體滑移度、滑脫角均下降，但觀察組改善優(yōu)于對照組(P＜0.001)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分與ODI比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分與ODI比較(±s)

注：相比本組手術(shù)前，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 VAS/分 ODI/%對照組 41 術(shù)前 7.17±1.21 62.47±8.25觀察組 41 7.23±1.09 61.97±7.69 t 0.236 0.284 P 0.814 0.777對照組 41 術(shù)后 3.63±1.58a 31.12±5.33a觀察組 41 1.96±1.13a 26.85±5.05a t 5.505 3.724 P＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：相比本組手術(shù)前，aP＜0.05。

組別 例數(shù)對照組 41觀察組 41 t P對照組 41觀察組 41 t P時間 椎間隙高度/mm Cobb角/(°) 椎體滑移度/(°) 滑脫角/(°)術(shù)前 8.95±1.10 10.24±1.62 15.87±4.81 24.39±5.17 8.90±1.16 10.08±1.70 16.04±4.80 24.72±5.04 0.200 0.436 0.160 2.953 0.842 0.664 0.874 0.004術(shù)后 10.15±1.83a 12.17±2.23a 11.52±4.17a 20.38±5.27a 12.52±1.79a 15.09±2.18a 6.95±4.33a 14.95±5.64a 5.928 5.996 4.868 4.504＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

腰椎滑脫癥是老年患者長期腰痛的主要因素。目前，TLIF手術(shù)已廣泛用于腰椎滑脫癥的治療中，該術(shù)式手術(shù)過程中只對單側(cè)關(guān)節(jié)突進(jìn)行切除，隨后以椎間孔為操作途徑，可避免神經(jīng)根與硬膜囊被大力牽拉，可明顯避免經(jīng)后路椎體間融合術(shù)易發(fā)生的神經(jīng)根損傷及硬膜囊破裂[7]。但開放TLIF術(shù)仍需剝離棘突直至小關(guān)節(jié)突外側(cè)的椎旁肌，手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復(fù)[8]。

為減輕手術(shù)損傷椎旁肌，臨床近年來多采取MIS-TLIF，該術(shù)式入路為多裂肌與豎脊肌的天然間隙。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，術(shù)后VAS與ODI均低于對照組；兩組椎間隙高度、Cobb角均提高，椎體滑移度、滑脫角均下降，但觀察組改善優(yōu)于對照組。由此可見，MIS-TLIF創(chuàng)傷較小，可有效改善患者疼痛，促進(jìn)腰椎功能快速康復(fù)。分析其原因，主要因MIS-TLIF手術(shù)不需要剝離棘突上的椎旁肌，而采用Pipeline撐開器將肌間隙作為入路，不會對椎旁肌造成較大損傷；因操作通道為多裂肌間隙，小關(guān)節(jié)突與橫突被直接暴露，剝離多裂肌的范圍較小，避免大切口入路中額外損傷腰肌軟組織，對血運(yùn)的保護(hù)更好，降低出血量；同時手術(shù)疼痛較小，利于恢復(fù)[9-10]。MIS-TLIF屬于微創(chuàng)手術(shù)，但器械具有局限性，且操作空間與術(shù)野均有限，因此，實(shí)施該手術(shù)均嚴(yán)格把控適應(yīng)證。同時，因手術(shù)在狹窄通道內(nèi)進(jìn)行，要求醫(yī)師熟悉解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中可準(zhǔn)確定位病變位置，通道透視下檢查，以確保通道位于責(zé)任椎間隙中。手術(shù)經(jīng)椎間孔向椎體后方減壓，若靜脈叢發(fā)生出血，可進(jìn)行電凝止血，避免鉗夾對神經(jīng)造成損傷；置入椎弓根釘擰釘時，需采用血管鉗將導(dǎo)針夾緊，避免帶入導(dǎo)針。MIS-TLIF同時也存在缺點(diǎn)，因手術(shù)時間較長，故術(shù)中X射線照射時間久，需對患者和醫(yī)師采取嚴(yán)密防護(hù)，以降低輻射傷害。

綜上所述，針對老年退行性腰椎滑脫癥患者采用MIS-TLIF手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者疼痛程度，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。